超聲下腹橫筋膜阻滯對腹腔鏡結直腸癌根治術術后鎮痛及療效的影響分析

祝兵 張衛東 陳丞 翟小強 趙江峰

近年來隨著臨床對疾病研究的進一步深入及手術器械的不斷更新與發展,腹腔鏡技術已逐漸取代開腹手術成為治療各類疾病的主要手段之一。相較于傳統手術,腹腔鏡技術具有對患者損傷小、術中出血量小及術后恢復快的特點,目前已被廣泛應用于結直腸癌的治療中［1］。但大部分患者接受腹腔鏡手術后可能出現早期疼痛,既往臨床應用PCIA,但由于藥物劑量大易導致患者出現惡心、嘔吐、呼吸困難等不良反應,對其正常恢復與預后造成不利影響。目前臨床關于腹腔鏡結直腸癌根治術的術后鎮痛方案尚無統一標準,TAPB 通過局麻藥物將腹橫肌與腹內斜肌之間腹壁傳入神經纖維進行有效阻斷［2］,從而有效對腹壁前側痛覺傳入發揮阻礙作用。手術過程中依靠超聲引導進行操作不僅可提高手術順利完成率,更對后續降低不良反應發生風險發揮著關鍵作用。本文為探討TAPB 對腹腔鏡結直腸癌根治術術后鎮痛與治療效果的影響與價值,特分析80 例直腸癌患者臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年1 月接受腹腔鏡結直腸癌根治術患者80 例作為研究對象,根據隨機分組原則分為觀察組與對照組,各40 例。觀察組中男22 例,女18 例；年齡48～68 歲,平均年齡(58.1±10.2)歲。對照組中男21 例,女19 例；年齡49～67 歲,平均年齡(58.0±10.1)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 患者入室后迅速建立靜脈通道并對其血壓、心率等生命體征做好監測與記錄工作,局麻下穿刺左側橈動脈置管,監測有創血壓等。觀察組患者取仰臥位,對髂嵴、肋緣、腋中線等局部皮膚進行消毒并準確定位；使用超聲探頭掃描髂嵴與第12 肋間隙腋中線水平腹壁并獲取超聲聲像圖。之后使用20 G 局部麻醉針于背闊肌前側、腹外斜肌后緣、髂嵴三角區穿刺并在超聲引導下使針尖位于腹內斜肌與腹膜肌間筋膜平面。推注生理鹽水,確定肌肉筋膜分層且回抽無血無氣后按0.5 ml/kg 注射濃度為0.375%羅哌卡因,對側應用同一方法后觀察患者麻醉是否起效,確定后約10 min 左右對患者進行全身麻醉。對照組于全麻術后使用靜脈鎮痛泵,將200 μg 舒芬太尼溶于100 ml 濃度為0.9%的生理鹽水中,靜脈泵入,速率為0.5 ml/h,參數設置成無背景的劑量,單次靜脈泵入量為1 ml,鎖定時間設置為15 min。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組術后不同時間段VAS 評分、術后恢復情況及術后不良反應發生情況。疼痛程度采用VAS 評分進行評估,總分0～10 分,0 分記為無痛；1～3 分為輕微疼痛,對患者睡眠及日常生活不造成影響,可耐受；4～7 分記為中度疼痛,對患者睡眠及生活質量產生影響,需用藥可獲得緩解；>7 分記為重度疼痛患者,患者無法耐受,須使用藥物治療。術后不良反應包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、躁動、胸悶氣短等。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間段VAS 評分比較 觀察組術后2、4、8、12、24、48 h VAS 評分均顯著低于對照組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后不同時間段VAS 評分比較(,分)

表1 兩組術后不同時間段VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術后恢復情況比較 觀察組排氣時間、尿管拔除時間、流質飲食時間、住院時長均顯著短于對照組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較(,d)

表2 兩組術后恢復情況比較(,d)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組術后不良反應發生情況比較 觀察組術后不良反應發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后不良反應發生情況比較［n,n(%)］

3 討論

結直腸癌是全球發病率第三位的惡性腫瘤,也是致死率第三的腫瘤之一［3］。目前臨床治療仍以手術作為最基本的有效治療手段,腹腔鏡結直腸癌根治術是最常規術式之一。但術后急性疼痛的管理失敗可導致患者出現一系列生理及心理問題,如患者滿意度較低、心肌耗氧量增加、住院時間延長等,部分患者甚至發展為慢性疼痛,對其術后恢復造成不利［4］。腹部手術相關疼痛較為嚴重,目前多通過大劑量全身性阿片類藥物對術后疼痛進行緩解,但藥物可能引發患者出現其他不良反應如惡心、嘔吐、躁動、胸悶氣短等。本次研究中我們對觀察組患者應用的腹橫肌平面阻滯一般采用雙次阻力突破,是一種新型的區域阻滯方法,即患者暴露髂嵴至背闊肌,定位下腰三角(Petit 三角),之后于三角內部沿髂嵴頭端、腋中線后側垂直進針,逐漸由淺入深緩慢穿刺直至遇到阻力［5-8］。此時將麻醉藥物注射入腹內斜肌及腹橫肌之間,可使腹壁前側神經傳導被阻斷并進一步阻斷痛覺向中樞的傳導,從而有效緩解腹部手術切口疼痛。結直腸癌根治手術涉及的神經支配復雜,手術范圍廣泛,因此多在術后伴隨切口疼痛及內臟痛［9-12］。在全麻基礎上應用腹橫肌平面阻滯可較好的阻斷腹壁的傷害性傳導并緩解切口疼痛。在超聲引導下進行操作可進一步減輕對患者的損傷,是提高操作成功率及安全性,達到鎮痛效果及促進患者術后康復的重要保證。本次研究結果顯示,觀察組術后2、4、8、12、24、48 h VAS 評分均顯著低于對照組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。提示該方式安全、有效,可有效減輕患者術后疼痛感并減少阿片類藥物的使用。另外,穿刺技術的準確性也是影響神經阻滯效果及安全性的關鍵,在B 超引導下穿刺操作者可在超聲圖像指導下直觀進行定位,觀察針尖到達位置并縮短穿刺時間,確保穿刺部位精確,降低穿刺風險,既保證了周圍血管、內臟及神經免受損傷,又可確保神經阻滯效果,減少鎮痛藥物使用劑量［13-15］。同時,安全有效的麻醉在緩解患者痛苦的同時還可降低不良反應發生,加速患者術后恢復,本次研究中發現,觀察組排氣時間、尿管拔除時間、流質飲食時間、住院時長均顯著短于對照組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。提示TAPB 鎮痛方案可有效縮短患者術后康復時間。

綜上所述,對接受腹腔鏡結直腸癌根治術的患者應用超聲引導下TAPB 可顯著緩解患者術后疼痛感,在確保手術順利進行的基礎上縮短患者術后恢復時間,降低術后各類并發癥發生風險,是一種安全有效的鎮痛模式。