跨關節外固定架治療兒童脛骨遠端骨折療效觀察

蔡文全 宿玉璽 覃佳強 南國新 王忠良 何 波 陳 凱 顧 凱 嚴 格 梁 珣

脛骨和腓骨骨折約占全身骨折的9.45%，其中脛骨遠端骨折約占脛骨骨折的32%[1]。隨著交通傷、高墜傷發生率的增加，兒童脛骨遠端高能量損傷逐漸增多，主要表現為脛骨遠端干骺端骨折及波及骨骺的骺損傷骨折，如不積極解剖復位可造成骨骺早閉、踝關節關節面不平、踝內外翻等并發癥。傳統的手法復位可以根據骨折類型將大多數脛骨遠端骨折進行復位，經石膏固定4～6周通常能取得很好的臨床療效；但是也有一些脛骨遠端骨折容易在骨折間隙嵌頓軟組織，阻礙解剖復位。對于手法復位失敗的病例，需要在手術室進行再次復位并固定。該類骨折固定的方式包括克氏針固定、空心螺釘固定、組合式外固定架固定等。本研究旨在初步探討跨關節外固定架治療兒童脛骨遠端骨折的臨床療效。

材料與方法

一、臨床資料

選取重慶醫科大學附屬兒童醫院2010年1月至2016年12月門診手法復位失敗的脛骨遠端閉合性骨折患者49例為研究對象。男34例，女15例；年齡8.5～16.2歲，平均12.3歲；右踝39例，左踝10例；車禍傷24例，高處墜落傷9例，運動損傷16例；11例為脛骨遠端干骺端骨折，38例為脛骨遠端骺損傷骨折(根據骨骺損傷Salter-Harris分型[2]：Ⅱ型9例，Ⅲ型6例，Ⅳ型16例，Triplane骨折7例)，術前經X線片或CT檢查確診骺板分離移位大于2 mm。納入標準： ①骨骺未閉合； ②閉合性骨折，門診手法復位失敗； ③隨訪資料完整。排除標準： ①無完整隨訪資料； ②伴踝關節多發骨折。

二、手術方法

麻醉方式為全身麻醉或者靜脈復合麻醉配合神經阻滯。麻醉起效后常規消毒鋪巾，在脛骨骨折近端先縱行打入2枚螺釘，然后在距骨頸和跟骨后角的內側從內向外各打入1枚松質骨螺釘，距骨頸螺釘必須與距骨滑車頂平行，兩個釘間距離及方向由模具固定。安置外固定架后，利用外固定架延長裝置撐開骨折斷端及踝關節間隙，C臂下撐開，同時復位骨折，將踝關節關節面解剖復位，由于兒童骨膜肥厚，通過外支架牽拉，配合復位者協助，利用骨膜管將骨折復位。復位滿意后可將外固定架長度鎖定。如復位不滿意，可在踝前做一1～2 cm小切口，暴露骨折處，將嵌入骨折斷端的骨膜提出，直視復位后鎖定外固定架。對于復位困難者，可做常規內側弧形切口，進行直視下骨折復位。

三、術后處理及療效評估

術后無需石膏固定，抬高患肢，觀察血供及足趾活動情況。術后第1天復查X線片，評估骨折復位情況(圖1A、圖1B)。術后1周即可鼓勵患者下床站立以及負重鍛煉，術后3周可鍛煉行走，松開外支架踝關節處關節螺釘，做踝關節屈伸活動。分別于術后1個月、2個月、3個月復查X線片，根據骨折愈合情況擇期去除外支架(圖1C、圖1D)。采用美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot &Ankle Society,AOFAS)踝與后足功能評分系統評價踝關節功能及愈合情況。

圖1 脛腓骨遠端骨折患者手術前后、外固定架拆除前后X線片 患者男，9歲4個月，車禍傷致右側脛腓骨遠端骨折，采用跨關節外固定架治療。 A：手術前脛腓骨正位X線片，脛骨遠端骨折移位嚴重；B：手術后脛腓骨正位X線片，術中閉合復位安置跨關節外固定架；C、D：術后60 d取除外固定架，骨折愈合良好

結 果

全部病例隨訪12～90個月，平均38個月。末次X線片檢查發現所有病例骨性愈合，未發現關節面不平整，無踝關節內外翻和短縮畸形，術后5～8周根據骨折愈合情況拆除外固定架。AOFAS評分系統評判結果:優39例，良9例，一般1例。患者均能參加正常的體育活動。

討 論

兒童脛骨遠端骨折較常見，隨著交通傷、高墜傷的增多，該類高能量骨折的發生率明顯上升，骨折部位往往伴有嚴重的腫脹、水泡、皮膚擦傷、開放性傷口，常規處理后容易出現并發癥[3-7]。一般認為手法復位后踝關節內/外翻大于5°或者骺板分離大于3 mm者需要進一步處理，但也需要考慮年齡因素，對于骺板尚有生長潛力的患者更需要進一步處理[7,8]。有學者認為，復位后關節面不平、CT提示骨折對合處關節面臺階超過2 mm或Salter Ⅲ/Ⅳ型的內踝骨折移位超過1 mm，均為手術切開的適應證，包括Triplane骨折及Tillaux骨折[9-12]。成人脛骨遠端骨折常規采用鋼板內固定，效果良好，但存在感染率較高、傷口愈合率低等問題。傳統的克氏針固定存在穩定性差、固定力量弱等不足；有人報道采用空心螺釘治療兒童脛骨遠端骨折取得了較好的效果，但是空心螺釘對復位的要求較高，螺釘固定后容易隨骨的生長而沉入骨中，取出困難，且空心螺釘要求在骨骺平行于骺板的位置進行固定，技術要求高，操作不當容易損傷骺板，骨骺損傷大的患者存在斷釘風險，取出空心螺釘后骨骺相當于空心狀態，負重后容易形成關節面的塌陷，且踝關節固定時間長，關節僵硬等并發癥較為突出[13,14]。

外固定架治療脛骨遠端骨折應用較早，包括三種類型：第一種無需跨踝關節固定，較適用于脛骨骨折后遠端干骺端存在尚可置釘范圍的情況，但靠近骺板置釘時，損傷骺板的風險增大，且干骺端骨質較疏松，對螺釘的把持力較低，容易造成骨折的不穩定。第二種是跨踝關節的組合式外固定架，此種外固定架使用靈活，骨折復位穩定后固定強度及穩定性都能達到預期效果，但因其同時將踝關節固定，踝關節長期處于同一體位，容易造成關節僵硬、關節腔粘連、關節面的擠壓等問題。第三種外固定架即本組病例應用的跨踝關節、可縱向活動的外固定架，此種外固定架此前應用于成人，效果良好，傷口感染及深部感染的發生率均有所下降[15]。該方法手術切口小，對脛骨遠端軟組織的剝離少，血供破壞少，切口愈合快，尤其對于骨折延伸范圍較廣的脛骨遠端骨折，不僅可以在術中通過延長裝置協助骨折復位，而且可以有力地撐開踝關節，使關節面平整，不會相互擠壓，保持踝關節軸向和縱向的穩定。該外固定架自帶的關節中心點與踝關節活動中心點重合，術后可通過調節外固定架進行踝關節的早期屈伸活動，促進功能恢復，供給踝關節軟骨營養，而且能夠保護脛骨遠端周圍皮膚、軟組織，減少軟組織并發癥，促進骨愈合；外固定架穿針位置遠離骨折區域，對骨折創區的皮膚及其他軟組織未造成二次創傷。脛骨近端與跟距置帶羥基磷灰石涂層的螺紋針既能達到生物力學的要求，又能避免其他治療方法內固定繁瑣耗時的缺點，盡快結束手術，符合兒童骨折治療的理念。由于高能量損傷骨折常波及踝關節周圍，對于關節囊及小腿肌肉的止點存在破壞，因此重建骨與軟組織后的固定顯得尤為重要。使用外固定架可避開創區，對踝關節及周圍韌帶的刺激微乎其微，最大程度地減少了對關節的干擾。對于骨折線波及關節面、粉碎性骨折的患者，安置外固定可以形成足踝框架，撐開骨折斷端及踝關節，留出足夠的空間進行骨折復位的操作，尤其是伴有游離骨塊且移位較遠者，更容易將小骨塊復位。

脛骨遠端骨折多伴有腓骨遠端的骨折，腓骨骨折是否需要進行復位及固定尚存在爭議。有學者認為脛腓下關節不是靜止不變的，復位及固定腓骨可以恢復肢體的長度，促進踝關節的穩定。但因為兒童骨膜肥厚，骨膜成骨能力強，很少需要復位腓骨，本研究采用外骨架有效地將踝關節縱向壓力進行了曠置，一旦脛骨復位后，腓骨對線均能達到比較理想的狀態。所以在利用跨關節的外固定架治療脛骨遠端骨折時，對于伴發的腓骨遠端骨折無需進一步處理。

在使用跨關節外固定架治療該類骨折的過程中，我們也發現一些不足：第一，針道感染仍然是外固定技術最常見的并發癥，也是影響骨愈合的重要因素之一。預防這一并發癥應注意手術操作細節，如置釘時鉆頭的溫度宜較低，鉆速不能過快，置釘點軟組織可預先切開，減少皮膚張力；另外，使用羥基磷灰石螺紋針可以增加釘的穩定性，減少釘道感染。第二，跨關節外固定架與傳統外固定架最大的區別是踝關節處帶有可調節、可活動關節，固定骨折的同時保存了與踝關節同一關節中心點的活動，但由于這種外骨架屬于偏心性固定，相對環形外固定架來說，關節活動中心點可能存在偏移，負重活動時可能導致關節面壓力不均勻或者無法達到正常的生理功能。