微創術與傳統病灶清除術在脊柱結核治療中的療效對比

陳品奇 楊杰 陳朝奎 何先游 高登寧

脊柱結核是骨科科室中發病率較高的一類疾病,多為肺結核的繼發性疾病,其發病原因主要是因為患者受結核桿菌感染導致椎骨損害,從而影響患者正常的生活和工作,若不及時接受有效救治,則會面臨致殘的風險［1］。目前有關脊柱治療以外科手術為主,其常見的術式為病灶清除術,通過切除脊柱內受結核桿菌感染的組織,實現徹底清除病灶的目的。但從以往臨床經驗上看,病灶清除術涉及范圍較大,導致手術難度較大,術后愈合時間較長,并引起諸多并發癥,不利于手術后的預后和治療；隨著微創治療的興起、各科室開始嘗試使用該方式取代傳統手術方式,其中也包含涉及脊柱結核的微創手術治療［2］。本次研究對傳統病灶清除術和當前普及度較高的微創術的療效和手術綜合方面進行對比,研究的方法和結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取90 例本院于2017 年3 月～ 2020 年3 月收治的脊柱結核患者,隨機分為微創組和清除組,各45 例。微創組,男28 例,女17 例；年齡23～65 歲,平均年齡(48.26±8.44)歲；病程7～36 個月,平均病程(19.25±5.59)個月；其中,病灶在腰骶椎24例,胸椎21 例。清除組,男30 例,女15 例；年齡25～66 歲,平均年齡(48.31±7.87)歲；病程6～34 個月,平均病程(19.11±4.99)個月；其中,病灶在腰骶椎26 例,胸椎19 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本次臨床研究符合赫爾辛基宣言,并已通過醫院倫理委員會審核與批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①入組患者經磁共振成像(MRI)、CT 等影像學檢查均符合脊柱結核診斷標準；②入組患者均為后突畸形患者并均可測出Cobb 角的角度；③入組患者發病后均出現明顯結核中毒癥狀(貧血、盜汗等)、且活動受限并伴隨強烈疼痛；④入組患者均滿足微創術與病灶清除術手術指征；⑤入組患者及家屬均已知曉本次實驗內容并已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①合并椎間盤或脊柱關節炎疾病患者；②合并嚴重心腦血管疾病,肝腎等器官功能不足、凝血功能異常、腫瘤疾病患者；③存在嚴重精神疾病,無法與醫護人員正常溝通交流的患者；④一般資料缺失的患者。

1.3 方法

1.3.1 清除組 患者采用脊柱結核傳統病灶清除術治療,其手術流程主要為：根據患者脊柱結核病灶位置的不同采取不同位置的硬膜外麻醉,麻醉后幫助患者以俯臥位的體位接受手術,確定合適的手術入路和切口,并根據術前CT 影像及術中C 臂X 光機確定病灶位置、大小、病變程度等,并確定切除的范圍。逐層切開肌肉組織層,完成穿刺排膿工作,后將病變椎體的壞損骨質充分暴露,并逐層向外圍切除。若發現患者伴隨脊髓損害,則還需要對其進行椎管減壓,在清除椎管內膿液及肉芽組織后方可進行切除。

1.3.2 微創組 患者采用微創術方式治療,手術方式為：在完成患者的麻醉和體位矯正后,利用術前CT 及三維成像了解患者椎體病灶部位以及椎旁膿腫范圍,充分了解椎體周邊組織結構后,選擇錐弓根外側,于皮膚處做一條切口作為入路位置,根據患者情況選擇椎弓根或肋骨間進行入路,確定并標記后測量進針的深度,以確保病灶位置和膿腔位置能一次性進針成功,建立手術通道時采用經皮擴張套管(JOIMAX 椎間孔鏡系統),通過通道鏡下直視清除病灶并抽出膿液。

對兩組患者的膿液繼續進行藥敏反應,找出結核桿菌不耐受的藥物,并對患者腫脹部位較大的地方開展局部化療。若兩組患者結核癥狀已致病灶脊柱變形,則需要進行植骨支撐或釘棒固定,兩組患者在手術結束后均開展為期1 周的廣譜抗生素預防感染治療。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 對比兩組患者手術前后的Frankel 分級 Frankel 分級評定共分A～E 5 個等級,其中,A 級：損傷平面以下深淺感覺完全消失,肌肉運動功能完全消失；B 級：損傷平面以下運動功能完全消失,僅存某些骶區感覺；C 級：損傷平面以下僅有某些肌肉存在運動功能,無有用功能存在；D 級：損傷平面以下肌肉功能不完全,能在借助外力作用下行走；E 級：運動功能良好,偶有病理反射出現。

1.4.2 對比兩組患者手術前后的Cobb 角 Cobb 角<25°為正常水平。

1.4.3 對比兩組患者的手術指標 包括手術時間、術中出血量、椎體骨性融合時間。

1.4.4 對比兩組患者的并發癥發生情況 包括胸腹膜損傷、神經功能障礙、術后感染。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的Frankel 分級對比 手術前及手術后,兩組患者的Frankel 分級對比,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后的Frankel 分級對比(n)

2.2 兩組患者手術前后的Cobb 角對比 手術前,微創組患者的Cobb 角為(26.3±7.4)°,清除組患者的Cobb 角為(26.5±7.1)°,對比差異無統計學意義(t=0.131,P=0.896>0.05)；手術后,微創組患者的Cobb角為(10.2±4.9)°,大于清除組的(6.1±3.8)°,差異有統計學意義(t=4.435,P=0.000<0.05)。

2.3 兩組患者的手術指標對比 微創組患者的手術時間、術中出血量、椎體骨性融合時間分別為(1.1±0.4)h、(23.5±4.6)ml、(159.6±11.8)d,清除組患者的手術時間、術中出血量、椎體骨性融合時間分別為(3.0±1.6)h、(201.6±6.3)ml、(259.9±21.5)d。微創組患者的手術時間、椎體骨性融合時間短于清除組,術中出血量少于清除組,差異有統計學意義(t=7.728、153.158、27.434,P=0.000、0.000、0.000<0.05)。

2.4 兩組患者的并發癥發生情況對比 微創組術后出現胸腹膜損傷1 例、神經功能障礙0 例,術后感染0 例,并發癥發生率為2.22%(1/45)；清除組術后出現胸腹膜損傷3 例、神經功能障礙3 例、術后感染 2 例,并發癥發生率為17.78%(8/45)。微創組患者的并發癥發生率低于清除組,差異有統計學意義(χ2=6.049,P=0.014<0.05)。

3 討論

脊柱結核是肺結核、淋巴結核等患者中常見的繼發病,其主要成因是由于結核桿菌經血循環途徑而造成的骨和關節結核,其中頸椎、腰椎為脊柱結核的高發部位。近年來受環境影響,脊柱結核的發生率逐年上升。此病早期臨床癥狀不明顯,病灶位置關節和骨質無明顯癥狀,但卻伴隨低熱、疲倦、盜汗等癥狀,中期患者病灶處關節和骨會逐漸出現疼痛感,并隨病情進展其疼痛程度會逐漸上升,并開始影響患者的日常生活和工作。若不及時開展相關治療,則有致殘的風險［3］。

目前針對已出現關節疼痛的脊柱結核患者,主要以外科手術的方式進行治療,其中最常規的手術方式為病灶清除術,通過在影像學技術的指引下尋找和鎖定受到感染的關節及周邊組織和器官,并徹底切除手術病灶及相關硬化壁、多發空洞、病變性骨橋等結構,切除后通過植骨融合的方式補齊缺失的部分。通過徹底清除受感染病灶以及相關部位,完全杜絕結核桿菌的進一步傳播,進而達到治療的目的。但從近年來的臨床經驗可知,病灶清除術在保留骨質方面表現較差,患者在術后由于缺少骨質而影響其預后,同時該外科手術本身存在較大的風險,由于該術涉及范圍較大,病灶處相關神經結構較多,使得手術容錯率較低,且一旦發生失誤,將會對患者造成不可逆的傷害,同時還會導致患者承受較大的心理以及生理疼痛,對患者的預后十分不利［4］。

近年來,隨著我國醫療改革的深入發展,微創外科技術診療已被廣發應用于各種危重癥手術的治療當中,并取得較好的臨床效果,其中微創手術在脊柱結核中也得到發展,通過在內窺鏡和影像學技術的引導下鎖定病灶,并通過建立手術通道進行清除和消炎,一般使用微創治療時若患者未出現神經系統嚴重損傷等問題,則不需切除炎癥椎體,有效減少了機體的干擾。與常規的病灶清除術相比,脊柱微創術具有對患者的創傷小、出血量少、術后預后尚可、術后并發癥發生率小等優勢,對患者脊柱關節的康復發揮決定性的 作用［5］。

綜上所述,脊柱結核的兩種術式中,微創術在改善手術指標和并發癥方面較為明顯,傳統病灶清除術在Cobb 角方面改善更為顯著,通常情況下建議選擇微創治療的方式。經證實,該方案確實可行,值得在各大醫院骨科科室進行推廣。