延續康復護理對腦卒中患者日?；顒幽芰吧窠浌δ艿挠绊?/h1>
2021-08-06 05:36:22徐衛娜
齊魯護理雜志 2021年15期
徐衛娜,李 勛*,屈 梅
(1.曹縣縣立醫院 山東曹縣274400；2.菏澤市立醫院)
近年來,腦血管疾病整體發病率呈上升趨勢,而臨床最為常見類型之一為缺血性腦卒中,且疾病發病率偏高,因椎動脈、頸動脈等供應腦部血流動脈合并閉塞及狹窄,使腦組織出現供血不足,并引起腦組織壞死的一種疾病[1]。該疾病特點為病死率、致殘率高,患者經臨床及時且對癥處理后,病情得到穩定,但干預后往往因缺血部位、時間因素下合并不同程度偏癱,如肢體功能障礙、語言障礙及感覺障礙,患者易產生各種不良情緒,如焦慮、抑郁等,早期若不及時配合康復訓練,對家庭及社會造成較大負擔[2]。為此,對患者開展合理康復措施,進而改善神經功能、提升生活質量尤為重要。目前,對該類疾病治療方案完善,整體干預效果欠佳,多數患者的康復效果和評價依賴于出院后康復護理。有研究指出,合理有效的康復護理可緩解患者臨床癥狀,且部分肢體功能得以恢復,生活質量改善,且預后滿意[3]。本文對腦卒中患者開展延續康復護理,并對護理效果進行分析?，F報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日收治的90例腦卒中患者為研究對象。納入標準：①納入對象符合《全國第四次腦血管病學術會議》中有關腦血管疾病診斷標準[4],并經頭顱CT或MRI證實者；②腦卒中發病時間為2周～6個月者；③年齡20～80歲者；④無精神疾病病史及飲酒史；⑤患者病情穩定,可明確表達自身感受,無嚴重交流及認知障礙；⑥本研究經醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①伴有意識障礙者；②既往合并精神病史、腦外傷等其他神經系統疾病者；③入選前2周內接受抗抑郁藥物、神經阻滯劑治療者；④除本次研究外,并參加其他研究者。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各45例,對照組男25例、女20例,年齡52～77(63.8±4.5)歲；疾病類型：腦梗死32例,腦出血13例。觀察組男23例、女22例,年齡51～79(64.8±4.7)歲；疾病類型：腦梗死31例,腦出血14例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。
1.2 方法 對照組給予常規護理,包括常規飲食指導、心理護理、用藥指導、健康教育,并配合常規康復訓練,如肌力訓練、起立訓練、站坐位平衡訓練、常規步態訓練等。出院后,采取電話隨訪結合面對面指導形式開展延續性護理,如康復護理指導,監督患者獲得康復技能,評估患者跌倒風險性,并制訂合理應對措施,降低不良事件發生率。觀察組在對照組的基礎上聯合延續康復護理,具體措施如下。
1.2.1 病房責任制延續康復護理 ①評估：入院1周,評估患者肢體廢用綜合征,開展健康教育、預防及病房延伸訓練指導。開展日常生活活動能力指導、康復延伸訓練內容,每周評估患者掌握、完成情況,并調整干預計劃。②床上運動：要求患者病情穩定且情緒平穩,及時協助臥床期間患者擺放各種體位姿勢,包括健側臥位、患側臥位、仰臥位等,每1～2 h更換體位1次。鼓勵患者行患側臥位,提高患側肢體感覺刺激。指導患者開展床上運動、轉移技術,包括坐起訓練、坐位到站的運動訓練。③關節活動訓練：包括被動、主動助力及主動運動,上肢包括肩關節外展、內收及外旋,肘關節屈曲、伸展、旋前及旋后,腕指關節背伸,拇指外展、對指等。下肢則為髖關節內外、外展運動、膝關節屈伸及踝關節背伸等。每日活動2～3次,總計5 min。④步行訓練：站立時,患腿負重狀態下,維持平衡及站立,站立時逐漸負重患腿,健腿訓練前后以小幅度邁步,對患側膝關節位置,并進行獨立運動訓練,選擇膝關節屈曲交替。保障膝關節位置放松,遵循不提髖、足跟著地及屈膝邁步的踝背屈。實施過程中,要求康復師全程指導,可選擇指令、演示等技巧指導患者,從被動運動過渡至輔助運動,后逐漸自主進行運動,45 min/d,每周5 d。⑤出院指導：依據患者首次功能評估結果,與患者、家屬共同制訂康復計劃,并發放關于腦卒中護理手冊、康復視頻資料,對患者做好康復護理指導,解釋規律服藥、堅持康復訓練的重要性。
1.2.2 居家延續康復護理 ①成立小組：由神經科責任護士、醫師及康復師組成,要求小組成員均經過專業化培訓、操作技能培訓,且考核成功,掌握延續護理相關知識。為腦卒中患者建立隨訪檔案,包括患者治療情況、住院康復情況和各項檢查結果。同時,建立微信病友群,將病區腦卒中患者納入其中,每周由小組成員編輯有關腦卒中相關資料,以文字、圖片、視頻形式定期向出院腦卒中偏癱患者推送。每周推出腦卒中患者在線講課,以腦卒中疾病發生、治療、后續運動康復等,利用微信語言功能進行講課,將相關講課內容推送至微信群。講課后,通過在線溝通、在線指導及在線分享,及時解答患者飲食、服藥、肢體功能康復鍛煉、生活起居及心理狀況問題。②出院隨訪：出院后1個月,可通過電話或門診隨訪,對患者及家屬調查疾病相關知識掌握程度,并了解居家康復情況,針對薄弱點進行指導。指導患者進行居家康復日常生活能力訓練,指導患者使用勺子進食,食物應選擇易吞咽、不易誤吸。穿脫衣服以脫健側、再脫患側,先穿患側,再穿健側。注重訓練單手操作洗漱,手杖輔助步行,先伸出手杖,先邁患足,再邁健足,有利于建立兩點支撐作用。③心理干預：居家康復期間,患者合并情緒低落、興趣減退等,合理開展心理評估,依據評估結果配合心理護理干預,選擇動機性訪談,了解患者基本心理狀態和需求,給予支持性心理干預、音樂療法等,有效緩解患者不良情緒,包括焦慮、抑郁等,使患者積極配合主動康復訓練。
1.3 觀察指標 ①運動狀況：采用簡氏Fugl-Meyer運動功能量表(FAM)[5]評估護理前后上下肢運動狀況,上肢評分最高分值為66分,下肢為34分,分值越高表明患者運動功能良好。②生活質量：護理前后采用生活質量指數(QLI)[6]評估生活質量,量表包括5個條目,每個條目0～2分,總分10分,分值越高表明生活質量水平越高。③神經功能：采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評估護理前后神經功能,總分45分,分值越高表明患者神經缺損程度越嚴重。④護理滿意度：采用我院自制護理滿意度調查問卷評估滿意度,問卷100分,分為以下3個標準：90～100分為滿意、70～89分為一般、0～69分為不滿意,總滿意度(%)=(滿意例數+一般例數)/總例數×100%。
2 結果
2.1 兩組護理前后上肢、下肢FAM評分比較 見表1。
表1 兩組護理前后上肢、下肢FAM評分比較(分,
2.2 兩組護理前后QLI評分比較 見表2。
表2 兩組護理前后QLI評分比較(分,
2.3 兩組護理前后NIHSS評分比較 見表3。
表3 兩組護理前后NIHSS評分比較(分,
2.4 兩組護理滿意度比較 見表4。
表4 兩組護理滿意度比較(例)
3 討論
臨床腦血管疾病中,腦卒中致殘率、后遺癥較高,當腦部水腫加重、腦部組織血管血栓會影響腦部微循環,增大組織損害面積,造成腦部組織不可逆損傷,常見為認知功能障礙。腦卒中因局部腦組織長期缺氧、壞死,局部神經功能減弱及消失,影響患者運動、神經及日常生活能力,患者后續生活質量、預后造成影響,增加再次腦卒中發生概率[7-8]。近年來,腦卒中整體發病率、致殘率、病死率偏高,僅次于腫瘤、心血管疾病,甚至會造成患者認知功能障礙。為此,對患者開展后續康復護理成為醫院醫護人員首要解決問題。由于日常康復護理開展注重院內康復,忽略對患者院外康復護理干預。為保障腦卒中患者院內、院外均得到滿意康復,本研究將院內、院外延續康復護理模式相結合,為患者提供全方位、延續性康復護理模式。
延續護理是指不同場所轉移但護理不間斷一類干預模式。腦卒中患者中樞神經系統運動神經元細胞因不同程度缺血缺氧發生壞死,相應功能受損,導致對應肢體肌張力增高,甚至發展為僵直體位,進一步加重循環系統、運動功能障礙?？祻湾憻捲谏窠涱惣膊≈委熂翱祻椭邪l揮著重要作用。伴隨著國內康復醫學不斷發展,我國護理領域中,康復護理起到重要作用,并引起醫護人員重視。有研究指出,將病房延伸訓練應用于康復護理中可有助于促進患者功能康復[9]。其理論核心點為不受場所轉移為患者提供全方位康復護理,通過互聯網微信、電話隨訪、上門指導、來院復查等多種模式下,不斷指導患者院外康復,保障康復延續性,短時間內促進神經功能及肢體恢復。
本研究結果顯示,護理后4周、3個月,觀察組上肢、下肢FAM評分高于對照組(P<0.01)。隨著延續康復護理的實施,兩組上下肢FAM評分差異性逐漸增大,其延續康復護理優勢逐漸凸顯[10]。當患者處于疾病初期階段開展肢體康復訓練,對機體腦部代償細胞刺激,促進神經系統重建,因代償細胞產生及神經系統重建需一定時間,為此,要求不中斷、有效、合理長時間指導康復下,患者肢體功能康復效果滿意。本研究結果顯示,護理后3個月,觀察組QLI評分高于對照組(P<0.01)。究其原因,腦卒中患者肢體功能恢復最佳時間段為卒中后3個月,經延續康復護理干預后,指導患者實施合理康復訓練,評估病情嚴重程度及其預后狀況,合理制訂康復計劃,促進患者肢體功能恢復,提高其生活質量。有研究指出,多數腦卒中患者出院后,疏于康復訓練或康復訓練不標準,造成康復效果欠佳影響肢體協作能力[11]。為此,當出院后配合合理康復訓練指導,護理人員指導下,以保障患者肢體功能恢復,進而降低肢體功能障礙發生率、致殘率,提高患者日常生活質量。本研究結果顯示,護理后4周、3個月,觀察組NIHSS評分低于對照組(P<0.01)。延續康復護理可改善患者神經功能,提升患者認知、運動能力,彌補原有神經功能缺損。與常規護理模式比較,該類護理模式側重點為提供延續性康復護理,保障患者受損神經元組織修復,肢體功能鍛煉下,能刺激受損腦部組織修復。有研究指出,人類大腦可塑性高,若患者處于腦卒中狀態,配合相關引導訓練可改善腦部組織功能,恢復大腦滯后可塑性,盡快恢復功能。本研究結果顯示,觀察組護理總滿意度高于對照組(P<0.01)。腦卒中患者多為老年群體,作為院內特殊群體,患病后需要家屬陪伴,且多數患者合并焦慮情緒,患病后希望快速恢復自主生活能力,通過延續康復護理模式提供院內、院外延續康復護理,能有效促進肢體功能恢復。且院外通過互聯網可時刻指導患者康復情況,提高患者對康復知識了解程度[12]。通過連續、全面康復護理模式開展,促進患者康復進程,患者對護理評價有一定提高,證實延續康復護理可提高患者護理滿意度[13]。
綜上所述,腦卒中患者開展延續康復護理,以保障肢體功能、腦部神經功能恢復,提高生活質量,且護理滿意度偏高,臨床應用效果滿意。本研究優勢為將病房責任制延續康復護理與院外延續康復護理結合,目的為開展連續、整體及完整康復護理模式,在腦卒中恢復最佳時間段開展延續康復護理模式,提高患者生活質量、肢體功能及神經功能恢復,保障預后。但文章仍有不足之處,如國內開展相關文獻較少,不確定該類模式的應用效果。同時,本文納入樣本量、時間尚短,不足以支持本研究論點。后續仍需加大樣本量、延長研究時間進一步深入分析。
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1.2 方法 對照組給予常規護理,包括常規飲食指導、心理護理、用藥指導、健康教育,并配合常規康復訓練,如肌力訓練、起立訓練、站坐位平衡訓練、常規步態訓練等。出院后,采取電話隨訪結合面對面指導形式開展延續性護理,如康復護理指導,監督患者獲得康復技能,評估患者跌倒風險性,并制訂合理應對措施,降低不良事件發生率。觀察組在對照組的基礎上聯合延續康復護理,具體措施如下。
1.2.1 病房責任制延續康復護理 ①評估：入院1周,評估患者肢體廢用綜合征,開展健康教育、預防及病房延伸訓練指導。開展日常生活活動能力指導、康復延伸訓練內容,每周評估患者掌握、完成情況,并調整干預計劃。②床上運動：要求患者病情穩定且情緒平穩,及時協助臥床期間患者擺放各種體位姿勢,包括健側臥位、患側臥位、仰臥位等,每1～2 h更換體位1次。鼓勵患者行患側臥位,提高患側肢體感覺刺激。指導患者開展床上運動、轉移技術,包括坐起訓練、坐位到站的運動訓練。③關節活動訓練：包括被動、主動助力及主動運動,上肢包括肩關節外展、內收及外旋,肘關節屈曲、伸展、旋前及旋后,腕指關節背伸,拇指外展、對指等。下肢則為髖關節內外、外展運動、膝關節屈伸及踝關節背伸等。每日活動2～3次,總計5 min。④步行訓練：站立時,患腿負重狀態下,維持平衡及站立,站立時逐漸負重患腿,健腿訓練前后以小幅度邁步,對患側膝關節位置,并進行獨立運動訓練,選擇膝關節屈曲交替。保障膝關節位置放松,遵循不提髖、足跟著地及屈膝邁步的踝背屈。實施過程中,要求康復師全程指導,可選擇指令、演示等技巧指導患者,從被動運動過渡至輔助運動,后逐漸自主進行運動,45 min/d,每周5 d。⑤出院指導：依據患者首次功能評估結果,與患者、家屬共同制訂康復計劃,并發放關于腦卒中護理手冊、康復視頻資料,對患者做好康復護理指導,解釋規律服藥、堅持康復訓練的重要性。
1.2.2 居家延續康復護理 ①成立小組：由神經科責任護士、醫師及康復師組成,要求小組成員均經過專業化培訓、操作技能培訓,且考核成功,掌握延續護理相關知識。為腦卒中患者建立隨訪檔案,包括患者治療情況、住院康復情況和各項檢查結果。同時,建立微信病友群,將病區腦卒中患者納入其中,每周由小組成員編輯有關腦卒中相關資料,以文字、圖片、視頻形式定期向出院腦卒中偏癱患者推送。每周推出腦卒中患者在線講課,以腦卒中疾病發生、治療、后續運動康復等,利用微信語言功能進行講課,將相關講課內容推送至微信群。講課后,通過在線溝通、在線指導及在線分享,及時解答患者飲食、服藥、肢體功能康復鍛煉、生活起居及心理狀況問題。②出院隨訪：出院后1個月,可通過電話或門診隨訪,對患者及家屬調查疾病相關知識掌握程度,并了解居家康復情況,針對薄弱點進行指導。指導患者進行居家康復日常生活能力訓練,指導患者使用勺子進食,食物應選擇易吞咽、不易誤吸。穿脫衣服以脫健側、再脫患側,先穿患側,再穿健側。注重訓練單手操作洗漱,手杖輔助步行,先伸出手杖,先邁患足,再邁健足,有利于建立兩點支撐作用。③心理干預：居家康復期間,患者合并情緒低落、興趣減退等,合理開展心理評估,依據評估結果配合心理護理干預,選擇動機性訪談,了解患者基本心理狀態和需求,給予支持性心理干預、音樂療法等,有效緩解患者不良情緒,包括焦慮、抑郁等,使患者積極配合主動康復訓練。
1.3 觀察指標 ①運動狀況：采用簡氏Fugl-Meyer運動功能量表(FAM)[5]評估護理前后上下肢運動狀況,上肢評分最高分值為66分,下肢為34分,分值越高表明患者運動功能良好。②生活質量：護理前后采用生活質量指數(QLI)[6]評估生活質量,量表包括5個條目,每個條目0～2分,總分10分,分值越高表明生活質量水平越高。③神經功能：采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評估護理前后神經功能,總分45分,分值越高表明患者神經缺損程度越嚴重。④護理滿意度：采用我院自制護理滿意度調查問卷評估滿意度,問卷100分,分為以下3個標準：90～100分為滿意、70～89分為一般、0～69分為不滿意,總滿意度(%)=(滿意例數+一般例數)/總例數×100%。
2 結果
2.1 兩組護理前后上肢、下肢FAM評分比較 見表1。
表1 兩組護理前后上肢、下肢FAM評分比較(分,
2.2 兩組護理前后QLI評分比較 見表2。
表2 兩組護理前后QLI評分比較(分,
2.3 兩組護理前后NIHSS評分比較 見表3。
表3 兩組護理前后NIHSS評分比較(分,
2.4 兩組護理滿意度比較 見表4。
表4 兩組護理滿意度比較(例)
3 討論
臨床腦血管疾病中,腦卒中致殘率、后遺癥較高,當腦部水腫加重、腦部組織血管血栓會影響腦部微循環,增大組織損害面積,造成腦部組織不可逆損傷,常見為認知功能障礙。腦卒中因局部腦組織長期缺氧、壞死,局部神經功能減弱及消失,影響患者運動、神經及日常生活能力,患者后續生活質量、預后造成影響,增加再次腦卒中發生概率[7-8]。近年來,腦卒中整體發病率、致殘率、病死率偏高,僅次于腫瘤、心血管疾病,甚至會造成患者認知功能障礙。為此,對患者開展后續康復護理成為醫院醫護人員首要解決問題。由于日常康復護理開展注重院內康復,忽略對患者院外康復護理干預。為保障腦卒中患者院內、院外均得到滿意康復,本研究將院內、院外延續康復護理模式相結合,為患者提供全方位、延續性康復護理模式。
延續護理是指不同場所轉移但護理不間斷一類干預模式。腦卒中患者中樞神經系統運動神經元細胞因不同程度缺血缺氧發生壞死,相應功能受損,導致對應肢體肌張力增高,甚至發展為僵直體位,進一步加重循環系統、運動功能障礙?？祻湾憻捲谏窠涱惣膊≈委熂翱祻椭邪l揮著重要作用。伴隨著國內康復醫學不斷發展,我國護理領域中,康復護理起到重要作用,并引起醫護人員重視。有研究指出,將病房延伸訓練應用于康復護理中可有助于促進患者功能康復[9]。其理論核心點為不受場所轉移為患者提供全方位康復護理,通過互聯網微信、電話隨訪、上門指導、來院復查等多種模式下,不斷指導患者院外康復,保障康復延續性,短時間內促進神經功能及肢體恢復。
本研究結果顯示,護理后4周、3個月,觀察組上肢、下肢FAM評分高于對照組(P<0.01)。隨著延續康復護理的實施,兩組上下肢FAM評分差異性逐漸增大,其延續康復護理優勢逐漸凸顯[10]。當患者處于疾病初期階段開展肢體康復訓練,對機體腦部代償細胞刺激,促進神經系統重建,因代償細胞產生及神經系統重建需一定時間,為此,要求不中斷、有效、合理長時間指導康復下,患者肢體功能康復效果滿意。本研究結果顯示,護理后3個月,觀察組QLI評分高于對照組(P<0.01)。究其原因,腦卒中患者肢體功能恢復最佳時間段為卒中后3個月,經延續康復護理干預后,指導患者實施合理康復訓練,評估病情嚴重程度及其預后狀況,合理制訂康復計劃,促進患者肢體功能恢復,提高其生活質量。有研究指出,多數腦卒中患者出院后,疏于康復訓練或康復訓練不標準,造成康復效果欠佳影響肢體協作能力[11]。為此,當出院后配合合理康復訓練指導,護理人員指導下,以保障患者肢體功能恢復,進而降低肢體功能障礙發生率、致殘率,提高患者日常生活質量。本研究結果顯示,護理后4周、3個月,觀察組NIHSS評分低于對照組(P<0.01)。延續康復護理可改善患者神經功能,提升患者認知、運動能力,彌補原有神經功能缺損。與常規護理模式比較,該類護理模式側重點為提供延續性康復護理,保障患者受損神經元組織修復,肢體功能鍛煉下,能刺激受損腦部組織修復。有研究指出,人類大腦可塑性高,若患者處于腦卒中狀態,配合相關引導訓練可改善腦部組織功能,恢復大腦滯后可塑性,盡快恢復功能。本研究結果顯示,觀察組護理總滿意度高于對照組(P<0.01)。腦卒中患者多為老年群體,作為院內特殊群體,患病后需要家屬陪伴,且多數患者合并焦慮情緒,患病后希望快速恢復自主生活能力,通過延續康復護理模式提供院內、院外延續康復護理,能有效促進肢體功能恢復。且院外通過互聯網可時刻指導患者康復情況,提高患者對康復知識了解程度[12]。通過連續、全面康復護理模式開展,促進患者康復進程,患者對護理評價有一定提高,證實延續康復護理可提高患者護理滿意度[13]。
綜上所述,腦卒中患者開展延續康復護理,以保障肢體功能、腦部神經功能恢復,提高生活質量,且護理滿意度偏高,臨床應用效果滿意。本研究優勢為將病房責任制延續康復護理與院外延續康復護理結合,目的為開展連續、整體及完整康復護理模式,在腦卒中恢復最佳時間段開展延續康復護理模式,提高患者生活質量、肢體功能及神經功能恢復,保障預后。但文章仍有不足之處,如國內開展相關文獻較少,不確定該類模式的應用效果。同時,本文納入樣本量、時間尚短,不足以支持本研究論點。后續仍需加大樣本量、延長研究時間進一步深入分析。
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