在生命盡頭遇見緩和醫療

●北京協和醫院 寧曉紅

無論醫學如何發展，生老病死的自然規律并不能改變。在老年醫學科，我們不可避免要面對人生的黃昏。這時我們可以做些什么？對于那些患有嚴重疾病、可以預見到生命終點的患者，除了通過藥物和其他治療手段盡量控制疾病進展，我們還能給患者和他的家庭怎樣的幫助？

緩和醫療，也許大家還不太熟悉。但或許聽過臨終關懷、安寧療護、姑息治療這些詞匯。這些詞的本意是“緩解”“保守的療法”。2017年達成了兩個共識：姑息治療更名為“緩和醫療”，臨終關懷更名為“安寧療護”。

世界衛生組織提出緩和醫療原則有三：重視生命并承認死亡是一種正常過程；既不加速，也不延后死亡；提供解除臨終痛苦和不適的辦法。

可以這樣理解：緩和醫療既不讓終末期病人等死，也不建議在追求“治愈”和“好轉”的虛假希望中苦苦掙扎，更不容許借“安樂”之名自殺，而是要在最小傷害和最大尊重的前提下，讓病人的最后時日盡量舒適、寧靜和有尊嚴。

現如今，緩和醫療是給予那些對治療已無反應的、生存期有限的患者（如被確診為癌癥晚期、慢性充血性心力衰竭晚期、慢阻肺末期等）及其家人進行綜合治療和照護的學科。其目標是通過鎮痛控制各種癥狀，減輕精神、心理、靈性痛苦，盡力幫助終末期患者和家屬獲得最好的生存質量。

有人會覺得，這與安寧療護（臨終關懷）不是一個意思嗎？嚴格說來，它們并非一個概念。

一般認為，緩和醫療可在疾病早期，與以治愈疾病、延長生命為目的的“延命治療”同時進行。更廣義的理解，緩和醫療不僅僅是面對死亡這一個時刻，更是在疾病自確定其不可治愈之初起，就關注患者的癥狀和家屬的感受，以及整個家庭的承受能力。解決心理和社會、靈性問題，以盡可能維護患者生活品質，達到最好的生活狀態。緩和醫療不僅針對癌癥病人，也包括所有接近生命終點的人，包括非腫瘤患者及兒童。是對于老年病、慢性病和危重病人，從確診開始的全程照護和對癥治療。

而安寧療護，則只針對生命不會超過6個月（根據不同實際狀況，不同國家地區對此有不同規定）的生命末期患者。所以，從時間范疇的角度來說，緩和醫療涵蓋了安寧療護。

然而，在現實生活中，明知生命已經快要走到盡頭，仍要不惜一切代價治療。在好死不如賴活著，以及中國傳統孝道文化等影響下，生命期有限的病人常常失去了自主權。通常會被動地接受這樣的“待遇”：一是過度治療，有些直到生命的最后一刻仍在接受創傷性的治療；二是治療不足，遭受的痛苦和不適，直到死亡也沒有得到充分的減緩。

最后，還是用我的一個患者的例子說說緩和醫療是如何做的吧。

患者60多歲，被確診為胰腺癌肝轉移，找到我之前，她已經看過3個腫瘤內科醫生了。這時候，我還能怎么幫她？

她說想跟家人去旅行，可是胰腺癌很容易疼，該怎么辦？我給她開一些止痛藥備著，隨時可以吃。她還讓我開了止瀉藥，因為她現在拉肚子，這跟胰腺癌有關。她還希望在病情惡化后能住在家里，想讓我跟她的家人講一下如何照顧她。

對這些問題，我都盡力去幫助她解決，甚至鼓勵她去旅行。后來，她真的去看了向往已久的大海，回來還跟我分享了她的旅行體驗。

其實，這位病人依從性并不好，給她開藥，她會找各種借口拒絕服用；希望她每兩周就診一次，她則要求延長到一個月。諸多建議中反而是與病癥無關的“去旅游”最順利地被接受。

直到有一天，她又來了，她的肚子開始鼓起來了，因為腹水。她說：“大夫，我下次可能來不了了，但我的家人還會來，希望你繼續指導我的家人。”就這樣，我陪伴這位患者8個多月，最后她離世了，我也沒有太多遺憾，因為我幫到她了。