經臍單部位法與傳統四孔法腹腔鏡手術治療小兒膽總管囊腫的對比研究

王 博 席紅衛 趙 正 崔強強 張 鵬 段文強

腹腔鏡下膽總管囊腫根治術較傳統開腹膽總管囊腫根治術具有創傷小、恢復快、傷口瘢痕小，外形美觀等優點,得到了越來越多小兒外科醫生的認可[1]。隨著微創技術的進步和患者家長對傷口美觀要求的提高，經典多孔腹腔鏡手術方式逐漸向單部位腹腔鏡手術方式轉變[2]。目前，單部位腹腔鏡手術主要應用于闌尾切除、膽囊切除以及小兒腹股溝斜疝內縫扎等手術[3,4]。由于操作難度高，單部位腹腔鏡技術應用于膽總管囊腫的報道較少。Diao等[5]在2012年報道了首例經臍部單一切口膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-Y吻合手術，腹腔鏡下膽總管囊腫根治術也因此而衍生出了一種新的手術方式。山西省兒童醫院自2016年開始應用經臍單部位腹腔鏡膽總管囊腫根治手術，截至2019年6月已完成經臍單部位腹腔鏡膽總管囊腫根治手術30例，取得了比較滿意的臨床效果，現報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

收集2016年1月至2019年6月山西省兒童醫院普外科收治的30例采用經臍單部位法腹腔鏡手術治療的膽總管囊腫患者作為經臍單部位手術組；選擇同期30例采用傳統四孔法腹腔鏡手術治療的膽總管囊腫患者作為傳統四孔法手術組。病例選擇標準：經病史、腹部彩超以及胰膽管水成像確診的膽總管囊腫患者。排除合并其他先天畸形、膽道或囊腫穿孔合并膽汁性腹膜炎需急診手術病例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general profiles between two groups組別性別(例)男女年齡(歲,x±s)囊腫直徑(cm,x±s)囊腫長度(cm,x±s)囊腫類型(例)1型4型傳統四孔法手術組9213.17±2.182.77±1.105.24±1.141812經臍單部位手術組12184.10±3.542.92±1.22 5.94±2.051911t/χ2值0.659-1.223-0.510-1.6320.071P值0.417 0.226 0.612 0.1080.791

二、研究方法

1. 經臍單部位手術組：全身麻醉，氣管插管，取平臥位。術者站于患者正下方，助手站于患者左側，顯示器放置于患者左側前上方。分別于臍窩邊緣12點處、4～5點處及7～8點處做5 mm切口，于12點處切口插入氣腹針，充入CO2氣體，建立氣腹，氣腹壓力為8～10 mmHg。分別于3個切口置入5 mm戳卡(4～5點處和7～8點處切口可置3 mm戳卡)，12點處切口置入腹腔鏡光源，4～5點處切口和7～8點處切口分別置入操作鉗(圖1、圖2)。先用2-0帶針線懸吊膽囊頸部，同時使肝緣抬起，顯露肝門部(圖3)。游離膽囊，從膽囊底部開始向膽囊頸部沿膽囊兩側緣用電凝鉤切開漿膜，超聲刀切斷膽囊動脈，使膽囊完全游離。再用2-0帶針線懸吊肝總管前壁，使囊腫向上提起，電凝鉤切開囊腫前壁及側壁漿膜，使前壁游離，于囊腫和肝總管交界處切開囊腫前壁(圖4)，吸凈膽汁，游離囊腫后壁并切斷(圖5)。用2-0帶針線懸吊囊腫切緣遠端，逐步游離囊腫并切除，結扎囊腫遠端。囊腫較大時，需在囊腫遠側再次懸吊。將切除的膽囊及囊腫放置肝臟外側待取出。探查空腸，抓鉗抓起距Treitz韌帶20 cm處空腸，另一抓鉗自肝臟外側抓起切除的膽囊及囊腫。將臍部12點處切口與7～8點處切口之間腹壁切開，使兩個切口連為一個擴大的切口，將膽囊及囊腫取出，鉗抓空腸處提出腹腔，切斷，封閉遠端，近端于保留肝支腸袢20～25 cm處行端側吻合。重建氣腹，結腸系膜戳孔，將肝支腸袢經結腸后送至肝下，于距盲端1～2 cm處做切口，與肝總管吻合，5-0薇喬線分別連續縫合后壁及前壁(圖6、圖7)。拆除懸吊線，吸凈腹腔內液體，肝臟外側放置引流管從臍部切口引出(圖8)。

圖1 放置戳卡(3 mm) 圖2 放置戳卡(5 mm) 圖3 懸吊膽囊頸部 圖4 切開囊腫前壁 圖5 切斷囊腫后壁 圖6 縫合囊腫后壁 圖7 縫合囊腫前壁 圖8 放置引流管 圖9 經臍單部位手術后3個月腹部外觀 圖10 傳統四孔法手術后3個月腹部外觀

2. 傳統四孔法手術組：全身麻醉，氣管插管，取平臥位。術者站于患者右側，助手站于患者左側，顯示器放置于患者左側前上方。于臍窩邊緣插入氣腹針，閉合法建立氣腹，氣腹壓力為8～10 mmHg。分別于由右上腹、臍旁右側腹直肌外緣、左上腹做3個切口置入5 mm戳卡進行手術操作。游離切除囊腫以及重建肝腸吻合方法與單部位手術組相同。

3. 觀察指標：記錄兩組手術時間、出血量、手術方式更改率(單部位手術組增加輔助操作孔或轉為經典四孔或中轉開腹手術，傳統四孔法手術組中轉開腹均視為手術方式有所更改)、術中輸血率、術后進水時間、術后拔出腹腔引流管時間、術后住院時間、住院費用以及術后并發癥發生率。

三、統計學處理

結 果

一、整體結果

經臍單部位手術組28例均順利完成手術，2例因術中滲血較多且考慮早期單部位操作不熟練，于左上腹增加一輔助孔進行操作。傳統手術組無一例中轉開腹手術。經臍單部位手術組2例及傳統四孔法手術組1例因囊腫炎癥較重，致術中創面滲血較多(約50 mL)。余57例術中出血量均<20 mL。所有患者術中及術后未輸血，病理診斷與術前診斷一致。

二、手術情況

手術時間：經臍單部位手術組(238.00±50.00)min，傳統四孔法手術組(201.63±65.48)min，差異有統計學意義(t=-2.418，P<0.05);術中出血量：經臍單部位手術組(11.20±10.60)mL，傳統四孔法手術組(14.80±16.30)mL，差異無統計學意義(t=-1.022，P>0.05)；術后進水時間：經臍單部位手術組(4.43±3.33)d，傳統四孔法手術組(4.20±0.67)d，差異無統計學意義(t=-0.528，P>0.05);術后拔管時間:經臍單部位手術組(4.97±1.19)d，傳統四孔法手術組(5.37±1.75)d，差異無統計學意義(t=1.035，P>0.05);術后住院天數:經臍單部位手術組(8.40±2.81)d，傳統四孔法手術組(8.20±1.97)d，差異無統計學意義(t=-0.319,P>0.05);手術費用:經臍單部位手術組(2.70±0.70)萬元，傳統四孔法手術組(2.70±0.80)萬元，差異無統計學意義(t=-0.016，P>0.05);術后并發癥發生率:經臍單部位手術組6.7%，傳統四孔法手術組3.3%，差異無統計學意義(χ2=0.351，P>0.05)。見表2。

表2 兩種腹腔鏡手術方式治療小兒膽總管囊腫的比較Table 2 Comparing the efficacies of different operative approaches組別手術時間(min,x±s)出血量(mL,x±s)術后進水時間(d,x±s)拔管時間(d,x±s)術后住院時間(d,x±s)住院費用(萬元,x±s)并發癥發生率(%)手術方式更改率(%)傳統四孔法手術組201.63±65.4811.20±10.604.20±0.675.37±1.758.20±1.972.70±0.803.30.0經臍單部位手術組238.00±50.0014.80±16.304.43±3.334.97±1.198.40±2.812.70±0.706.76.7t/χ2值-2.418-1.022-0.5281.035-0.319-0.0160.351-P值 0.019 0.311 0.6000.305 0.751 0.9870.5540.492a 注 a表示采用Fisher確切概率法

三、隨訪結果

所有患者術后按隨訪要求進行復查(術后1個月、3個月、6個月、12個月各1次，1年后每年1次)，復查內容包括腹部查體、腹部超聲、肝功能檢查。記錄患者術后一般情況，并發癥以及并發癥發生類型，包括膽汁或胰液外漏、吻合口狹窄、膽管結石、膽管炎、胰腺炎、肝支空腸反流、腸梗阻、切口出血、切口感染、切口疝。經臍單部位手術組術后2例出現間斷性腹痛，彩超提示肝門部包裹性積液，予保守治療半個月后癥狀好轉出院；傳統四孔法手術組1例出現膽漏，予禁飲食、腹腔引流等保守治療半個月后好轉出院。其余57例術后隨訪2個月至2年，恢復良好，無一例出現并發癥。

討 論

腹腔鏡下膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術由Farello等[6]于1995年首次報告，李龍等[7]于2002年報道我國首例腹腔鏡下膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-Y吻合術治療先天性膽總管囊腫，隨后國內出現了更多相關報道[8,9]。早期手術往往采用四孔法(或多于四孔)手術方式，隨著小兒腹腔鏡外科的發展和對更小創傷理念的追求，小兒單部位腹腔鏡技術逐漸應用到膽總管囊腫根治手術中。Diao等[10]于2013年報道經臍單切口腹腔鏡膽總管囊腫根治術與傳統腹腔鏡手術相比，兩者在手術效果上無明顯差別，但經臍單切口腹腔鏡手術的切口外觀明顯優于傳統腹腔鏡手術，具有視覺無瘢痕的優勢。隨后多位國內學者報道，在保證安全可行的前提下，經臍單部位腹腔鏡手術與傳統腹腔鏡手術療效相當，同時可獲得更佳的術后外觀[11,12]。

一、單部位膽總管囊腫根治手術切口的設計與手術時間

我們在手術切口的設計上與相關報道有少許差別[10-12]。Diao等[5]報道手術方式是在臍部做一切口，游離皮下組織，分別置入3個套管，由于沒有經過皮膚，套管需要進行固定，否則會松動和滑脫。本研究中單部位手術分別在臍窩邊緣12點處、4～5點處和7～8點處做3個5 mm(或3 mm)切口，切口細小，因為皮膚的韌性非常強，可對套管起固定作用，也不會出現漏氣現象。由于小兒腹壁彈性好，左右兩側切口分別位于臍部的兩側邊緣，距離相對較遠，這樣使每個套管內器械操作時相互干擾較少。實踐中我們發現3 mm的器械相對較軟，操作不方便，故建議使用5 mm的器械。這樣的切口設計也可以減少對臍下血管的傷害，有利于減少術后切口疝和傷口感染問題，同時確保術后臍部傷口外觀的自我修復。

本研究結果顯示經臍單部位組手術時間長于四孔法手術組，與之前學者報道有所不同。Diao等[5,10]報道單切口腹腔鏡手術與傳統腹腔鏡手術組手術時間相當。唐應明等[11]報道單切口腹腔鏡手術時間短于最初實行傳統腹腔鏡手術的時間。我們認為可能與以下原因有關： ①單部位腹腔鏡手術難度大，對于手術者及助手要求高，需要有嫻熟的腹腔鏡技術，尤其必須具有熟練的單部位腹腔鏡手術基礎； ②我院已經熟練應用傳統四孔法腹腔鏡手術，相比新開展的單部位腹腔鏡手術，由于缺乏經驗，手術時間方面肯定會有差距； ③在操作過程中，由于操作鉗與鏡頭之間的距離近，手術器械之間互相干擾，影響操作，增加了手術時間。但隨著手術例數的增加和手術經驗的積累，手術難度及手術時間的差異會逐漸減小[13]。

二、單部位腹腔鏡膽總管囊腫根治術的操作體會

在各位學者經驗的基礎上[5,11,12]，我們對單部位腹腔鏡膽總管囊腫根治術有以下體會： ①初步開展該手術時，可選擇梭型病例來完成此類手術，積累一定經驗后再完成其他類型病例的手術。②對于炎癥較重患者，由于術中出血較多，手術操作費時費力，建議先控制感染，癥狀減輕后再行手術治療。③對于囊腫相對較大的患者，由于出現癥狀早，炎癥反而相對不重，手術中游離相對容易，有利于提高術者信心。④該手術順利完成的關鍵操作是膽囊及囊腫的懸吊技術，手術操作過程中由于沒有助手的幫助，需要采用經腹壁的懸吊技術，術中至少需要3根2-0絲線經腹壁懸吊才能完成膽囊和囊腫的切除。第一根懸吊膽囊頸部，以保證手術中膽囊順利切除；第二根懸吊肝總管的前壁，使囊腫上提，完成囊腫前壁和側壁的游離，以及囊腫的切開、囊內膽汁的吸出和囊腫后壁的切斷；第三根懸吊于囊腫切除的遠端，使囊腫有張力上提，完成囊腫的游離和切除，囊腫較大時，需要在囊腫遠側再次懸吊，使囊腫完整暴露，完成切除，避免誤傷。⑤與初次開展傳統腹腔鏡膽總管囊腫根治術相同，我們需要經歷一個由簡及難的學習過程(即首先游離膽囊，然后游離囊腫，最后完成肝腸吻合口的縫合)，順利完成單部位腹腔鏡下的膽腸吻合是該手術最困難的一步，單部位肝腸吻合時由于缺少助手的輔助，所有操作均由術者一人完成，這需要術者有較高的單部位操作技術，在縫合過程中運用絲線懸吊技術和雙半圓單層連續縫合法更有助于該操作的完成[14]。

三、單部位腹腔鏡膽總管囊腫根治術后并發癥分析

本組60例中有3例發生膽漏。單部位手術組2例術后出現間斷性腹痛，彩超提示患者肝門部出現包裹性積液，保守治療半個月后癥狀好轉出院；傳統手術組術后第3日患者腹腔引流管引流液增多，每日引流量約50 mL，給予禁飲食、腹腔引流保守治療半個月后好轉出院。由于我中心實行單部位膽總管囊腫根治術的病例較少，未能明確證實單部位腹腔鏡膽總管囊腫根治術后膽漏及其他并發癥發生率高于傳統四孔法腹腔鏡組。之前有文獻報道[15]，兩種手術方式在并發癥的發生率方面沒有明顯差異，手術安全性以及手術的治療效果也無明顯差異。同時，在仔細回顧此3例患者的病例資料后，我們分析造成膽漏的原因可能是肝腸吻合操作困難導致吻合口對合效果欠佳。在進行肝腸吻合時，我們采取前后壁連續縫合的方式，即首先將兩根帶針5-0抗菌薇喬可吸收線末端打結，做成20 cm左右的雙針將5-0的雙針后從空腸后壁3點處進針，于肝總管3點位連續縫合后壁，縫合至肝總管9點位經空腸出針。用縫針另一端連續縫合前壁，在肝總管9點位匯合，收緊縫線打結完成肝腸吻合。在單部位肝腸吻合時，由于無助手的輔助，所有操作均由術者一人完成。最后收緊縫線時，力度難免掌握不好，縫合線張力過大可能造成炎癥較重、嬌嫩肝腸吻合口組織的撕脫，影響肝腸吻合口的良好愈合；3點位置膽腸吻合口打結縫線時，由于器械的干擾，收緊縫線的張力過小也可能導致膽管黏膜與腸黏膜對合層次不佳，影響肝腸吻合口的良好愈合。因此，我們認為單部位腹腔鏡下進行肝腸吻合時應該注意以下問題：首先，無論采用什么手術方式，預防膽漏最重要是確保膽管黏膜與腸黏膜對合良好，保證組織斷端的血液供應良好、吻合口無張力以及避免黏膜層損傷。其次，膽腸吻合方式和材料的選擇方面，采用單層可吸收線連續縫合可最大程度保證吻合效果確切，同時對預防術后膽腸吻合口狹窄、膽道結石的形成也有重要意義。最后，在遇到肝管口徑小、肝管位置較高等容易導致吻合效果不佳的情況時，可采取必要的肝門擴大成型、懸吊牽引技術來克服縫合打結時暴露肝管和腸管邊緣不清、進針點不在同一層次、針距和針尖至邊緣距離不齊的問題。根據相關文獻報道[16]，膽漏為腹腔鏡下膽總管囊腫根治術后常見并發癥之一，1歲以內接受手術治療者發生率最高。早期我院在完成腹腔鏡下膽總管囊腫根治術后，處理該并發癥時較為謹慎，強調早期干預(包括超聲引導下穿刺、二次手術治療)。隨著病例數的不斷增加和本中心處理相關并發癥經驗的不斷積累，我們有如下體會：術后膽漏一般為少量膽汁漏出，多數患者經保守治療即可好轉，僅以下情況考慮超聲下引導穿刺或二次手術治療：每日大量膽汁經引流管流出(每日引流量>100 mL)持續一周以上、腹腔內巨大包裹性積液、出現泛發性腹膜炎體征。這與之前報道的關于處理相應并發癥的原則一致[17]。隨訪單部位手術組患者2個月至2年，平均隨訪6個月，無一例出現肝腸吻合口狹窄、膽管結石、膽管炎、胰腺炎、肝支空腸反流、腸梗阻、切口出血、切口感染、切口疝等中遠期并發癥。但正如湯紹濤[19]報道，腹腔鏡手術的短期優勢不能分散我們對長期并發癥結果的注意力，我們應該做好患者術后5年、10年甚至更長久的隨訪工作。