羅銓教授診治骨質疏松癥的經驗

劉芳 羅珺鈺 羅耀輝 羅銓

摘要：骨質疏松癥為臨床難治疾病。羅銓教授結合多年臨床經驗，認為骨質疏松癥的主要病因先天稟賦不足，后天失于調養，久病失治，老年衰退所致。發病機制主要為脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀。腎虛精虧為本，腎虛不能溫煦脾陽，導致脾腎陽虛;腎虛陰精不足，精不能生血，形成肝腎陰虛;最終：腎虛—脾腎陽虛，腎虛—肝腎陰虛;而血瘀為主要病理產物，乃本虛標實之癥。其辨證論治以：辨病因、辨氣血陰陽、辨虛實為主，攻補相結合。形成治療本病的獨特診治經驗，取得顯著的臨床療效。

關鍵詞：骨質疏松癥;名醫經驗;羅銓

中圖分類號：R683?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）07-0004-04

羅銓教授系云南省名中醫，全國第二、三批及云南省首批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受云南省政府特殊津貼。羅銓教授在60余年的教學臨床工作中，精研古籍，治學嚴謹，臨證推崇“扶正祛邪，調理氣血”，主張中醫經典理論與臨床經驗結合以達創新。現總結羅銓教授對“骨質疏松癥”的診治經驗，以饗同道。

骨質疏松癥是以骨量減少，骨組織纖維結構退化為特征，表現為骨小梁結構破壞、變細和斷裂，進而導致骨的脆性增加，骨力學強度下降，載荷承受力降低，易于發生細微骨折或完全骨折的一種全身性骨代謝疾病。[1]可發生于不同性別和任何年齡，但多見于絕經后婦女和老年男性。[2]本病屬于中醫學中 “骨痿”“骨枯”“骨痹”范疇，《內經》中提及：“五臟所主…腎主骨”，故中醫認為人體骨骼問題與腎息息相關。

導師羅銓教授認為骨質疏松癥的主要病因先天稟賦不足，后天失于調養，久病失治，老年衰退所致。發病機制主要為脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀。早在黃帝內經《素問·痿論》中有記載：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”[3]即骨痿因腎虛精虧而致，以腎虛為本，腎虛不能溫煦脾陽，導致脾腎陽虛;腎虛陰精不足，精不能生血，形成肝腎陰虛;最終：腎虛—脾腎陽虛，腎虛—肝腎陰虛。而血瘀為主要病理產物，乃本虛標實之癥。

1 辨癥要點

1.1 辨病因 腎虛為本，腎乃先天之本，且在中醫學理論中，腎與骨的關系密切，在人體生長發育中，腎均處于重要的地位。《素問·六節藏象論》中提到：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也;其華在發，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣”[4]。其中明確提到腎與骨的密切聯系。《醫經釋義》曰：“腎藏精，精生髓，髓養骨……精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強。”則強調了精、髓、骨、腎之間的聯系。腎主骨生髓，腎虛精虧則骨髓空虛，出現腰膝酸軟、行動困難等表現。

腎虛—脾腎陽虛：腎為先天之本，腎陽是陽氣之根本，脾陽依靠腎陽的溫煦才能運化水谷精微，運化水濕。脾為氣血生化之源，后天之本，脾運化水谷精微以充養全身，腎中所藏之元氣為先天而來，為推動臟腑功能起著關鍵性的作用。而脾的主要功能就是通過吸收外來營養而轉化成自身營衛之氣且充養先天。李中梓《醫宗必讀·痿》曰：“陽明虛則血氣少，不能潤養宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用”[5]。脾胃虛弱，氣血不能濡養宗筋，進而發生足痿。《脾胃論·脾胃盛衰論》中指出：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，足為骨蝕，令人骨髓空虛。”脾腎兩臟相互依賴，若腎陽虛衰不能溫養脾陽，或脾陽久虛不能溫養腎陽，則最終導致脾腎陽虛。

腎虛—肝腎陰虛：腎藏精，肝藏血，精能生血，血能化精，故“精血同源”、“肝腎同源”。血的化生，有賴于腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盛，亦有賴于血液的滋養。若先天稟賦不足，或年老精血虧損，腎虛陰精虧損，精不能生血，導致肝血不足，形成肝腎陰虛。

瘀血為病理產物，瘀血是人體正常氣機失去平衡之后而產生的病理產物，同時又是導致疾病的重要原因之一，對骨病也有明顯影響。《靈樞·本臟》曰：“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。”可見氣血精微可濡養全身筋骨。王清任在《醫林改錯》中提出了“瘀血致痹”的學術觀點，認為瘀血可以導致骨痹等痹癥的發生[6]。《下卷·痹癥有瘀血說》曰：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，總名曰痹癥。”若氣血運行不暢，脈絡阻塞，可致筋骨關節失養而出現疼痛、萎廢不用，發為骨質疏松。

1.2 辨氣血陰陽 該病多發于絕經后婦女及老年患者，氣血陰陽的虛損與該病密切相關。辨證過程中與臟腑辨證緊密結合。如脾腎陽虛可見：腰膝冷痛，食少便溏，腰膝酸軟，雙膝行走無力，彎腰駝背，畏寒喜暖，腹脹，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。治宜補益脾腎，強筋壯骨;肝腎陰虛可見：腰膝酸痛，手足心熱，下肢抽筋，彎腰駝背，兩目干澀，形體消瘦，眩暈耳鳴，失眠多夢，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數。治宜滋補肝腎，填精壯骨;氣滯血瘀：骨節刺痛，痛有定處，痛處拒按，筋肉攣縮，多有骨折史，舌質紫暗，有瘀點或瘀斑，脈弦澀。治宜理氣活血，化瘀止痛。辨證過程中以五臟辨證為主，結合氣血津液及八綱辨證。

1.3 辨虛實，攻補有度 脾腎陽虛：治宜補益脾腎，強筋壯骨，方用右歸丸;肝腎陰虛：治宜滋補肝腎，填精壯骨，方用左歸丸;氣滯血瘀者，選用活絡效靈丹加減，理氣活血，化瘀止痛。

2 辨證論治

導師根據“骨痿者補腎以治之”的治療原則，臨床分為脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀等型。脾腎陽虛者，治宜補益脾腎，強筋壯骨;肝腎陰虛：治宜滋補肝腎，填精壯骨;氣滯血瘀者，治宜理氣活血，化瘀止痛。

2.1 脾腎陽虛 癥見：腰膝冷痛，食少便溏，腰膝酸軟，雙膝行走無力，彎腰駝背，畏寒喜暖，遇冷加重，尤以下肢為甚，小便頻多，腹脹，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。治療原則：補益脾腎，強筋壯骨。常用方藥：右歸丸。臨證虛寒證候明顯者，可加用仙茅、肉蓯蓉、淫羊藿、干姜等輔以溫陽散寒。

2.2 肝腎陰虛 癥見：腰膝酸痛，膝軟無力，手足心熱，下肢抽筋，彎腰駝背，兩目干澀，形體消瘦，眩暈耳鳴，失眠多夢，潮熱盜汗，男子遺精，女子經少經絕，舌紅少苔，脈細數。治療原則：滋補肝腎，填精壯骨。常用方藥：左歸丸。臨證加木瓜、枸杞子、桑葚子、旱蓮草、女貞子，以滋補腎陰，濡養筋骨;陰虛火旺證明顯者，可加知母、黃柏。

2.3 氣滯血瘀 骨節刺痛，痛有定處，痛處拒按，筋肉攣縮，骨折，多有外傷或久病史，舌質紫暗，有瘀點或瘀斑，脈弦澀。治療原則：理氣活血，化瘀止痛。常用方藥：活絡效靈丹加減。骨痛以上肢為主者：酌加桑枝，姜黃;下肢為甚者：加獨活、防己以通絡止痛;久病骨節變形、痛劇者：選用蟲類走竄通絡之品如：全蝎、蜈蚣、烏梢蛇，地龍，以通絡活血。

3 典型病案

3.1 病案1 馮某某，男，68歲，初診時間：2018年4月22日。因“骨質疏松8年，胸腰椎多發骨折7月”就診。患者2010年查體發現中度骨質疏松，但未經系統治療，僅間斷服用鈣劑。2017年8月提重物后腰痛，導致胸12椎體壓縮性骨折，僅服用骨化三醇等藥物進行保守治療，并臥床3月，鍛煉后才勉強能進行活動。2018年1月活動后腰痛，又出現腰3、腰5椎體壓縮性骨折。刻下：胸腰背部疼痛，雙下肢冰冷、僵硬，食少便溏，腹脹，腰膝酸軟，雙膝行走無力，彎腰駝背，畏寒喜暖，遇冷加重，小便頻多。查體：T12—L5壓痛明顯，臀大肌深壓痛，仰臥挺腹試驗（+），舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。腰椎MRI：“T12、L3、L5壓縮性骨折”;骨密度示：“腰椎T值最低-5.2”。西醫診斷：（1）骨質疏松癥。（2）胸腰椎壓縮性骨折。中醫診斷：骨痿（脾腎陽虛）。治法：補益脾腎，強筋壯骨。處方：右歸丸加味。方藥;附子30 g（另包先煎4 h），肉桂10 g，茯苓15 g，熟地15 g，淮山藥15 g，山萸肉 15 g，杜仲15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，鹿角膠15 g（另包蒸化兌服），當歸15 g，甘草6 g。3劑，水煎服。二診：胸腰背部疼痛稍減輕，雙下肢冰冷、僵硬，稍好轉，效不更方，守上方再進3劑。三診：胸腰背部疼痛明顯減輕，雙下肢冰冷、僵硬已不明顯，臀大肌壓痛減輕，仍行走不利，在上方基礎上加桑寄生30 g，牛膝15 g，小茴香10 g。溫養腎陽，又進3劑，配合針灸治療。

按：本病患者骨質疏松多年，又發生胸腰椎多發骨折，患者喜食素食，不愛活動，刻下以胸腰背部疼痛伴雙下肢冰冷，活動不利，畏寒為主癥，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。導師辨證為脾腎陽虛，用右歸丸加味。方中附子、肉桂：溫腎陽、暖下元;鹿角膠，杜仲，菟絲子：補腎陽，益精血;熟地，淮山藥，山萸肉，枸杞子，當歸：滋腎陰，養肝血;加用小茴香，桑寄生，牛膝以溫腎填精壯骨;陽得陰助，生化無窮。體現“陰中求陽”的法則。以收溫補腎陽，填精補髓之功。再配合針灸，療效顯著。囑咐患者做到生活有規律，調整飲食、多曬太陽、適量運動。

3.2 病案2 李某，女，51歲，初診時間：2019年3月16日。因“絕經2年，加重伴反復腰膝疼痛1年”就診。患者2年前月經停止后，逐漸出現全身骨節疼痛，僅服用碳酸鈣D3治療。近1年來，反復腰膝疼痛，進行性加重，經腰椎CT示：檢查 “腰椎骨質疏松，膝關節退行性改變”。因此前來求診。刻下：腰膝疼痛，膝軟無力，眩暈耳鳴，煩躁易怒，情緒不穩定，潮熱盜汗，失眠多夢。查體：腰背部壓痛（+），腰椎活動尚可，雙下肢肌力、感覺無異常，舌紅少津，少苔，脈細數。診斷：西醫診斷：骨質疏松癥。中醫診斷：骨痿（肝腎陰虛）

治法：滋補肝腎，填精壯骨。處方：左歸丸加味。方藥：熟地15 g，淮山藥15 g，山萸肉 15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，鹿角膠15 g（另包蒸化兌服），龜膠15 g（另包蒸化兌服），牛膝15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，甘草6 g。3劑，水煎服。二診：腰膝疼痛減輕，膝軟無力改善，眩暈耳鳴減輕。在上方基礎上加白芍15 g，當歸15 g，黃芪30 g。以補益肝腎，強壯筋骨。再進3劑。三診：守上方再進3劑，諸癥消失。并囑咐患者多食富鈣飲食、適當鍛煉，保持心情舒暢。

按：本病患者絕經后出現腰膝疼痛，并伴眩暈耳鳴，潮熱盜汗，失眠多夢。導師辨證為肝腎陰虛，用左歸丸二至丸加減。方中熟地，淮山藥，山萸肉：滋陰補腎，兼能固精斂汗;龜膠補陰，鹿角膠養陽，兩藥協力，峻補精血，調補陰陽;枸杞子養肝益精，菟絲子配牛膝補肝腎，強腰膝，健筋骨，共建滋腎填精，育陰潛陽之功。加女貞子，旱蓮草補養肝腎。全方配伍以養陰為主的同時，又以鹿角膠、菟絲子等溫柔養陽的藥為輔，助陽生陰，體現了“陽中求陰”的理論法則。加白芍，當歸，黃芪增強補益肝腎，強壯筋骨之功。糾正因腎陰衰減，體內陰陽平衡失調而引起的一系列癥候。現代研究表明，白芍，當歸，黃芪經動物實驗觀察，具有雌激素樣作用，故能改善絕經后引起的骨質疏松。

3.3 病案3 王某，女，64歲，初診時間：2019年1月22日。因反復腰痛10年，加重5 d就診。患者10年前腰痛，進行性加重，未重視。5 d前在自宅做家事時，不慎跌坐在地上，頓覺腰部疼痛劇烈，像脊椎已經跌斷了似的，無法自行站起來，家人攙扶到骨科就診。經X線示“胸腰椎多發性骨質疏松，第三腰椎壓縮性骨折”，骨科行保守治療，穿背架，止痛為治療重點，患者對“保守”療法并不滿意，因而前來求診。刻下：腰部疼痛劇烈，痛有定處，痛處拒按，筋肉攣縮，俯仰活動受限。查體：胸腰段脊柱后凸、側凸畸形，腰背部壓痛，叩擊痛，腰椎活動受限，雙下肢肌力，感覺無異常，舌質紫暗，有瘀點脈弦澀。診斷：西醫診斷：（1）骨質疏松癥。（2）腰椎壓縮性骨折。中醫診斷：骨痿（瘀血內阻）。治療原則：理氣活血，化瘀止痛。常用方藥：活絡效靈丹加減。方藥：當歸15 g，丹參15 g，乳香10 g，沒藥10 g，牛膝15 g，熟地15 g，桑寄生15 g，香附10 g，郁金10 g，甘草6 g。3劑，水煎服。

二診：腰部疼痛減輕，筋肉攣縮緩解，仍活動受限。在上方基礎上加雞血藤15 g，伸筋草15，甲珠10 g。以活血通絡，再進3劑。三診：腰部疼痛明顯減輕，諸癥悉減。隨證加肉蓯蓉15 g，菟絲子15 g，鹿含草15 g。以補益肝腎，強壯筋骨。再進10劑，諸癥消失。并囑咐患者多食富鈣飲食、多曬太陽、避免負重及跌倒、加強肢體功能鍛煉，佩戴胸腰部支具固定。骨密度T值近1年來無明顯下降。

按：導師認為氣血運行不暢，脈絡阻塞，可致筋骨關節失養，而出現疼痛、萎廢不用，發為骨質疏松。本病患者胸腰椎多發性骨質疏松，加之外傷導致第三腰椎壓縮性骨折，辨證為瘀血內阻，根據“骨痿者補腎以治之”的治療原則，屬虛瘀挾雜之證。導師用活絡效靈丹加味。方中當歸：活血養血;丹參：助當歸活血祛瘀之力;乳香，沒藥：活血祛瘀;加香附，郁金行氣止痛;后期再加肉蓯蓉，熟地，桑寄生，鹿含草，菟絲子：滋養肝腎，標本兼治，促進骨鈣代謝，則療效顯著。

參考文獻：

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[5]王金華.運用中醫補腎活血方治療創傷骨折后骨質疏松癥的療效探析[J].中醫臨床研究，2020，12（3）：115.

[6]周鈺健，熊輝，陸小龍，等.桃紅四物湯聯合中醫定向透藥治療骨質疏松椎體壓縮性骨折術后疼痛30例[J].湖南中醫雜志，2019，35（12）：44-46.

（收稿日期：2020-11-09）

基金項目：昆明市衛計委項目（2018-09-01-002）;昆明市十百千工程學科帶頭人資金項目[SW（帶）-26]

第一作者簡介：劉芳（1969-），女，主任醫師，教授，碩士生導師，研究方向：針灸結合中藥治療老年性疾病、心腦血管疾病。

通信作者：羅耀輝，E-mail：lyh1969420@163.com