腹腔鏡聯合結腸鏡微創技術在結直腸息肉治療中的應用價值

付彬　張巨平　楊文波

【摘要】目的：分析對于結直腸息肉患者，腹腔鏡聯合結腸鏡微創技術對其治療的應用價值。方法：選擇2019年1月至2021年1月期間在我院進行治療的共40例結直腸息肉患者，將其進行隨機分組，即實驗組和對照組各20例，實驗組患者的治療方法為腹腔鏡聯合結腸鏡微創技術，對照組患者的治療方法為結腸鏡切除術。對患者的治療有效率、手術中各項指標以及并發癥的產生情況進行分析，在術后對患者進行隨訪，觀察息肉有無殘留以及有無復發。結果：實驗組患者的治療有效率（95%）顯著高于對照組患者（80%）。與對照組相比，實驗組患者的術中出血量較低，手術時長、排氣時間和住院時間均較短。實驗組患者的并發癥產生率、息肉殘留率和復發率均低于對照組。結論：對于結直腸息肉患者，使用腹腔鏡聯合結腸鏡微創技術進行治療可顯著提高治療的有效率，有利于縮短手術時間，術后恢復更好，大大降低了術后并發癥的發生率。隨訪結果顯示，通過聯合治療，息肉殘留率和復發率也降低。建議在臨床中推廣使用。

【關鍵詞】腹腔鏡;結腸鏡;微創技術;結直腸息肉治療

大腸息肉的發病率存在很大的地理差異，挪威是世界上息肉發病率最高的國家之一。息肉根據形態學和組織學進行分類，惡性腫瘤的風險取決于大小。結腸鏡檢查是檢測息肉的主要方法，并為活檢和治療提供了機會，而CT結腸造影（虛擬結腸鏡檢查）可能正在診斷中。通常可以通過內窺鏡吊帶切除術輕松去除息肉，然后即使息肉頭癌，也可以對患者進行徹底治療。經直腸內鏡顯微手術可切除具有高惡性風險的寬大的息肉，但是當位于結腸時，通常需要切除帶有腫瘤的腸段。為了分析對于結直腸息肉患者，腹腔鏡聯合結腸鏡微創技術對其治療的應用價值，本次研究選擇在我院進行治療的2019年1月至2021年1月期間共40例結直腸息肉患者，將其進行隨機分組，實驗組和對照組各20例，實驗組患者的治療方法為腹腔鏡聯合結腸鏡微創技術，對照組患者的治療方法為結腸鏡切除術。對患者的治療有效率、手術中各項指標以及并發癥的產生情況進行分析，在術后對患者進行隨訪，觀察息肉有無殘留以及有無復發。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2019年1月至2021年1月期間在我院進行治療的40例結直腸息肉患者，將其進行隨機分組，即實驗組和對照組各20例。實驗組，男11例，女9例，年齡48歲～54歲，平均年齡（51.52±3.58）歲，息肉直徑為1cm～7cm，平均直徑（4.52±3.58）cm;對照組，男10例，女10例，年齡48歲～54歲，平均年齡（50.80±3.19）歲，息肉直徑為1cm～6cm，平均直徑（4.52±3.58）cm。所有研究對象均確診為結直腸息肉，有相關手術指征，病歷資料完整，實質性臟器無重大疾病，精神狀態良好，患者及家屬均同意參與本次研究，依從性較高。

1.2 方法

患者入院后進行常規檢查，確定息肉的基本情況，了解其數量、大小、分布位置等。手術前24 h，對患者進行流質飲食，通過灌腸處理清理腸道，手術開始前進行氣管插管以及全身麻醉。

實驗組患者進行腹腔鏡聯合結腸鏡微創技術治療。使患者處于截石位，在臍下1mm進行手術切口，并建立人工氣腹，置入腹腔鏡，使用結腸鏡觀察腹腔鏡盲區，腹腔鏡和結腸鏡聯合觀察確定病灶位置以及性質，切除直腸息肉。如息肉位于乙狀結腸和橫結腸，在息肉對應的腹部位置進行切口，將腸管提出，切除息肉。手術結束后，進行逐層縫合，并給予抗感染治療。對照組患者進行結腸鏡切除術治療。通過結腸鏡觀察息肉，并對其進行切除。當觀察不清晰時，可對息肉進行染色，確定病變部位后進行切除。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的治療有效率。對患者術中指標進行記錄，如術中出血量和手術時間。對患者的住院時間以及排氣時間進行記錄分析，同時觀察患者可能出現的并發癥，如腸穿孔、出血、感染等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x²檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療有效率結果

實驗組患者中有10例效果顯著、9例有效、1例無效、治療有效率為95%（19/20）。對照組患者中有6例效果顯著，10例有效，4例無效，治療有效率為80%（16/20）。實驗組患者的治療有效率顯著高于對照組患者（P<0.05）。

2.2 兩組患者的術中及術后恢復情況結果

實驗組患者術中出血量為（48.10±5.18）ml，手術時間共（62.42±6.82）min，排氣時間為（21.67±3.17）h，住院（11.70±2.05）d;對照組患者術中出血量為（59.02±5.06）ml，手術時間共（77.95±6.80）min，排氣時間為（27.38±3.09）h，住院（16.88±2.10）d。對上述指標進行分析發現，與對照組相比，實驗組患者的術中出血量較低，手術時長、排氣時間和住院時間均較短（P<0.05）。

2.3 兩組患者并發癥產生情況

實驗組患者中有1例出血，1例感染，并發癥的概率為10%;對照組患者中有1例腸穿孔，1例出血，2例感染，并發癥概率為20%。實驗組患者的并發癥產生率低于對照組（P<0.05）。

2.4 兩組患者的隨訪結果

實驗組患者的息肉殘留率為0%、復發率為5%（1/20）;對照組患者的息肉殘留率為5%（1/20）、復發率為15%（3/20）。實驗組患者的息肉殘留率和復發率均低于對照組患者（P<0.05）。

3 討論

結腸鏡檢查是息肉檢測的金標準。已經明確確定，專業進行內窺鏡息肉通過減小結直腸癌后來的發展降低了結腸直腸癌和死亡率的發生率。結腸鏡檢查的結果質量和安全程度主要受內鏡醫師在識別和清除息肉方面的技術技能和經驗影響。息肉的發育通過初始階段，生長階段和惡性轉化階段發生、發展將受到遺傳和環境因素的影響。尚不確定相同因素是否影響不同階段。在患病率高的國家中，老年人腺瘤的發生率為50%或更高，而一生中患癌癥的風險僅為5%左右。這表明所有腺瘤中不超過10%會發展為癌癥。在X射線檢測到的息肉超過1cm而未被切除的情況下，十年后該區域的癌癥發生率僅為8%。

息肉較小時可以通過常規的息肉切除術進行處理，并且不會對切除術造成足夠的挑戰，而需要熟練的訓練有素的內鏡醫師。但是，由于大小、形態、部位或進入等級，有15%的結腸直腸息肉可能被認為是“困難的”，不適合常規的內窺鏡切除術。在日常實踐中，“困難的”結腸息肉的定義尚不明確。“困難的”結腸息肉可以定義為一般內鏡醫師難以去除的任何息肉。在較早的時期，必須考慮“困難的”結直腸息肉的治療的幾個方面。特別是對于高齡患者，息肉的自然病史（生長緩慢和惡性轉化緩慢）和明顯的合并癥應決定治療方法。在結腸鏡檢查期間，還應評估任何發現的結腸直腸息肉的惡性潛能。硬結、潰瘍、易碎性、固定性和不松動征是惡性腫瘤的主要內鏡及宏觀特征，而初次活檢時息肉的大小、絨毛組織學和高度不典型增生則是惡性腫瘤的重要組織學預測指標。

手術，尤其是腹腔鏡結直腸切除術，是目前不適于內鏡切除的“難治性”和復雜性息肉的一種廣泛接受的治療方法。根據消化內鏡（ESGE）的建議，應將具有深層粘膜下浸潤特征的息肉（經先進的內窺鏡檢查技術證實）進行手術。腹腔鏡切除術是高風險的ESD或EMR的真正替代選擇。在大多數情況下，腹腔鏡手術也可以去除局部淋巴結轉移。但是，腹腔鏡切除術的并發癥發生率超過15%。少于5%的轉化為開放手術的必要性。因此，應始終考慮腹腔鏡手術的益處和風險。如果未整體切除“難治性”息肉，則腹腔鏡切除術的潛在風險可能超過淋巴結轉移的潛在風險。到現在為止，沒有任何重要的研究表明，ESD有更好的效果和結果比較手術。對于“困難”的，無法在內窺鏡下切除的直腸息肉，選擇經肛門切除是可行的。

結直腸息肉可以使用許多不同的內窺鏡切除技術進行治療。隨著時間的流逝，息肉切除術技術不斷發展。內鏡切除術的進展已導致內鏡息肉切除術的適應癥擴大。不同技術的適應癥主要基于病變的大小、形態和粘膜下浸潤的風險。主要基于ESGE的共識指引的歐洲社會，現在我們有一個更好地了解如何進行安全有效的息肉。由于大多數“難治性”息肉是良性的，因此應盡可能采用內鏡治療而不是手術治療。但是，內鏡下息肉切除術應遵循標準化方法進行。有人提出成功進行息肉切除術的主要步驟如下：準確定位息肉，確定息肉的數目和息肉的大小，分析息肉的形狀和表面，在切除前放置息肉，估計息肉的可切除性和評估內鏡醫師的技能。此外，必要的成功息肉所有必要的設備和配件應提供。在臨床實踐中，大多數在結腸鏡檢查中發現的息肉很小且沒有惡性，因此，幾乎所有內鏡醫師都可以接受常規息肉切除術。但是，復雜和“困難”的結直腸息肉的治療在實踐中會有所不同。在存在“困難”息肉的情況下，通常建議由經驗豐富的內鏡醫師在復雜的息肉切除術中進行重復結腸鏡檢查。

內窺鏡-腹腔鏡聯合手術是一種新穎的切除技術，旨在切除“困難”的息肉，同時保留結腸而無需正式切除。已經描述了兩種技術。腹腔鏡輔助結腸鏡下息肉切除術需要對息肉進行外部操作，以確保足夠的方向。腹腔鏡與結腸鏡結合使用可擴大醫生的觀察范圍，更有利于對息肉的全面了解。

在本次研究中，通過對40例結直腸息肉患者進行分組，分析了腹腔鏡聯合結腸鏡微創技術與結腸鏡切除術在治療有效率、手術中各項指標以及并發癥的產生中的具體情況，并在術后對患者進行隨訪，觀察息肉有無殘留以及有無復發。結果顯示，實驗組患者的治療有效率顯著高于對照組患者，術中出血量較低，手術時長、排氣時間和住院時間均較短。實驗組患者的并發癥產生率、息肉殘留率和復發率均低于對照組。因此，對于結直腸息肉患者，使用腹腔鏡聯合結腸鏡微創技術進行治療可顯著提高治療的有效率，有利于縮短手術時間，術后恢復更好，大大降低了術后并發癥的發生率。隨訪結果顯示，通過聯合治療，息肉殘留率和復發率也降低，建議在臨床中推廣使用。