毒蛇咬傷創面感染的病原學特點及影響因素分析*

陳 儀 謝志文

廣東省惠州市第一人民醫院急診外科 516000

我國有大約240種蛇類，其中69種為毒蛇，其余為無毒蛇，因地區氣候條件、地理地貌的差異，蛇類品種的分布存在顯著的差異，所以毒蛇咬傷后的救治存在區域性的特點[1]。統計報告表明，全世界每年有超過10萬人次毒蛇咬傷事件，被毒蛇咬傷患者中30%以上出現殘疾，10%死亡，此外在毒蛇咬傷后由于損傷局部的創面外露，使得患者極容易出現病原菌的感染，增加治療的難度，所以在處治毒蛇咬傷的基礎上合理控制創面感染非常重要[2]。本文采取回顧性分析的方式，對本院收治的255例毒蛇咬傷患者的臨床資料進行分析，探討毒蛇咬傷創面感染的病原學特征以及相關影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年4月—2020年7月我院共計接收255例毒蛇咬傷患者，其中男156例，女99例；年齡1～94歲，平均年齡(66.24±3.25)歲。納入標準：(1)患者均符合《2018年中國蛇傷救治專家共識》[3]中的相關診斷標準；(2)主要被眼鏡蛇、青竹蛇、五步蛇等蛇類咬傷；(3)患者均有完整的臨床資料;(4)本人或者其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并血液系統與免疫系統疾病的患者；(2)合并嚴重心、肝、腎等器質性疾病的患者；(3)臨床資料不完整或者是精神疾病患者。

1.2 方法 對患者的一般資料進行收集，具體資料包括年齡、蛇類咬傷部位(腫脹程度、皮膚淤紫、患處血運及患肢功能)、咬傷時長、院前是否切開(有無綁扎、有無清洗及擠壓傷口)、使用抗蛇毒血清(使用激素、使用馬破傷風抗毒素)、預防性使用抗菌藥物(消腫脫水治療)。根據患者有無感染發生進行分組，感染診斷標準如下：(1)創面存在膿性分泌物；(2)創面分泌物經培養可見病原菌；(3)存在明顯局部癥狀，出現壓痛、腫脹、發熱癥狀；(4)經病原分析確診創面感染。患者如果符合以上兩點或者兩點以上即可確診為感染。將發生感染的患者納入感染組，未發生感染的納入未感染組，采取單因素與多因素Logistic回歸分析法對創面感染的相關影響因素進行分析。

2 結果

2.1 病原學特點 255例被毒蛇咬傷的患者中，共計44例發生創面感染，感染發生率為17.25%。對44例感染患者進行病菌分離，共計分離出60株病原菌，在分離出的病原菌中，分離出33株革蘭陰性菌株，占55.00%；21株革蘭陽性菌株，占35.00%；6株真菌，占10.00%。詳見表1。

表1 毒蛇咬傷創面感染的病原學特點

2.2 毒蛇咬傷后創面感染單因素分析 被毒蛇咬傷后，感染組與未感染組年齡、蛇類咬傷類型與有無綁扎情況上對比無顯著差異(P>0.05)，其他的指標均顯示出明顯的差異(P<0.05)，詳見表2。

表2 毒蛇咬傷創面感染單因素分析[n(%)]

2.3 多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中存在明顯差異的項目為變量，采取多因素分析結果顯示使用抗蛇毒血清、預防性使用抗菌藥物、咬傷時長≥2h及進行切開操作是引起毒蛇咬傷后創面感染的獨立危險因素，見表3。

表3 影響毒蛇咬傷后創面感染的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

遭受毒蛇的咬傷后，蛇毒會進入到人體皮下組織、肌肉組織，且一旦被咬傷病情易迅速的發展，所以對毒蛇咬傷者，需要予以及時的救治，以保證患者的生命健康[4]。毒蛇咬傷后還極容易發生創面感染，主要是病原微生物經由傷口入侵到機體，病原會在體內迅速生長繁殖，這會破壞正常的機體組織與代謝功能，進而引起組織損傷性的病理改變。毒蛇咬傷后創面感染會增加疾病治療難度，所以探討毒蛇咬傷創面感染的相關影響因素非常重要[5]。

在本次研究中對毒蛇咬傷后創面感染患者的病原學特點進行了分析，結果顯示，在病原學上，共計培養出60株病原菌，以革蘭陰性菌為主，其次是革蘭陽性菌，此外還分離出幾株真菌。研究中還采取單因素與多因素Logistic回歸分析法分析了影響創面感染的相關影響因素，結果顯示使用抗蛇毒血清、預防性使用抗菌藥物、咬傷時長≥2h及切開操作是引起感染的獨立危險因素，分析原因主要如下：(1)使用抗蛇毒血清。抗蛇毒血清中含有多種特異性的蛇毒抗體，這些抗體可同相應蛇毒進行結合，形成蛇毒抗原以及抗體復合物，如此能中和蛇毒毒性[6]。蛇毒抗原與抗體復合物可經由吞噬細胞、補體免疫粘連的調節作用，經吞噬細胞所清除，這種反應的發生可使患者出現皮膚瘙癢、發熱及風疹情況，在出現此類情況時，患者常常會抓撓皮膚，這容易引起皮膚損傷，繼而發生感染。(2)預防性使用抗菌藥物。隨著預防性抗菌藥物的應用，臨床中常常出現抗菌藥物耐藥問題，這一情況的發生通常會加重患者的感染風險，所以必須要結合患者實際情況進行抗菌藥物的合理使用，如果沒有必要就可以不提前使用抗菌藥物，這樣可從源頭上杜絕感染的發生[7]。(3)咬傷時長≥2h。被毒蛇咬傷后，患者在短時間就會出現典型的癥狀，比如肢體麻木、疼痛、惡心嘔吐、口干等，主要是蛇毒作為一種異種異體蛋白，在進入人體后會引起過敏反應，病毒、細菌等感染物也可經毒牙進入機體引起感染，隨著時間延長感染往往會加重，所以被毒蛇咬傷后越早治療對患者生命健康越有保障[8]。(4)進行切開操作。對眼鏡蛇及五步蛇咬傷程度深的患者，需要做急診切開操作，這種操作可讓病原菌趁機入侵，繼而引起感染，因此針對不得不需要進行切開操作治療的患者，需要注意做到嚴格的無菌操作，以顯著降低創面感染發生率。

綜上所述，毒蛇咬傷后患者容易受到諸多因素的影響而發生創面感染，為此需要針對相關影響因素實施有效的干預，顯著降低創面感染發生率。對于患者出現皮膚瘙癢、發熱及風疹情況，使用中藥季德勝蛇藥碾碎水溶后均勻涂抹傷口周圍，可起到消炎消腫抗過敏作用，255例樣本調查未出現過敏反應；對于眼鏡蛇及五步蛇咬傷患者，根據咬傷時長及皮膚情況，行急診切開擴創負壓VSD沖洗引流，對這類患者預防性使用抗生素。同時第一時間使用對應抗蛇毒血清，本著“盡早使用、足量使用、同種單一、異種聯合”的治療原則[3]，科學合理快速地使用抗蛇毒血清對于避免創面感染起著重要的作用。然而由于本研究總體樣本量較少，結果可行性上存在一定的偏差，后續仍舊需要更大樣本容量的研究來進一步證實。