熒光素納和吲哚菁綠眼底血管造影不良反應分析

沈小秋，黃穎，鄭燕，周容，周挺業，林冰

（溫州醫科大學附屬眼視光醫院 眼底內科，浙江 溫州325027）

眼底血管造影診斷視網膜和脈絡膜疾病已經廣泛應用于臨床研究中，成為眼底病診斷的重要方法。熒光素眼納底血管造影術（fundus fluorescein angiography, FFA）可客觀地記錄視網膜循環的動態圖像，檢查視網膜循環疾病。吲哚菁綠眼底血管造影術（indocyanine green angiography,ICGA）能很好地顯示脈絡膜血管結構或發現脈絡膜新生血管，可用于檢查脈絡膜循環疾病[1]。FFA和ICGA 分別是利用熒光素鈉注射液和吲哚菁綠為造影劑，通過攝影機連續拍攝眼底血管循環的過程，對眼底病的診斷、鑒別診斷、指導光凝治療及預測視力、預后等方面具有重要的臨床應用價值[2]。但靜脈注射造影劑可能會引發患者暫時的不良反應，嚴重者甚至出現過敏性休克。目前，已有研究報道造影不良反應的發生與患者的心理因素密切相關[3]。本研究旨在分析過敏試驗對不良反應的預測，統計不良反應發生的時間，探討不良反應與患者的年齡、性別及疾病種類之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年1月—2019年1月于溫州醫科大學附屬眼視光醫院就診，過敏試驗結果陰性并行FFA和ICGA 檢查的31 475 例患者。

1.2 試驗材料

造影劑熒光造影劑為美國愛爾康有限公司生產的歷設得熒光素鈉注射液（10%熒光素鈉注射液，規格5 ml∶0.5 g），廣州白云明興制藥股份有限公司生產的熒光素鈉注射液3 ml（20%熒光素鈉注射液），吲哚菁綠造影劑為丹東醫創藥業有限責任公司（規格2 ml∶25 mg）。

1.3 方法

詢問患者既往過敏史、有無嚴重心腦血管、肝腎功能疾患，原則上嚴重肝、腎功能不全者禁行檢查，曾有過嚴重過敏反應者慎做，血壓需控制在<160/90 mmHg。檢查前向患者介紹操作過程及注意事項，簽署知情同意書后，予復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳至瞳孔對光反射消失。

FFA 患者需做皮膚過敏試驗[4]，采用10%熒光素鈉注射液行前臂皮膚劃痕試驗，于前臂掌側避開血管處，左手緊繃皮膚用4.5 F 無菌注射針頭在表皮上劃痕兩道，長度約5 mm，其深度以不出血為宜，即劃破皮不出血或微量滲血為度，取歷設得1 滴，滴于劃痕處，15 min 后觀察皮膚反應，如出現局部發紅、水腫隆起等皮膚反應（水腫隆起直徑≥0.5 cm）計為陽性，并將皮試結果記錄于病歷上。皮試陽性者則不能行FFA 檢查。ICGA 未行過敏皮試。

過敏試驗陰性患者按熒光素鈉注射液與吲哚菁綠說明書規定注射，采用肘或手背靜脈注射，5～10 s 內快速推注。單純FFA 檢查患者經靜脈推注熒光素鈉注射液3 ml。單純行ICGA 檢查患者經靜脈推注滅菌注射用水2 ml 溶解吲哚菁綠。同時行FFA和ICGA 檢查，經靜脈推注熒光素鈉注射液3 ml 及滅菌注射用水2 ml 溶解吲哚菁綠，進行連續眼底拍攝檢查后休息30～60 min，若無不良反應便可離去。

1.4 不良反應判斷標準

對造影出現的不良反應按YANNUZZI 等[5]提出的判斷標準分為：①輕度反應：患者出現惡心、嘔吐、噴嚏、瘙癢等不良反應，不用治療，在短時期內可以自行恢復；②中度反應：患者出現發熱、血栓性靜脈炎、暈厥、蕁麻疹、局部組織壞死等病，藥物治療后可以逐漸消退；③重度反應：造成心臟、呼吸系統、神經系統等功能障礙，嚴重者甚至死亡，需要及時治療。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 24.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 FFA檢查結果

24 854例患者行FFA檢查。其中，男性14 897例，女性9 957 例；平均年齡（48.78±15.15）歲；7 263 例糖尿病性視網膜病變（Diabeticretinopathy,DR），5 131 例中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（central serous chorioretinopathy, CSC），4 969 例視網膜靜脈阻塞（retinal vein obstruction, RVO），2 760 例葡萄膜炎，960 例年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration, ARMD），953 例脈絡膜新生血管，301 例視網膜靜脈周圍炎，288 例視網膜動脈阻塞，141 例外層滲出性視網膜病變，2 088例其他。

將4 125例出現不良反應患者作為FFA有不良反應組，其中，男性2 363 例，女性1 762 例；平均年齡（48.17±15.14）歲；輕度3 813 例、中度277 例、重度22 例、資料缺失13 例；1 093 例DR，1 054 例CSC，801例RVO，506例葡萄膜炎，133例脈絡膜新生血管，101 例ARMD，75 例視網膜靜脈周圍炎，35 例視網膜動脈阻塞，26 例外層滲出性視網膜病變，301 例其他。

將20 729 例無不良反應患者作為FFA 無不良反應組，其中，男性12 534 例，女性8 195 例；平均年齡（48.90±15.15）歲。兩組年齡、性別構成比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見圖1 和表1。

根據單因素試驗可以發現，玉米秸稈淀粉添加量、聚乙烯醇添加量以及甘油添加量的改變對薄膜抗拉強度和變形率有著不同程度的影響，在此基礎上選取適當因素水平，以薄膜的綜合評分為指標進行正交試驗。

表1 兩組性別構成、年齡比較

圖1 疾病構成圖

視網膜靜脈周圍炎的不良反應率最高，其次為CSC。見表2。

表2 各疾病的不良反應率比較 例（%）

2.2 ICGA檢查結果

共872 例患者行單純ICGA 檢查。其中，男性547 例，女性325 例；平均年齡（58.35±14.21）歲；脈絡膜新生血管180 例，ARMD 165 例，CSC 109 例，葡萄膜炎103 例，RVO 39 例，其他276 例。

73 例出現不良反應患者作為ICGA 有不良反應組，患者均為輕度不良反應。其中，男性48 例，女性25 例；平均年齡（52.35±14.54）歲；21 例脈絡膜新生血管，7 例ARMD，13 例CSC，13 例葡萄膜炎，10 例RVO，9 例其他。

799 例無不良反應患者作為ICGA 無不良反應組。其中，男性499 例，女性300 例；平均年齡（58.89±14.06）歲。兩組年齡比較，差異有統計學意義（P<0.05），性別構成比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見圖2 和表3。

表3 兩組性別構成、年齡比較

圖2 疾病構成圖

葡萄膜炎不良反應率最高，其次為CSC。見表4。

表4 各疾病的不良反應率比較 例（%）

2.3 同時行FFA和ICGA檢查結果

5 749 例患者行同時行FFA 和ICGA 檢查。其中，男性3 683 例，女性2 066 例；平均年齡（52.69±15.81）歲；CSC 1 681 例，ARMD 1 631 例，脈絡膜新生血管826 例，葡萄膜 炎341 例，DR 183 例，RVO 121 例，其他966 例。

5 268 例無不良反應患者作為聯合檢查無不良反應組。其中，男性3 367 例，女性1 901 例；平均年齡（53.12±15.66）歲。兩組年齡比較，差異有統計學意義（P<0.05），性別構成比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見圖3 和表5。

表5 兩組性別構成、年齡比較

圖3 疾病構成圖

葡萄膜炎不良反應率最高，其次為脈絡膜新生血管。見表6。

表6 各疾病的不良反應率比較 例（%）

2.4 不良反應發生時間

4 679 例患者有不良反應。用藥后0.5～1 min有716 例（15.30%）有不良反應，用藥后2～5 min有3 763（80.42%），用藥后6.0～30.0 min 有108 例（2.31%），用藥后31.0～60.0 min 有92 例（1.97%）。

2.5 不良反應嚴重程度及處理與轉歸

患者輕度不良反應有4 317 例，中度有277 例，重度有22 例，未出現死亡病例。輕度不良反應僅為一過性的體征表現，未經處理即完全恢復，中度不良反應患者可采取吸氧、口服葡萄糖酸鈣和苯海拉明等措施。重度不良反應注射腎上腺素和地塞米松后恢復。重度不良反應癥狀緩解時間>2 h，其余均在10～30 min 內轉歸。

3 討論

FFA 和ICGA 是眼科常用的檢查手段，能有效提高眼底病變的確診率[6]。熒光素鈉注射液和吲哚菁綠造影劑的藥理性質會引起的胃腸道反應、皮膚變態反應、呼吸系統和神經系統反應[7]，同時患者也會對陌生藥物產生心理上的不適感。

本研究結果顯示，FFA、ICGA 和聯合檢查發生不良反應患者的年齡均偏低。由此可見，不良反應多發生在中青年患者身上，以青年為主。本研究中出現不良反應的患者相對年輕，這可能是因為年輕患者對疾病更容易產生緊張、焦慮、恐懼等負面情緒；也可能是年輕患者迷走神經興奮性較高，遇到不良刺激后，容易神經緊張、情緒焦慮，從而導致不良反應[8]。

本研究結果得知，行FFA 發生不良反應的患者多為視網膜靜脈周圍炎、CSC、外層滲出性視網膜病變和葡萄膜炎患者；行ICGA 發生不良反應的患者多為葡萄膜炎、CSC 和脈絡膜新生血管；聯合檢查發生不良反應的患者多為葡萄膜炎、脈絡膜新生血管和CSC。視網膜靜脈周圍炎和外層滲出性視網膜病變患者造影時無需行ICGA 檢查。從疾病的好發年齡來看，視網膜靜脈周圍炎多發于20～30 歲，CSC 多發于20～45 歲青壯年，外層滲出性視網膜病變多為青少年，以11～20 歲常見，葡萄膜炎以20～40 歲多見，而脈絡膜新生血管好發于<50 歲患者[9]。葡萄膜炎、外層滲出性視網膜病變、視網膜靜脈周圍炎和脈絡膜新生血管患者易產生焦慮、悲觀甚至絕望的情緒。CSC 患者偏向A 型行為特征，易精神緊張、疲勞、強光刺激引發的眼部不適以及暗室環境都會導致A 型行為特征者出現緊張和恐懼心理。

所以在整個造影過程中需要醫護人員全程關注，提供舒適安逸的檢查環境和舒緩柔美的音樂，用微笑接待每位患者，認真傾聽，耐心講解，讓患者和家屬對疾病有更深的認識，使其能正確面對疾病，保持平穩情緒，幫助恢復大腦皮層神經系統機制，增強自身免疫力，促進自我調節，消除緊張感和陌生感。除向患者做好細致的解釋工作外，還可進行一對一心理干預，幫助患者盡快適應社會角色轉變，多溝通、多交流，充分了解患者的心理狀況，及時發現他們的心理問題并進行疏導，使其保持良好的心態[10]，緩解患者的焦慮情緒，同時也會對醫護人員產生信任感，有效提高檢查依從性，減少不良反應的發生。尤其是對年輕患者，以及不良反應發生率高的疾病患者造影前可酌情給予一些抗敏劑以及止吐劑，降低不良反應率[11]。

LOPEZ-SAEZMP 等[12]研究認為，產生不良反應的患者血液中發生強烈的迷走神經反應，男性不良反應率明顯比女性高。而在本研究中，FFA 患者中女性不良反應率更高，而ICGA 以及聯合檢查患者中性別構成無差異。性別與造影不良反應發生的關系仍有待商榷。

本研究中有部分患者同時行FFA 和ICGA 檢查，故無法確定該部分患者中發生不良反應的原因。據報道FFA 的不良反應要高于ICGA[13]，本研究中單純FFA 不良反應率為16.6%，單純ICGA 不良反應率為8.4%，也支持這一說法。但ICGA 如不完全溶解時，會發生惡心、發熱、休克等反應，如有貝殼類食物和碘過敏或正在使用大量激素者需慎用ICGA 檢查。所以護士化藥時要認真細致，從注射開始到檢查結束過程中要進行密切觀察。

既往檢查中，不論患者的身高、體重和年齡是否相同，筆者均給與FFA 注射3 ml，ICGA 注射2 ml。如果能夠根據臨床中患者的身高、體重、年齡等計算出所需要的造影劑劑量，個性化的給予造影劑劑量，酌情減少造影劑劑量，也許能減少不良反應的發生率。同時，隨著現代醫療影像科技的發展，造影眼底拍攝的德國海德堡共激光眼底掃描系統分辨率快速提高，也為減少造影劑劑量提供了可能。

FFA、ICGA 及聯合檢查在檢查前的過敏試驗是預防過敏反應發生的一項重要安全措施，4 679 例患者在檢查前均按規定進行了造影劑過敏試驗，結果為陰性時才能進行造影，說明目前的過敏試驗方法并不能很好地預測造影檢查時是否會發生過敏反應，也無法判斷與其他不良反應的相關性，用藥后5 min 內發生不良反應的比例占95.72%，可能是由于藥液注射速度快，機體快速產生應激性反應，導致一過性組胺物質釋放過多過快，引起小血管擴張而出現癥狀，所以造影開始時就要密切監測患者的生命體征，并持續監護患者1 h[14]。

但不良反應發生時，應在最短的時間內對癥處理。造影準備前期，準備好急救或早期治療藥物，過程中密切觀察患者情況，一旦發生不良反應癥狀，盡早進行對抗藥物反應性治療，以避免發生更嚴重的過敏性反應。由于患者在造影室進行檢查時只有護理人員和醫輔人員在場，醫生負責審閱造影結果，因此護理人員必須對患者發生的不良反應進行準確的判斷和處理。另外造影室一定要備齊常用藥品、物品及器械，以防發生不測時能及時搶救。