張虹亞治療脾胃濕熱型痤瘡經驗

2021-08-04 07:33:15張靜王建鋒張虹亞

云南中醫中藥雜志 2021年7期

張靜王建鋒張虹亞

摘要：尋常痤瘡是皮膚科的常見病、多發病，中醫稱之為“肺風粉刺”，張虹亞教授認為臨床以脾胃濕熱型痤瘡較為常見，治療上以清熱利濕，涼血解毒為總則，并將西醫病因病機與中藥的現代藥理研究成果對應結合，予以中藥內服外用進行治療，臨床療效頗佳。

關鍵詞：痤瘡;脾胃濕熱;張虹亞

中圖分類號：R758.73+3?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）07-0001-04

尋常痤瘡是皮膚科最常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病[1]，是一種多因素疾病，具有一定的損容性，痤瘡早期主要表現為粉刺、炎性丘疹、膿皰，后期發展為兼見囊腫、結節、瘢痕等，好發于顏面及胸背部，多數患者在青春期后皮損自愈或癥狀減輕，若經不當處理或病程遷延日久面部則會遺留不同程度的色素沉著及瘢痕，給患者造成不同程度的心理負擔，影響日常生活及工作。

張虹亞主任系江淮名醫，安徽中醫藥大學第一附屬醫院皮膚科學術帶頭人，碩士研究生導師，從事臨床、教學、科研工作30余年，治學嚴謹，醫術精湛，在皮膚病的診斷與治療方面具有較高的造詣。將其運用中藥治療脾胃濕熱型痤瘡的用藥經驗作簡要介紹。

1 病因病機

最早對痤瘡的描述可追溯于《素問·生氣通天論》：“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”;《外科正宗》記載“粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散”;《太平惠民合劑局方》曰：“脾胃受濕，瘀熱在里，或醉飽房勞，濕熱相博，致生疸病”。綜上古籍所述，痤瘡的發病與風、濕、熱、毒等邪氣相關，素體血熱偏盛是發病的內因;現代醫家對痤瘡發病的病因病機作出了進一步闡述。趙炳南[2]認為痤瘡是由肺胃濕熱，外感邪毒所致;禤國維[3]認為痤瘡的發生主要責之于素體腎陰不足，相火妄動，治則宜滋腎降火，涼血解毒;韓世榮[4]認為痤瘡多由肺熱熏蒸或過食辛辣肥膩之品所致;張志禮[5]歸納出痤瘡分型主要有肺胃積熱型、濕熱蘊結型、痰濕凝結型3類。

張虹亞指出痤瘡發病初期多由肺經風熱所致，肺主皮毛，熱邪炎上，熏蒸于肺，發于肌表，風為百病之長，善行走竄，易襲陽位，兩邪相合使之多發于顏面胸背等陽經循行部位;脾胃為后天之本，運化氣血，當氣血充盛，升清降濁功能正常，則肌膚潤澤;反之，平素過食肥甘辛辣之品，飲酒無度，易生濕助熱，使脾胃功能失常，濕熱內蘊，無力下達，熏蒸于上而發痤瘡。且濕為陰邪，黏滯重濁，阻遏氣機;熱為陽邪，生風動血，易生瘡瘍;兩邪交合，膠結難解，易使病勢纏綿，反復易發。

2 從中醫角度論述加味茵陳蒿湯治療濕熱型痤瘡的優勢

2.1 組方用藥分析張虹亞主任運用加味茵陳蒿湯治療脾胃濕熱型痤瘡，臨床效果顯著。藥物組成如下：茵陳20 g，梔子10 g，薏苡仁30 g，金銀花10 g，連翹10 g，丹參10 g，牡丹皮10 g，桑白皮15 g，白花蛇舌草15 g，山慈姑9 g，紫花地丁15 g，皂角刺15 g，臨床隨證加減。

張主任指出組方雖以茵陳蒿湯經典方藥為基礎，以清熱利濕為基本治則，卻不拘泥于此一法，臨床隨癥加減，靈活配伍。因濕邪困阻脾胃，黏著難解，郁而化熱，治療上以治濕為本，濕除熱自清，遂用薏苡仁健脾補中，滲濕利水，使健脾與利濕同治，助脾胃運化，驅除濕邪;“肺主一身之氣，肺氣化則脾濕自化，即有兼邪亦與之俱化”，在臨床用藥時常用金銀花，連翹，枇杷葉，桑白皮等，取自銀翹散、枇杷清肺飲經典配伍，疏風邪、泄肺熱的同時，兼助脾胃運化濕邪，恢復脾胃功能。又因“久病入絡，易成瘀血”，濕熱邪氣蘊結日久，易致氣血運行不暢，在清熱利濕的同時又適當配伍丹參、丹皮等活血化瘀之品，以助濕熱清除，瘀血消退。

此外，在治濕的基礎上重視辨證濕熱邪氣偏盛，若中焦脾濕偏重，隨證選用蒼術、白術、厚樸等以燥濕健脾，辛開濕郁;若胃熱偏盛，皮疹炎癥明顯者，加用黃芩、赤芍，更甚者予石膏、知母以清瀉肺胃實熱之邪;中焦濕熱間雜熱結腸腑者，為顧護脾胃功能，取決明子性苦微寒，質潤滑利之功，輕下熱結;若面部皮膚油膩粗糙，加用生山楂化濁祛脂;面部膿皰、囊腫、結節等皮疹難以消退者，選用山慈菇，皂角刺，紫花地丁，白花蛇舌草，蒲公英，夏枯草，三棱，莪術，虎杖等解毒排膿散結之品，據皮疹輕重，靈活配伍，療效顯著。

特別強調，痤瘡常與月經不調、情志不暢密切相關，若兼見煩躁易怒，頭暈目眩，神疲食少等癥狀，可加柴胡、當歸，源自逍遙散化裁，以疏肝解郁，養血健脾;若因腎陰不足，相火妄動而致月經失調，痤瘡經期加重者，加用二至丸，取之壯水涵陰之法，其中女貞子性涼味甘，功善滋補肝腎，兼清虛熱，墨旱蓮甘寒，滋補肝腎，涼血止血，二者配伍，平補肝腎，補中有清，使肝氣條達，腎陰充沛。

2.2 用藥期間注意事項概述（1）調整飲食習慣，忌食辛辣油膩刺激性食物及甜食，忌飲酒，多食新鮮蔬菜和水果，補充維生素，蛋白質及粗纖維，保持大便通暢。（2）規律作息，起居有常。（3）溫水洗面，使用醫用護膚品，減少使用化妝品次數。（4）調節情緒，保持心情舒暢。（5）避免過量劇烈運動。

3 從西醫角度論述加味茵陳蒿湯治療濕熱型痤瘡優勢

張主任在辨證論證的前提下，擅用現代藥理研究成果，靈活加減用藥，提高治療效果。現代醫學認為痤瘡的產生主要與雄激素及皮脂分泌過多、痤瘡丙酸桿菌繁殖、毛囊皮脂腺導管角化異常、炎癥反應等相關，其中雄激素支配皮脂腺的發育和分泌，炎癥反應與痤瘡丙酸桿菌的繁殖關系密切。黃畋等[6-7]進行抑菌實驗研究證實，茵陳、丹參、連翹、大黃對痤瘡丙酸桿菌的抑制作用，呈高度敏感;丹參、連翹、黃芩可通過減少毛囊角栓和減輕真皮炎癥，達到治療痤瘡的目的。此外，在皮膚病治療方面，丹參還具有促進創傷組織再生，抗氧化，清除氧自由基、抗脂質、抗雄激素等作用。相關實驗表明，丹參的主要成分丹參酮，通過抑制皮脂腺細胞增殖、脂質合成或調控雄激素受體mRNA的表達而具有具有抗脂質的作用[8];梔子的主要成分梔子苷，能有效激活T細胞，促進T細胞增殖，同時又能降低促炎因子輔助性T細胞Th-7細胞的表達，并通過免疫T細胞系的調節發揮抗炎作用[9];同時藥理研究發現，桑白皮、金銀花、牡丹皮在不同濃度下亦可達到抗痤瘡丙酸桿菌的作用，薏苡仁、山楂可抑制皮脂分泌，山慈姑、皂角刺、紫花地丁、蛇舌草有抗炎、抗菌的功效。針對痤瘡發生的主要病因，治療原則分別為抗菌、消炎、去脂、溶解角質，諸藥合用，作用協同，增強療效，充分體現了加味茵陳蒿湯治療痤瘡的獨特優勢。

4 中藥外用治療濕熱型痤瘡的優勢分析

四味黃連洗劑（安徽中醫藥大學第一附屬醫院制劑中心生產，批號：160108-160117）藥物組成：黃連、黃芩、黃柏等、大黃。方中黃連、黃芩、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，大黃清熱利濕，涼血解毒。實驗證明，大黃、黃芩MIC為12.50 mg·mL-1、黃柏的MIC為25 mg·mL-1時，即可抑制痤瘡丙酸桿菌的生長，小檗堿在3.13 ug·mL-1時可抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖，與羅紅霉素的MIC值1.56 ug·mL-1最為接近[11];痤瘡患者可點涂炎性丘疹、膿皰處，若皮損較多者，加入硫磺粉5 g，搖勻使用，每日3-5次。

芙蓉膏（安徽中醫藥大學第一附屬醫院制劑中心生產，批號：皖藥制字Z20050068）藥物組成：木芙蓉葉，藤黃，冰片，生南星，薄荷油等。方中木芙蓉葉善治“一切大小癰疽、腫毒惡瘡”，功于涼血解毒，消腫止痛;藤黃攻毒斂瘡，消腫散結，祛腐生肌，具有較強的抗菌、抗炎作用，其對痤瘡丙酸桿菌MIC為0.005，是目前外用藥物治療痤瘡非常安全有效的一味中藥[12]。生南星消癰散結止痛;冰片清熱止痛，一定程度上可影響藥物吸收及分布;薄荷油清涼，可減輕局部皮膚刺激感，緩解疼痛，全方共奏清熱涼血、消癰散結、斂瘡生肌之效，痤瘡患者可外用于囊腫，結節等皮損處，睡前外敷于患處（約一枚硬幣厚度），膠布固定，次日晨起揭去，清水洗面。

中醫外治法治療痤瘡的方法頗多，常用的的有中藥外敷、針刺放血、刺絡拔罐、耳穴、中藥面膜等，張主任認為中藥直接敷于患處，可增強局部藥物濃度，促進皮損的修復，并且操作簡便，刺激性小，價格便宜，可提高患者依從性，根據患者病情，輕者單用外治法，較重者予以中藥內服聯合中藥外用，標本兼顧，加快病情恢復速度，減輕病人痛苦。

5 典型病案

李某，女，23歲，2019年6月就診。主訴：反復面部皮疹4年余，再發加重3周。平素嗜食辛辣油膩食物。查體：兩頰、額部及口周可見散在紅色丘疹、白頭粉刺、膿皰，右頰一處結節，炎癥明顯，觸之疼痛，面部皮膚油膩，毛孔粗大，舌質偏紅，苔黃膩，脈滑數。伴隨癥狀：口苦口黏，小便短黃，大便稀溏，每日2次。中醫診斷：粉刺;西醫診斷：痤瘡;證屬脾胃濕熱。以清熱利濕，涼血解毒為基本治則，予以中藥處方：茵陳20 g，炒梔子10 g，桑白皮15 g，薏苡仁30 g，紫花地丁15 g，連翹10 g，金銀花10 g，皂角刺15 g，丹參10 g，牡丹皮10 g，蛇舌草15 g。予7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服，每次200 mL;并予以四味黃連洗劑加用5 g硫磺粉點涂丘疹，膿皰，粉刺處，芙蓉膏外敷于囊腫、結節處，囑其忌食辛辣油膩食物，規律作息，慎用化妝品。

1周后復診，患者面部炎癥稍減輕，丘疹、粉刺較前減少，膿皰緩解，結節未見明顯改變，皮膚仍油膩，無新發皮疹，偶有口苦口黏，小便色黃，大便稍稀溏，每日1次，舌質偏紅，苔稍黃膩，脈滑數。原方加黃芩10 g，赤芍10 g，夏枯草10 g，生山楂10 g;服用方法同前，繼續予以四味黃連洗劑加用5 g硫磺粉，芙蓉膏外用。

2周后復診，患者面部皮損較前好轉，炎癥明顯減輕，面部僅可見少量丘疹、粉刺，結節仍未完全消退，面部油脂溢出減輕，無特殊不適癥狀，小便色黃，大便正常，日1次，舌淡紅，苔薄黃，脈數。原方減去茵陳、梔子、桑白皮、生山楂，內服及外用方法同前。1月后隨訪，患者面部皮損基本消退，僅遺留少量色素沉著。

按：此患者平素嗜食辛辣油膩之品，結合舌苔脈象，辨證屬脾胃濕熱，故予茵陳，梔子清利脾胃濕熱;面部皮膚油膩粗糙，予薏苡仁利濕健脾，祛脂控油;又因體內熱盛，丹參，丹皮可清熱涼血，活血散瘀，消炎止痛;面部丘疹，粉刺明顯，予金銀花，連翹清熱解毒，疏散風熱，桑白皮清泄肺熱;蛇舌草，紫花地丁，皂角刺解毒散結，消腫排膿，以消面部膿皰，結節。二診時患者仍上中二焦熱盛，結節難消，加用黃芩，赤芍清熱涼血，散瘀止痛，夏枯草消腫散結，山楂減輕皮脂溢出;三診時脾胃濕熱及肺火已去除大半，皮疹溢出減輕，故去茵陳、梔子、桑白皮、生山楂。

6 小結

中醫認為“有諸內，形諸外”，脾胃濕熱證的形成主要包括內因與外因兩個反面，內因包括：（1）體質因素，部分人群即使注重調節生活作息與飲食，亦會形成脾胃濕熱證。（2）飲食不節，嗜食肥甘厚味，致濕熱內生，脾不健運。（3）情志失調，情志抑郁，氣機阻滯，使木郁乘土，中焦氣機不暢，水濕內生，郁而化熱。外因主要包括久居潮濕環境，氣候濕熱等;內外濕熱邪氣互為影響，致使濕熱從生而發痤瘡。治療上，根據患者年齡、體質、性格、心理狀況、睡眠質量以及生活環境、作息飲食習慣等各方面的不同，尊重個體差異性，辨證論治，隨癥加減，并將西醫病因病機與中藥的現代藥理研究成果對應結合，增強中醫藥診治痤瘡的規范性、科學性。因濕熱型痤瘡容易復發的特點，其治療周期亦相對較長，且易受情緒、飲食等影響，日常生活的調護及保持心情舒暢也至關重要。每個患者的病情輕重、心理訴求及依從性等亦各不相同，可采取不同的治療方案，予以單純運用中醫內治法或外治法、內外結合，中西結合，適當配合物理療法等，并詳細告知患者日常生活的注意事項，進行適當的心理疏導，致力于使每一位患者能取得更好治療效果，降低復發率，改善預后。

參考文獻：

[1]趙辨.臨床皮膚病學[M].南京：江蘇鳳凰科學技術出版社，2017：416-419.

[2]趙炳南.簡明中醫皮膚病學[M].北京：中國展望出版社，1983：238.

[3]禤國維，范瑞強.中醫皮膚科臨證精粹——名中醫系列：禤國維教授經驗集[M].廣州：廣東人民出版社，2001：124.

[4]閆曉寧，李爭紅.當代中醫皮膚科臨床家叢書：韓世榮[M].北京：中國醫藥科技出版社，2015：181-191.

[5]張志禮.中西醫結合臨床診療叢書：皮膚科手冊[M].北京：中醫古籍出版社，2004：472-473.

[6]黃畋，孔俐君，孫令，等.48種中藥對痤瘡丙酸桿菌的抑菌作用[J].中華皮膚科雜志，1992（25）：307-308.

[7]柴寶，黃畋.中藥痤瘡沖劑對兔耳實驗模型抗角化作用的研究[J].中華皮膚科雜志，1999（5）：3-5.

[8]鞠強，尹興平，石繼海，等.丹參酮對人皮脂腺細胞增殖、脂質合成及雄性激素受體mRNA表達的影響[J].中華皮膚科雜志，2005（2）：98-101.

[9]萬亮琴，張子劍，譚琰，等.梔子及梔子苷抗炎作用機制的最新研究進展[J].現代中藥研究與實踐，2017，31（3）：80-83.

[10]謝沈陽，楊曉源，丁章貴，等.蒲公英的化學成份及其藥理作用[J].天然產物研究與開發，2012，24（S1）：141-151.

[11]朱亞芳，趙浩如.中藥體外抑制痤瘡丙酸桿菌的活性測定[J].藥學與臨床研究，2009，17（3）：224-226.