內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉黏膜切除術(shù)后遲發(fā)出血的高危因素分析

王冬梅 田靜靜 劉雅莉 賈明賢 石小紅 楊磊 趙麗輝

腸息肉是指腸黏膜表面突出至腸腔內(nèi)的隆起狀病變，臨床表現(xiàn)為便血或排便習(xí)慣變化[1]。研究數(shù)據(jù)顯示，接受結(jié)腸鏡檢查的無癥狀人群內(nèi)腸息肉檢出率高于17%，約5~10年其可能經(jīng)歷“增生性息肉→腺瘤性息肉→重度不典型增生→癌”的過程[2-3]。隨年齡增長發(fā)生率呈上升趨勢，因而腸息肉切除十分必要。目前，內(nèi)鏡下黏膜切除（EMR）、熱活檢、高頻電圈套切除、內(nèi)鏡黏膜下剝離等是結(jié)直腸息肉切除主要手段[4-6]。EMR由于安全性高，可有效避免熱灼傷及穿孔，然而EMR術(shù)后出血和穿孔發(fā)生率約為1.3%~6.1%[7]。而術(shù)后出血受合并高血壓、息肉大小、數(shù)量、部位、應(yīng)用抗栓藥物、內(nèi)鏡操作者經(jīng)驗等影響，但術(shù)后遲發(fā)性出血常無法預(yù)知，出血量大則威脅患者生命安全[8-9]。因此，為進一步減少EMR術(shù)后遲發(fā)出血風(fēng)險，本研究探討分析術(shù)后遲發(fā)出血的高危因素，為臨床提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集 2019年1—12月于醫(yī)院住院并行EMR切除結(jié)直腸息肉治療的2894例患者臨床資料，將術(shù)后發(fā)生遲發(fā)出血患者125例作為病例組，未發(fā)生遲發(fā)出血的2769例患者作為對照組。納入條件：息肉直徑均≤1.2 cm；年齡18~75歲；患者和家屬積極配合療護與調(diào)查。排除條件：既往腸道切除史、腸道炎癥性疾病、腺瘤病或錯構(gòu)瘤者；合并心肝腎等嚴重器質(zhì)疾病；血小板計數(shù)或凝血功能異常者；認知障礙或精神疾病；妊娠或哺乳期者。采用Excel統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)性別、年齡、息肉分布部位、數(shù)目、大小等情況。

1.2 資料收集

資料內(nèi)容包括患者一般資料與合并疾病（性別、年齡、合并高血壓、長期吸煙）、 經(jīng)EMR切除的息肉情況（息肉直徑、息肉數(shù)目 、息肉山田分型）、以及EMR操作情況（術(shù)者技術(shù)水平、腸道清潔度分級、創(chuàng)面處理方式、抗栓藥物使用、鈦夾使用數(shù)量、鈦夾倒伏或覆蓋不全）等高危因素進行統(tǒng)計。其中術(shù)者技術(shù)水平以完成EMR例數(shù)為準(zhǔn)(分為<500例、500~1000例、>1000例)；腸道清潔度采用Boston量表評估[10-11]，分為0分(有大量固體殘留, 黏膜不可見)，1分(有固體或液體殘留, 黏膜部分可見)， 2分(有棕色液體、可移動半固體殘留, 黏膜全部可見)， 3分(清潔, 黏膜全可見)；稀疏評定標(biāo)準(zhǔn)[12]：相鄰兩枚鈦夾間距離超過0.2 cm；未完全覆蓋創(chuàng)面判定標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面長度超過鈦夾縫合范圍；倒伏判定依據(jù)：鈦夾僅鉗夾于淺層黏膜，腸腔充氣后仍貼敷于腸壁表面者。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后出血評定標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國無痛苦消化內(nèi)鏡指南》中提到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[13]，術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)消化道出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，影響直腸息肉EMR術(shù)后遲發(fā)出血的因素分析中，單因素分析計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響術(shù)后遲發(fā)出血的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組性別、合并高血壓、長期吸煙、息肉直徑、息肉數(shù)目、術(shù)者技術(shù)水平、創(chuàng)面處理方式、抗栓藥物使用、鈦夾使用數(shù)量、鈦夾倒伏或覆蓋不全比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；年齡、息肉山田分型、腸道清潔度分級（Boston分級）3個維度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響術(shù)后遲發(fā)出血相關(guān)因素單因素分析

2.2 術(shù)后遲發(fā)出血的多因素Logistic回歸分析

將內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉黏膜切除術(shù)后遲發(fā)出血作為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的項目作為自變量進行多因素分析。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性、合并高血壓、息肉直徑≥10 mm、息肉數(shù)目≥3枚、抗栓藥物使用、鈦夾倒伏或覆蓋不全是影響術(shù)后遲發(fā)出血的獨立危險因素(P<0.05)。見表 2。

表2 術(shù)后遲發(fā)出血多因素logistic回歸分析

3 討論

結(jié)直腸息肉受遺傳因素與環(huán)境共同作用，與結(jié)直腸癌進展密切，文獻研究[13]約50%~70%結(jié)直腸癌源自腺瘤性增生性息肉。故臨床上經(jīng)內(nèi)鏡檢查與EMR術(shù)盡早治療可有效預(yù)防癌變傾向，降低結(jié)直腸癌病變。目前國內(nèi)外對于結(jié)直腸息肉EMR術(shù)后出血概率報道存在差異，但納入國內(nèi)報道均證實發(fā)生率約為4.5%左右[14]，本次研究發(fā)現(xiàn)EMR術(shù)安全性較高，2894例接受EMR術(shù)切除結(jié)直腸息肉患者術(shù)后遲發(fā)出血發(fā)生率為4.32%（125例），經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，其中嚴重出血率為0.62%（18例），與其他文獻報道基本一致。本研究通過單因素篩選，再采取Logistic回歸分析,結(jié)果顯示，男性、合并高血壓等患者自身因素，息肉直徑 ≥10 mm 、息肉數(shù)目≥3枚等EMR切除息肉情況因素，及抗栓藥物使用、鈦夾倒伏或覆蓋不全等EMR操作因素是術(shù)后遲發(fā)出血的獨立危險因素（P<0.05）。分析原因：

（1）患者自身因素：有研究指出[15]男性比女性更易發(fā)生EMR術(shù)后遲發(fā)出血，風(fēng)險約增加39%，與本研究男性為術(shù)后遲發(fā)出血獨立危險因素符合，原因可能是男性術(shù)后普遍活動量更大，建議對男性患者開展預(yù)先教育與護理。同時，本研究認為合并高血壓患者術(shù)后遲發(fā)出血率更高與未合并者，分析原因是并發(fā)高血壓者多血液流變率不穩(wěn)，易誘發(fā)出血，需采取積極降壓控壓措施（如口服降壓藥物等）。

（2）EMR切除息肉情況因素：多項研究都將息肉大小列為術(shù)后遲發(fā)出血主要因素，國外報道[16]切除息肉直徑≥10 mm術(shù)后遲發(fā)出血風(fēng)險高出5.1倍，可能是息肉直徑與息肉血供豐富程度密切相關(guān)，直徑越大息肉營養(yǎng)血管更大更粗，動脈血管復(fù)雜，操作難度與創(chuàng)面隨之增大，同樣息肉數(shù)目較多時，也會加大術(shù)中基底血管暴露風(fēng)險，甚至累積動脈，誘發(fā)術(shù)后大出血，針對息肉直徑 ≥10 mm、息肉數(shù)目≥3枚患者需加強重視，避免反復(fù)內(nèi)鏡操作，術(shù)后積極采取應(yīng)對措施。

（3）EMR操作因素：本研究顯示，抗栓藥物使用成為影響術(shù)后遲發(fā)出血又一重要原因，其一方面與手術(shù)難度（息肉數(shù)量與息肉大小）、手術(shù)時長密切相關(guān)，如：小劑量阿司匹林會加重結(jié)直腸腫物內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后出血概率，另一方面，國外指南認為其自身預(yù)示高栓塞、高出血風(fēng)險，圍術(shù)期應(yīng)謹慎遵醫(yī)囑使用。此外，國外文獻[17]提到早期采取鈦夾夾閉創(chuàng)面、尼龍繩荷包縫合等手段可一定程度預(yù)防EMR術(shù)后遲發(fā)出血，本次研究也認為金屬止血夾鉗夾止血對搏動性出血或可見血管殘端可有效止血，但若切口部位與準(zhǔn)確性不注意則影響效果，鈦夾倒伏或覆蓋不全是影響術(shù)后遲發(fā)出血重要危險因素，分析可能結(jié)腸微小血管通常分布于結(jié)腸肌肉層黏膜下及黏膜肌層，鈦夾倒伏或覆蓋不全易使創(chuàng)面出現(xiàn)鈦夾和血管相交叉現(xiàn)象，還會增加四周黏膜壞死性轉(zhuǎn)變，并發(fā)術(shù)后遲發(fā)出血等癥狀。

綜上所述，結(jié)直腸息肉EMR術(shù)后遲發(fā)出血受患者、息肉狀況與操作多方復(fù)雜因素影響，還可能與操作者技術(shù)與宣教相關(guān)，醫(yī)護人員應(yīng)加強預(yù)防性護理干預(yù)，減少術(shù)后遲發(fā)出血風(fēng)險。