血瘀型骨質(zhì)疏松癥的方藥配伍規(guī)律探討

張蕓 薛景才 鄭平原 儀慶春 王均寧 王福良 王文波

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355

2.威海衛(wèi)人民醫(yī)院，山東 威海 264200

3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012

4.安丘市中醫(yī)院，山東 濰坊 262100

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，由于異常的骨量丟失和骨微觀結(jié)構(gòu)改變，OP患者發(fā)生骨折的概率很高，隨著老齡化日趨嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥已成為我國面臨的重要公共健康問題[1]。該病屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨枯”“骨痹”“骨極”等范疇，其中醫(yī)病理因素有腎虛、肝郁、氣滯、氣虛、血瘀等，其中血瘀是其中的中心環(huán)節(jié)，是OP的病理基礎(chǔ)及病理產(chǎn)物[2-3]。本文對臨床上辨證為血瘀型骨質(zhì)疏松癥方劑進(jìn)行整理，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘方法對方劑配伍規(guī)律進(jìn)行探討，以期總結(jié)規(guī)律，為更好地治療血瘀型骨質(zhì)疏松癥提供數(shù)據(jù)資料。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源及檢索方式

以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫及重慶維普全文數(shù)據(jù)庫為研究文獻(xiàn)的采集來源，以“骨質(zhì)疏松癥”“中醫(yī)”“血瘀”“經(jīng)驗(yàn)”為主題詞進(jìn)行檢索。檢索時(shí)間范圍設(shè)定為2000年1月1日至2020年4月30日，再根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，通過人工逐篇篩檢。

1.2 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有完整處方用藥信息的臨床研究；②只有方名而無具體藥物的文獻(xiàn)，有血瘀證型的分類，只作方劑頻次的統(tǒng)計(jì)，不作中藥頻次統(tǒng)計(jì)；③重復(fù)發(fā)表的多篇文獻(xiàn)而文獻(xiàn)中處方用藥相同者，取其中1篇。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有關(guān)中醫(yī)治療血瘀型OP的綜述類、動物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；②以針灸、外治法、中成藥治療的文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將納入文獻(xiàn)的證治方藥資料信息錄入Excel表中，建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用Excel工具計(jì)算證型、方劑與中藥性味歸經(jīng)的頻數(shù)、頻率。運(yùn)用SPSS 23.0軟件，將所有中藥名設(shè)為變量，采用Ward法對數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析。運(yùn)用SPSS 23.0軟件，提取公因子后進(jìn)行因子分析。運(yùn)用SPSS 18.0軟件，采用Apriori法對數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

共納入127首中藥復(fù)方，含單味藥160味，按功效分為15類，使用頻次1 459次。

2.1 證型頻次統(tǒng)計(jì)

所有文獻(xiàn)中共出現(xiàn)血瘀相關(guān)證型5種，分別為腎虛血瘀、腎脾兩虛血瘀、肝腎陰虛血瘀、氣滯血瘀、血瘀阻絡(luò)，其中辨證為腎寒血瘀及腎陽虛血瘀者均納為腎虛血瘀范疇。中醫(yī)證型由高頻至低頻依次為腎虛血瘀證、腎脾兩虛血瘀證、氣滯血瘀證、血瘀阻絡(luò)證、肝腎兩虛血瘀證。具體頻次、頻率結(jié)果見表1。

表1 證型頻次分析Table 1 Frequency analysis of syndrome types

2.2 高頻藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

對納入標(biāo)準(zhǔn)的頻數(shù)≥5的中藥進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，共計(jì)有60味中藥，累積頻次1 285；頻率最高的前18位中藥依次為淫羊藿、熟地黃、當(dāng)歸、丹參、黃芪、杜仲、骨碎補(bǔ)、牛膝、甘草、補(bǔ)骨脂、鹿角膠、山茱萸、山藥、川芎、枸杞、續(xù)斷、茯苓、三七，累計(jì)頻率在65%以上，具體頻次及頻率結(jié)果見表2。

表2 高頻藥物頻次頻率分析Table 2 Frequency analysis of high frequency drugs

2.3 高頻藥物功效統(tǒng)計(jì)

納入標(biāo)準(zhǔn)的頻數(shù)≥5的藥物按功效可分為10類，前5類藥物依次為補(bǔ)益藥、活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥、理氣藥、平肝熄風(fēng)藥，累計(jì)頻率達(dá)92.69%。其中補(bǔ)益藥物中以補(bǔ)陽藥物最多，其次為補(bǔ)陰藥，分別占補(bǔ)益藥物的40.5%和23.0%。藥物功效統(tǒng)計(jì)結(jié)果見圖1。

圖1 藥物功效統(tǒng)計(jì)圖Fig.1 Statistical chart of drug efficacy

2.4 高頻藥物藥性與藥味統(tǒng)計(jì)

對納入標(biāo)準(zhǔn)的頻數(shù)≥5的藥物共60味進(jìn)行性味歸經(jīng)的統(tǒng)計(jì)分析，同一味中藥的多個(gè)藥性、藥味及歸經(jīng)分別統(tǒng)計(jì)。共出現(xiàn)藥味1 285次藥性，溫性及平性最為常見，其中溫性藥物占58.44%；累計(jì)出現(xiàn)1 971次藥味，以甘、苦、辛味為主，其中甘、苦味藥物共占64.89%；累計(jì)出現(xiàn)2 940次歸經(jīng)，其中肝、腎、脾三經(jīng)最為常見，分別占總歸經(jīng)頻率的32.59%、26.50%和13.61%。具體性味及歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)見圖2。

圖2 藥物性味及歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)圖Fig.2 Statistical chart of drug properties, taste, and meridian tropism

2.5高頻藥物聚類分析[4-5]

對使用頻數(shù)≥8的高頻中藥共46味進(jìn)行聚類分析。將納入標(biāo)準(zhǔn)的高頻中藥應(yīng)用Excel 2010按照格式編號、方名、藥名、性、味、歸經(jīng)及功效建立數(shù)據(jù)庫，對中藥字段采用二值化處理，使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，采用組間聯(lián)接的聚類分析方法，共得到5類。1類：熟地、杜仲、黃芪、補(bǔ)骨脂、淫羊藿；2類：山藥、茯苓、枸杞、菟絲子、生地、龜甲膠、何首烏、桂枝、肉蓯蓉、白術(shù)、鹿角膠、骨碎補(bǔ)、甘草、川芎、山茱萸；3類：黨參、龜甲、雞血藤、狗脊、仙茅、牡蠣、桃仁、紅花、水蛭、延胡索、土鱉蟲、沒藥、續(xù)斷、三七；4類：丹參、牛膝、當(dāng)歸；5類：羌活、龍骨、桑寄生、蜈蚣、澤瀉、地龍、香附、陳皮、白芍。聚類分析圖見圖3。

圖3 高頻藥物聚類分析樹狀圖Fig.3 Dendrogram of cluster analysis of the high frequency drugs

2.6 高頻藥物因子分析[6]

對46味高頻藥物使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行因子分析，Bartlett球形度檢驗(yàn)卡方值為1921.505，顯著性檢驗(yàn)P值為0.000<0.05，達(dá)到顯著的水平。KMO值為0.583>0.5，說明本研究結(jié)果可進(jìn)行因子分析。采用主成分法，可看到初始值特征值>1的成分共計(jì)10個(gè)，方差貢獻(xiàn)率共58.223%，旋轉(zhuǎn)采用最大四次方值法，得到具有Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化的四分旋轉(zhuǎn)法的旋轉(zhuǎn)成分矩陣圖。將各藥物歸入其公因子，選取載荷系數(shù)絕對值>0.25的變量，載荷系數(shù)越高代表該變量與該因子的關(guān)系越密切，得到各公因子包含的藥物[7]。高頻藥物因子分析碎石圖見圖4，高頻藥物功效因子組合頻數(shù)分布圖見圖5，公因子藥物組成及荷載系數(shù)見表3。

圖4 高頻藥物因子分析碎石圖(橫坐標(biāo)1～46號藥物為頻數(shù)高低排序)Fig.4 Lithotripsy chart of factor analysis of the high frequency drugs (abscissa 1-46 drugs in high and low order)

圖5 公因子藥物功效組合藥物頻數(shù)分布圖Fig.5 Drug frequency distribution of common factors of drug efficacy combination

表3 公因子藥物組成及荷載系數(shù)Table 3 Common factor drug composition and loading coefficient

2.7 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[8-9]

對46味頻數(shù)大于8的高頻藥物，使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，建立“數(shù)據(jù)源-類型-網(wǎng)絡(luò)”關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)流，并利用Apriori建模進(jìn)一步挖掘藥物之間的配伍關(guān)系，設(shè)置支持度為10%，置信度為80%，最大前項(xiàng)數(shù)為5，增益≥1等條件挖掘常用方劑中的潛在藥物組合。共得到核心藥對組合12組，關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖見圖6，組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析見表4。

表4 高頻藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表Table 4 Analysis of association rules of high frequency drugs

3 討論

通過對中藥治療血瘀型OP的臨床文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明臨床分型最多的為腎虛血瘀和腎脾兩虛血瘀，使用次數(shù)最多的單藥為淫羊藿、熟地黃、當(dāng)歸、丹參、黃芪等，以補(bǔ)益藥、活血化瘀藥及祛風(fēng)濕藥為主，其中補(bǔ)益藥中以補(bǔ)陽藥為最。性味歸經(jīng)以甘、平、溫為主，藥物歸經(jīng)則多以肝、脾、腎為主。

系統(tǒng)聚類分析的5類藥物中，1類藥物是補(bǔ)益藥的組合，其中以補(bǔ)陽藥為主，該聚類提示在血瘀型OP的發(fā)病中因虛致瘀較為多見。2類藥物組合中包含了滋陰溫陽、補(bǔ)氣健脾、滲濕及活血化瘀類藥物，該聚類提示血瘀型OP的發(fā)病中脾腎兩虛，虛瘀交錯的復(fù)雜病機(jī)。3類藥物中聚類了補(bǔ)氣、滋陰、溫陽及大隊(duì)的活血化瘀類藥物，其中包括了較多逐瘀效果好的蟲類藥物，提供了血瘀痹痛較重的OP患者方劑應(yīng)用中可配伍的藥物組合[10-11]。4類藥物中以“血中氣藥”當(dāng)歸組合了活血化瘀藥丹參及化瘀、通利關(guān)節(jié)的牛膝，是補(bǔ)血化瘀通絡(luò)組合。5類中是行氣藥、祛濕散寒藥、蟲類化瘀通絡(luò)止痛藥及少量補(bǔ)益藥的組合，祛濕的同時(shí)不忘理氣，化瘀的同時(shí)不忘補(bǔ)益，體現(xiàn)了血瘀型OP方藥配伍組合中應(yīng)虛實(shí)兼顧，氣血并調(diào)的治療理念。

因子分析提取的10個(gè)公因子中各藥物總頻數(shù)及功效組合頻數(shù)圖中可以看出補(bǔ)益藥中滋陰藥物與化瘀藥物的組合最為多見，其次為陰陽并補(bǔ)藥物與活血化瘀藥物的組合，分別為F9和F6。F4為平肝抑陽藥物與補(bǔ)腎藥物的組合，《本經(jīng)》載牡蠣“久服強(qiáng)骨節(jié)”，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，龍骨牡蠣中均含有大量鈣質(zhì)[12]，在此處龍骨牡蠣的相須的藥物組合體現(xiàn)了其強(qiáng)壯筋骨之功用[13]。補(bǔ)氣藥與行氣活血藥的組合F8與補(bǔ)氣藥與溫陽藥組合F5，以及補(bǔ)氣健脾滋陰組的F7體現(xiàn)了對血瘀型OP的治療中在補(bǔ)腎與活血化瘀藥物應(yīng)用的同時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)氣健脾藥從而達(dá)到氣血并治的目的。《難經(jīng)》言：“氣者，人之根本也。”脾腎漸虛，氣化不利，津液失于布散，停于腠理，則濕聚痰生；病久由氣及血，血傷入絡(luò)，則血絡(luò)瘀阻[14]。可見隨著近年來肌少-骨質(zhì)疏松癥概念的提出及研究，在OP血瘀證的治療中現(xiàn)代醫(yī)家越來越重視脾腎同調(diào)[15]。

高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中核心藥對中均為補(bǔ)益藥與活血化瘀藥的組合，12組核心藥對中以丹參為后項(xiàng)的多達(dá)6項(xiàng)，補(bǔ)益藥中以補(bǔ)腎藥物居多，如淫羊藿、補(bǔ)骨脂、熟地、鹿角膠、菟絲子等，置信度及支持度最高的前4位藥物組合為：丹參-黃芪、當(dāng)歸、淫羊藿；當(dāng)歸-桃仁、紅花；丹參-白芍、熟地；丹參-鹿角膠、牛膝。OP雖病位在骨，但病本在腎，腎虛血瘀為最常見的血瘀證型，對核心藥物中補(bǔ)腎藥物占據(jù)近半，由此可見現(xiàn)代醫(yī)家對血瘀型OP治療上的大多數(shù)采用補(bǔ)腎活血之法，對久病成瘀者，又十分重視氣血的調(diào)理。

《素問·痹論》中：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”，虛瘀為OP病機(jī)辨證的基本點(diǎn)，虛可致瘀，而瘀亦可致虛，而血瘀可加速OP的發(fā)生，且為OP獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[16]。通過對血瘀型OP的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析研究發(fā)現(xiàn)，血瘀型OP為本虛標(biāo)實(shí)之證，與肝脾腎有關(guān)，與腎臟關(guān)系最為密切。腎為先天之本，腎在體合骨，生髓充骨，肝在體合筋，筋依賴于肝血的濡養(yǎng)，脾在體合肉，主四肢，可見肝脾腎三臟對骨的生長、發(fā)育及病理變化有著至關(guān)重要的作用，對OP的治療多從肝腎脾之臟立法[17]。脾旺則生化充足，脾旺則生化充足，通過脾腎同調(diào)，可改善OP患者“不通則痛”“不榮則痛”的病癥[18]。“乙癸同源”源于《內(nèi)經(jīng)》，調(diào)腎不離疏肝、養(yǎng)肝，“筋痿”與“骨痹”并存，在其治療過程中亦需做到“調(diào)筋”與“治骨”并重[19-20]。現(xiàn)代醫(yī)家對血瘀型OP的治療上多從腎虛血瘀出發(fā)，在疾病發(fā)病的不同階段，可出現(xiàn)脾腎兩虛血瘀、肝腎兩虛血瘀、氣滯血瘀、血瘀絡(luò)阻等不同的階段。通過分析方劑的組成規(guī)律可以看出對血瘀型OP的治療中應(yīng)當(dāng)把握以以腎虛為要，以瘀實(shí)為次，補(bǔ)虛為先、攻邪為次；同時(shí)兼顧肝脾，重視補(bǔ)氣及行氣藥物的應(yīng)用，氣血并調(diào)，并適當(dāng)佐以祛濕、散寒、化瘀、通絡(luò)、止痛、清熱等治療方法。遣方用藥中多有相須藥物組合，且在久病入絡(luò)的血瘀證中活血逐瘀搜絡(luò)的蟲類藥物的聚類配伍組合為該類藥物在治療血瘀型OP疼痛較重的患者中提供用藥依據(jù)。期望通過本研究對血瘀型OP患者的治療提供方藥配伍思路。此后可通過對其他證型大樣本OP文獻(xiàn)的藥物配伍應(yīng)用規(guī)律上進(jìn)行研究，以期更好地指導(dǎo)臨床用藥。