保溫措施聯合右美托咪定對圍術期患者寒戰的影響

謝娟華，劉枧輝，趙姣姣，周艷紅，林麗

深圳市龍華區人民醫院麻醉科，廣東 深圳518110

寒戰主要指骨骼肌肉出現的收縮增加行為，是機體體溫過低所發生的一類保護性應激反應，癥狀可表現為肌肉強直、戰栗、躁動不安等[1]。寒戰是圍術期十分常見的并發癥之一，發生率為20%～50%。其發生涉及到麻醉、手術時間、室溫、補液問題等諸多因素，圍術期寒顫的出現增加機體耗氧量，從而易增加心動過緩、血流動力學紊亂等發生率，勢必影響到患者術后的快速恢復[2]。提早采用保溫措施可在一定程度上減少圍術期寒戰的發生率，而右美托咪定近年來在臨床麻醉中大量應用于鎮靜、鎮痛、神經保護等作用時，還發現其有預防圍術期寒戰的作用[3-5]。本研究旨在探討保溫措施聯合右美托咪定對圍術期寒戰的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月在深圳市龍華區人民醫院接受腹部外科手術的100例患者作為研究對象。納入標準：①美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；②身體質量指數(BMI)18～28 kg/m2；③術前體溫正常，為36.3℃～37.2℃；④年齡18～60歲。排除標準：①嚴重心動過緩或心律失常者；②甲狀腺功能減退者；③近期服用過抗精神病類藥物、β受體阻滯劑等者。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得醫學倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數50 50男29(58.00)27(54.00)女21(42.00)23(46.00)0.162 0.687年齡(歲)42.39±7.61 41.84±9.05 0.329 0.743 BMI(kg/m2)22.94±3.05 22.83±3.11 0.179 0.859Ⅰ級18(36.00)21(42.00)Ⅱ級32(64.00)29(58.00)0.378 0.539性別 ASA分級

1.2 方法 兩組患者入室后均常規監測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、體溫，建立靜脈通道，均采用氣管插管全身麻醉。麻醉誘導方式：咪達唑侖0.04～0.07 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.07～0.15 mg/kg；麻醉維持方式：七氟烷吸入0.5～1.0 MAC，以及瑞芬太尼0.2～0.5μg/(kg·min)持續性輸注。對照組在上述基礎上于麻醉誘導前10 min給予右美托咪定靜脈泵注，首先使用負荷劑量1μg/kg，再使用0.5μg·kg-1·h-1的速度持續性泵注，直到手術完畢。觀察組在對照組基礎上聯合保溫措施治療：(1)使用恒溫器對需要輸液的液體進行預加溫，保證輸液前液體溫度到38℃左右；(2)術中采用保溫床墊，溫度維持在40℃左右，幫助患者體表溫度提高，非手術部位可采用棉被進行包裹；(3)手術室內溫度維持在22℃～24℃；(4)手術完畢后繼續使用保溫墊和棉被為患者進行保溫處理。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者的手術時間、術中失血量、術中輸液量、拔管時間、下床活動時間；(2)耳溫：記錄兩組患者麻醉前、麻醉后30 min、麻醉后1 h、手術結束時的耳溫情況；(3)寒戰發生率：于術畢2 h內，采用Wrench分級[6]評價兩組患者寒戰發生情況，其中0級表示無寒戰，1級表示出現外周血管收縮或者汗毛豎立的情況、但無肌顫現象，2級表示僅有一處肌群發生肌肉收縮情況，3級表示有1處肌群以上的肌肉出現收縮情況，4級表示出現全身性寒顫表現，寒顫總發生率=(1級例數+2級例數+3級例數+4級例數)/總例數×100%；(4)不良反應：記錄兩組患者圍術期心動過緩、低血壓、躁動、蘇醒延遲的發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行數據統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期的一般情況比較 兩組患者的手術時間、術中失血量、術中輸液量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；與對照組比較，觀察組患者的拔管時間、下床活動時間明顯更短，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者麻醉前后的耳溫情況比較 兩組患者麻醉前、麻醉后30 min的耳溫比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者麻醉后1 h、手術結束時的耳溫明顯低于麻醉前，但觀察組患者麻醉后1 h、手術結束時的耳溫明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者圍術期的一般情況比較(±s)

表2 兩組患者圍術期的一般情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數50 50手術時間(min)291.05±36.17 294.61±30.85 0.530 0.598術中失血量(mL)233.61±27.90 239.83±25.61 1.161 0.248術中輸液量(mL)1523.71±358.92 1536.09±276.81 0.193 0.847拔管時間(min)12.93±2.41 18.55±2.72 10.935 0.001下床活動時間(h)29.73±3.41 33.06±3.28 4.977 0.001

表3 兩組患者麻醉前后的耳溫情況比較(±s，℃)

表3 兩組患者麻醉前后的耳溫情況比較(±s，℃)

組別觀察組對照組t值P值例數50 50麻醉前36.76±0.33 36.73±0.38 0.421 0.674麻醉后30 min 36.74±0.39 36.70±0.36 0.533 0.595麻醉后1 h 36.18±0.34 35.67±0.39 6.970 0.001手術結束時36.09±0.28 35.48±0.33 9.967 0.001

2.3 兩組患者的寒戰發生情況比較 觀察組哮的寒戰發生率為8.00%，明顯低于對照組的24.00%，差異有統計學意義(χ2=4.762，P=0.029＜0.05)，見表4。

2.4 兩組患者的不良反應發生情況比較 觀察組患者的總不良反應總發生率為6.0%，明顯低于對照組的20.0%，差異有統計學意義(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，見表5。

表4 兩組患者的寒戰發生情況比較(例)

表5 兩組患者不良反應發生情況比較(例)

3 討論

隨著臨床上對醫療質量安全的不斷重視與規范，各級醫院麻醉復蘇室也不斷拓展強大，麻醉醫師也越來越重視蘇醒期寒戰的問題。在外科手術中，若手術時間超過3 h以上患者則容易發生低體溫，增加寒戰發生率[7]。臨床研究認為，圍術期寒戰的發生多因素影響，集中表現兩個方面，第一，由于手術時間、術中特殊因素(牽拉等)、環境溫度低、外來冷液體的沖洗灌注致機體熱量丟失、保暖措施欠佳等；第二，由于麻醉藥物抑制體溫中樞的調節功能和正常脊髓反射下行傳導，增加患者蘇醒期低體溫、寒戰的發生率[8-9]。若不能積極控制蘇醒期寒戰的問題，則極易導致血流動力學紊亂、蘇醒延遲、患者感覺不適等現象，嚴重者甚至誘發內環境紊亂，影響預后。

右美托咪定在臨床上不僅具有較好的鎮靜、抗焦慮等效果，還有滿意的抗寒戰效果。主要機制是由于其作用于電離子通道k+，對大腦體溫調節中樞產生抑制作用，從而降低寒戰閾值[10]。但也有研究顯示，右美托咪定雖可降低寒戰的發生率，但對于圍術期的低體溫現象無明顯作用，未能從根本上解決寒戰問題[11]。除藥物干預治療，積極的給予圍術期保溫措施也具有重要作用，有報道指出，在超過30 min的手術中即有必要開展預防性的體溫保護措施，尤其是對于手術時間長、高風險的患者，更應該給予規范化、多方面的聯合性保溫方案[12-13]。另也有實驗指出，采用綜合性的保溫方案不僅可改善患者低體溫狀態、減少寒戰發生率，且有助于縮短氣管拔出時間及患者清醒時間，降低麻醉恢復期不良反應，改善患者預后[14]。

本研究將保溫措施、右美托咪定用于接受腹部外科手術患者的圍術期，結果顯示，兩組患者在麻醉后1 h、手術結束時耳溫較麻醉前均出現了降低，但聯合保溫措施的患者結果仍高于使用右美托咪定的患者，且術畢2 h內寒戰的發生率僅有8.00%，心動過緩、低血壓、躁動、蘇醒延遲的總發生率也僅有6.00%，均明顯更低，顯示出聯合保溫措施更有助于預防低體溫、減少寒戰及其余并發癥的發生率。主要園藝師由于，本研究中所使用的保溫措施中，通過對液體預加溫，令液體溫度和人體溫度相近，可在輸注過程中為患者提供最大程度的熱量，避免冷刺激液體輸注過多所致的體溫丟失現象。王霞等[15]研究還指出，通過對輸注液體進行預加熱可減少冷刺激液體輸注所致的血管收縮，降低寒戰、躁動的發生率。再加上術中使用保溫床墊、保溫棉、維持室內溫度及術后保溫等方法，從各個方面為患者提供保溫措施，避免體表熱量丟失，進一步減少了低體溫、寒戰等現象的發生。此外，本研究通過還顯示，在拔管時間和下床時間上，聯合保溫措施的患者均明顯更短，也顯示出在積極預防低體溫、減少寒戰發生率后，也有助于促進患者術后恢復，療效明顯。

綜上所訴，保溫措施聯合右美托咪定效果顯著，可明顯避免接受腹部外科手術患者術中低體溫、減少圍術期寒戰及不良反應的發生率，促進患者恢復，值得應用推廣。