神經阻滯促進胸腔鏡下肺結節手術病人術后早期康復

羅佳佳 吳志林

肺癌是發病率最高的惡性腫瘤之一，并且有逐年增加趨勢。今年在我國由于新型冠狀病毒肺炎體檢篩查，大量早期肺癌被影像學檢查發現和診斷，并接受手術治療。術后疼痛是影響病人快速康復的一個重要因素，多項研究表明,神經阻滯可以促進手術病人早期下床活動，減少術后肺炎的發生[1-2]。常用于胸腔鏡手術的神經阻滯方法包括肋間神經阻滯，椎旁神經阻滯，豎脊肌平面阻滯等[3]。神經阻滯對于胸腔鏡下肺結節手術病人術后住院時間是否有差異，值得探討。本研究對我院胸腔鏡下肺結節手術進行回顧，探討各種神經阻滯對于病人早期康復的影響。

對象與方法

一、對象

我院2020年6月～12月行胸腔鏡下肺結節手術病人1 176例，其中男性511例，女性665例，年齡34～73歲。納入標準：(1)體檢發現單發肺部結節，無轉移表現，無肺部感染；(2)行胸腔鏡下肺葉或者肺段切除；(3)心肺功能、肝腎功能、凝血功能無明顯異常。排除標準：術中出現大出血；胸腔鏡手術無法順利完成，轉為開胸手術。實施神經阻滯494例，未行神經阻滯682例。神經阻滯包括胸腔鏡下肋間神經阻滯222例，超聲引導下肋間神經阻滯89例，超聲引導下椎旁神經阻滯128例，超聲引導下豎脊肌神經阻滯55例。有262例病人于術前行神經阻滯，232例病人于術后進行神經阻滯。實施神經阻滯的病人與未實施神經阻滯的病人之間，四種不同類型的神經阻滯的病人之間以及兩種不同的神經阻滯時機組的病人間年齡、性別、ASA分級等比較差異無統計學意義。見表1。

表1 病人基本資料

二、方法

術后所有病人均合并使用非甾體類和阿片類藥物。收集病人臨床資料，包括年齡、性別、術前ASA分級；病人圍術期是否進行神經阻滯、神經阻滯的類型和時機(術前或術后)；病人術后恢復室停留時間以及術后住院時間，術后鎮痛藥物的使用。

三、統計學方法

結果

1. 與未實施神經阻滯的病人比較，實施神經阻滯病人術后恢復室停留時間和術后住院時間均減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 神經阻滯組和無神經阻滯組術后恢復室停留時間和術后住院時間比較

2. 根據所實施的神經阻滯類型進行分組，四個亞組病人術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 四種神經阻滯類型術后住院時間比較

3. 與術后實施神經阻滯病人比較，術前實施的病人恢復室停留時間縮短，差異有統計學意義(P<0.05)；但術前與術后實施神經阻滯病人術后住院時間比較，差異無統計學意義。見表4。

表4 神經阻滯實施時間亞組術后恢復室停留時間和術后住院時間比較

討論

與傳統的開胸手術比較，胸腔鏡手術創傷較小，切口感染發生率低。胸腔鏡術后疼痛仍然值得關注，鎮痛不足可能使病人術后出現呼吸和咳嗽功能受損，不能有效排出分泌物，導致肺不張和肺炎等并發癥。因此，胸腔鏡術后有效疼痛管理對于病人的康復具有重要作用[4]。

神經阻滯技術的開展為胸外科病人的康復創造了條件[5-6]。相對于硬膜外阻滯，神經阻滯操作簡單，效果確切，對病人血流動力學影響較小，且可在麻醉后進行，病人舒適度更高[7]。本研究所納入的病例均為體檢發現的肺結節病人，無重要器官合并癥。本研究發現未實施神經阻滯的病人術后住院時間為5(3,9)天，而實施神經阻滯的病人術后住院時間為3(2,7)天，實施神經阻滯的病人術后住院時間顯著縮短，提示神經阻滯能夠加速病人康復，縮短住院時間。

胸外手術常用的神經阻滯方法包括椎旁阻滯、肋間神經阻滯和豎脊肌阻滯。椎旁神經阻滯和豎脊肌阻滯可以在超聲引導下進行，肋間神經阻滯既可在超聲引導下進行，也可由胸外科醫生在胸腔鏡下直接進行阻滯。有研究認為，椎旁神經阻滯較其他阻滯相比能夠提供更長時間的鎮痛[8]，但各種神經阻滯對于病人的預后的影響尚無定論[9]。我們對各種神經阻滯術后住院時間進行比較，結果顯示，接受以上不同神經阻滯方式的病人術后住院時間并無差異。我們認為，手術中各種神經阻滯雖然持續時間不同，但是均能提供較完善的鎮痛，有效緩解病人咳嗽時的疼痛，便于病人通過咳嗽排出因全麻插管和手術引起的分泌物和滲血，減輕肺部炎癥，降低術后肺部感染和肺不張等并發癥。

神經阻滯可在術前或術后實施。本研究中共有262例病人在術前進行，232例在術后實施。本研究發現，術前進行的神經阻滯在恢復室停留時間較短，可能是因術前實施神經阻滯鎮痛能夠減少術中麻醉藥物的用量，病人術后復蘇時間縮短。有研究認為，術前的神經阻滯具有超前鎮痛的效果，能夠顯著減少術后阿片藥物的用量[10]。本研究中病人在術后合并使用了非甾體類藥物和阿片類鎮痛藥物，可能存在鎮痛藥物用量的差異，但是這種多模式的鎮痛方式均有效地緩解了術后疼痛。因此，術前與術后實施神經阻滯病人的術后住院時間并無差異。

術前及術后實施的多種神經阻滯均能夠促進胸腔鏡下肺結節手術病人術后早期康復。我院進行的胸外科手術中，進行阻滯的比例僅為42%。因此，神經阻滯技術在胸腔鏡手術中的應用價值迫切需要得到廣泛認知。本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，結論尚需進一步的大樣本多中心研究證實。