“芍甘五藤湯”結合龍氏牽抖沖壓法治療腰椎間盤突出癥41例臨床觀察

楊淑荃 范德輝 盧桂梅 林湖廣

【摘 要】 目的：觀察“芍甘五藤湯”結合龍氏牽抖沖壓法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：將90例納入病例隨機分為對照組45例和觀察組45例。對照組給予龍氏牽抖沖壓法，觀察組在此基礎上加用“芍甘五藤湯”。采用簡式McGill疼痛問卷（SF-MPQ）和改良日本骨科學會下腰痛評分表（M-JOA），評估患者腰腿疼痛、腰部功能變化及臨床療效。結果：觀察組總有效率優于對照組（P<0.05）。治療后兩組SF-MPQ的疼痛分級指數、視覺模擬評分及現時疼痛強度評分較治療前均降低（P<0.05），M-JOA的主觀癥狀、臨床體征、日常活動能力評分及JOA總分較治療前均上升（P<0.05）。治療后兩組SF-MPQ和M-JOA的各項評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），觀察組分值變化較對照組明顯。結論：“芍甘五藤湯”結合龍氏牽抖沖壓法治療腰椎間盤突出癥有較好的臨床療效，值得進一步推廣。

【關鍵詞】 芍甘五藤湯;牽抖沖壓法;腰椎間盤突出癥

【中圖分類號】R681.5+3 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2021）12-0119-04

Abstract：Objective To observe the clinical effect of “Shaoganwuteng Decoction” combined with Longshi prone traction，trembling and pressing method in patients with lumbar disc herniation. Methods 90 patients with lumbar disc herniation were randomly divided into two groups，45 in the observation group and 45 in the control group. In the control group，patients were given the treatment of Longshi prone traction，trembling and pressing method. In the observation group，patients were given “Shaoganwuteng Decoction” by Professor Luguimei on the basis of the control group. The patients were assessed with the simple McGill Pain Questionnaire （SF-MPQ） and the modified Japanese Orthopaedic Society low back pain scale （M-JOA） to assess the patients' low back and leg pain，changes in lumbar function and clinical effect. Results For clinical effect，the observation group was better than the control group （P<0.05）. The PRI，VAS and PPI scores of SF-MPQ in the two groups were lower than those before treatment （P<0.05）. The scores of subjective symptoms，clinical signs，daily activity ability and JOA in the two groups increased after treatment （P<0.05）. The scores in the observation group changed significantly compared with the control group after treatment （P<0.05）. Conclusion Professor Luguimei's “Shaoganwuteng Decoction” combined with Longshi prone traction，trembling and pressing method has a better clinical effect in the treatment of lumbar disc herniation and is worthy of further promotion in clinical treatment.

Keywords：Shaoganwuteng Decoction; Traction;Trembling and Pressing Method; Lumbar Disc Herniation

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是椎間盤突出、壓迫和刺激腰骶部神經及馬尾神經引起的臨床常見病癥[1]，因病程較長、病情反復，嚴重干擾了患者的生活質量，甚者致其殘廢[2]。目前，西醫主要有非手術治療（臥床休息、腰椎牽引、物理療法、口服西藥及封閉注射等）、手術治療（常規開放式和微創治療為主）。但有研究[3]表明非手術治療尚未達到滿意療效，2008年Cochrane協作網發現多數LDH勿需手術，經過保守治療可痊愈[4]。近年來，中醫藥結合腰椎手法的干預模式被廣泛應用于LDH。我國著名的脊柱病專家龍層花教授創立了龍氏治脊療法，其傳承人范德輝教授從事脊柱相關疾病的基礎研究和中醫臨床工作多年，擅長運用俯臥牽抖沖壓法治療LDH。但是，基于此療法的特效性，門診患者需到醫院就診，由醫務人員親自操作。對于依從性較差、不能堅持療程的患者不太合適，同時患者非就診期間的療效如何鞏固，是臨床醫生需要考慮的問題。盧桂梅教授是第四批全國名老中醫藥學術經驗傳承指導老師，擅長中醫中藥治療頸肩腰腿痛，自擬“芍甘五藤湯”已被廣大門診患者居家服用。因此，為避免門診患者接受手法治療的地域限制以及保持LDH患者居家療效的持續性，觀察“芍甘五藤湯”結合龍氏治脊療法——俯臥牽抖沖壓法治療LDH的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年1月廣東省第二中醫院針灸康復科及骨科門診的LDH患者90例為研究對象。按照首次就診順序，隨機分為對照組和觀察組，每組45例。對照組中1例配合度較差，1例有手術指征行外科治療，最終納入43例。觀察組中3例因家庭原因拒絕繼續治療，1例不明原因失去聯系，最終納入41例;對照組：男23例，女20例，年齡31～65歲，平均（44.72±8.91）歲，病程2～12月，平均（7.03±1.68）月;觀察組：男23例，女18例，年齡30～62歲，平均（45.16±9.23）歲，病程2～12月，平均（6.85±1.71）月。兩組基線特征比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照中華醫學會疼痛學分會脊柱源性疼痛學組共同制定的LDH診療指南與規范[5]。診斷標準：①下肢疼痛，呈放射性;②下肢感覺異常，淺感覺減退;③體格檢查中，直腿抬高及加強試驗（+）;④肌腱反射中，患側較正常減弱;⑤下肢肌力較正常減退;⑥影像學檢查顯示腰椎間盤突出、神經受壓。診斷LDH需符合①～⑤中3項，再加第6項。注意：①腰痛不是必要條件;②只有CT或MRI等影像學結果，沒有①～⑤所述的任何癥狀體征，不能作為診斷LDH依據。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②年齡30～65歲，病程2～12個月;③入組時患者視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）≥3分;④入組前1周內未口服或外用止痛藥物;⑤患者及家屬同意參加研究，簽署知情同意書。本研究經廣東省第二中醫院醫學倫理委員會批準并監督。

1.4 排除標準 ①近半年有腰椎創傷或手術史;②保守治療3個月后，病情無好轉或加重;有手術指征;③腰椎結核、骨折、脊髓腫瘤、脊椎化膿性骨髓炎、嚴重骨質疏松、腰骶椎先天性畸形者，合并腰椎失穩或脊柱滑脫癥或嚴重椎管狹窄癥;④CT或MRI顯示髓核已脫出或游離或骨化;⑤研究期間使用激素類或非甾體類止痛藥;⑥妊娠或哺乳期患者;⑦合并嚴重內科疾病、出血性疾病及發熱者;⑧體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者;⑨劇烈運動、過勞、過饑、過飽等;⑩神志不清，不能配合治療者。

1.5 治療方法 對照組：龍氏牽抖沖壓法，手法操作前參照龍氏三步定位診斷法進行。神經定位診斷（初步判斷發病腰椎節段）→觸診定位診斷（術者觸診患者腰部、行體格檢查，進一步判定發病節段及分型）→影像學定位診斷（X線檢查為主，觀察各椎間關系變化等），三步結合，作出最后的定位診斷結果[6]。俯臥牽抖沖壓法：首先術者指導患者如何進行治療過程中的深淺呼吸并告知其注意事項?；颊吒┡P，雙臂平行上舉，雙手抓緊床頭前緣。第一助手站其足側，檢查其雙下肢長度。術者根據三步定位診斷結果和患者病椎的棘突偏向，選好操作方位，按序完成直接沖壓法、間接分壓法、旋轉分壓法。以L4向右旋轉為例，患者病椎L4棘突偏右，則術者站其右側，面向其左側肩部站立，用靠床的左手作施術主手。術者左手掌根定位于L4棘突右側，用力方向向左;右手為輔助，先重疊在左手背上直接沖壓。同時第一助手握緊患者踝關節上方及足跟部、水平面方向用力牽引抖動患者下肢1～2次（先牽抖“長腳”，松解病椎“交鎖”，再牽抖“短腳”，促使椎間“復位”），第二助手站在床頭、固定并用力拉住患者上肢部。接著術者右手定位于L4下方向后隆起的L5棘突上，用力方向向下，進行間接分壓，第一、二助手同樣上述操作。然后術者右手與左手分置“定點”于L4棘突上，進行旋轉分壓，第一、二助手同樣上述操作。量力而行，勿求彈響，最后檢查患者雙下肢是否還存在長短之差 [7]。

觀察組：盧桂梅教授自擬“芍甘五藤湯”聯合龍氏牽抖沖壓法。方藥組成：白芍、石楠藤、絡石藤、寬筋藤、雞血藤、海風藤各30 g，入地金牛（俗稱兩面針）、延胡索各15 g，威靈仙20 g，甘草12 g[8]，并隨癥加減用藥。中藥統一采用廣東一方制藥有限公司出產的配方顆粒。囑患者將配好的中藥顆粒水沖服200 mL，一次性空腹溫服。

以上治療每天1次，連續7 d為1個療程，休息2 d后，再續1個療程，共2個療程。

1.6 觀察指標及評定標準 腰腿疼痛變化，利用簡式McGill疼痛問卷（Simplified form-mcGill pain questionnaire，SF-MPQ）：疼痛分級指數（Pain rating index，PRI）、VAS及現時疼痛強度（Present pain intensity，PPI），分值越高，疼痛越重[9]。PRI有15個條目（感覺項11個、情感項4個），每個條目按無、輕度、中度、重度，計0、1、2、3分，共45分。VAS為0～9的10個數字，從無痛到劇烈疼痛。PPI分無痛、輕度、中度、重度、劇烈痛、難以忍受的痛，計0、1、2、3、4、5分。

腰部功能變化，采用改良日本骨科學會下腰痛評分表（Japanese orthopedic association，M-JOA）[10]，總分29分，分值越低，病情越重[11]。主觀癥狀：下腰痛、腿疼或麻木（2項指標）皆按照癥狀無、輕度、中度、重度;步行能力按正常、步行>500 m、100～500 m、步行<100 m，分別計3、2、1、0分。臨床體征：直腿抬高按照抬高度數>70°、30°～70°、<30°;感覺障礙按無、輕度、重度;肌力按5級、4級、0～3級，分別計2、1、0分。日?；顒樱浩教蓚扰P、站立、穿衣、洗嗽、彎腰后仰、端坐1 h、干重活，7項均按照沒有受限、一般、嚴重，計2、1、0分。

③臨床癥狀改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）]×100%[12]。痊愈：改善率≥75%，直腿抬高≥70°，無腰腿疼痛，腰部功能、日常生活尚可;顯效：改善率≥50%且<75%，直腿抬高≥50°，偶爾輕微疼痛，腰部功能一般，不影響日常生活;有效：改善率≥25%且<50%，疼痛較前減輕，腰部功能較前改善，日常生活稍受影響;無效：改善率<25%，無任何好轉。臨床有效率=[（痊愈+顯效+有效）例數/病例數]×100%。

1.7 統計學方法 采用統計軟件SPSS 20.0進行數據分析。計量資料以均值加減標準差（x±s）表示，組間、組內比較采用t檢驗。計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 經治療，觀察組總有效率為90.24%優于對照組的72.09%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組腰腿疼痛評分比較 治療后兩組SF-MPQ的PRI、VAS、PPI評分較治療前均降低（P<0.05）。治療后觀察組的各項評分較對照組變化明顯（P<0.05），觀察組優于對照組。見表2。

2.3 兩組腰部功能評分比較 治療后兩組M-JOA的主觀癥狀、臨床體征、日常活動能力評分及JOA總分較治療前均上升。治療后觀察組的各項評分較對照組變化明顯（P<0.05），觀察組優于對照組。見表3。

3 討論

腰椎體、椎間盤、小關節等構成的內源性系統和周圍肌肉、韌帶等組成的外源性系統共同維持腰椎的穩定性[13]。急性外傷或慢性勞損破壞內外系統平衡時，椎間盤變性、纖維環破裂、髓核組織突出、神經根受壓，誘發炎癥刺激及免疫反應，導致腰腿痛或感覺異常，形成LDH。臨床往往借助CT或MRI等影像學檢查，傾向于查找椎間盤突出程度、椎體骨折或移位、骨質破壞等顯而易見的脊椎病變，忽略了外傷或勞損導致的腰部生物力學平衡失穩情況。龍氏三步定位診斷法可以避免此類現象，提高脊柱相關疾病的臨床診療率。龍氏俯臥牽抖沖壓法將正骨推拿與牽引療法相結合，側重骨與關節的內源性穩定、骨與周圍軟組織的外源性平衡狀態，恢復椎體解剖結構，松解軟組織粘連，減輕椎間盤內壓，有利于髓核回納[14];強調簡單便捷、令患者更加放松舒適的俯臥體位，避免了因患者治療體位擺放不規范而影響療效的干擾情況。但基于門診LDH患者接受此療法的地域限制以及如何保持患者非就診期間的療效持續性，加用一種患者居家能鞏固療效的治療措施實屬必要。中醫藥療效確切、不良事件少，中藥使用不受地點、人員的限制，中醫藥經驗方劑是一線醫者從事長期的臨床辨證論治工作后總結出來的，故用經驗方劑彌補龍氏正骨手法之不足，對于門診LDH患者的臨床治療不失為一種較好選擇。

LDH屬中醫“痹證”“腿股風”“腰腿痛”“筋傷”等范疇?？v觀醫學典籍及結合臨床所見，LDH病因可歸結為新傷突發或外邪侵襲，氣血不暢，脈絡凝滯，不通則痛;慢性勞損或臟腑虧虛，氣血不足，經絡失養，不榮則痛?！吧指饰逄贉敝猩炙幐什轀珵獒t圣張仲景所創之經方，白芍養血和陰、平肝止痛，甘草補脾益氣、緩急止痛。寬筋藤、海風藤、石楠藤、絡石藤、雞血藤——“五藤”舒筋活絡、祛風止痛，同時雞血藤還具有補血活血功效;《要藥分別》曰：“絡石之功，專于舒筋活絡”，《中華本草》（1999年）曰：“雞血藤，活血舒筋，養血調經，主治手足麻木……風濕痹痛?！蓖`仙祛風除濕、通絡止痛;入地金?；钛?、消腫止痛;延胡索活血散瘀、理氣止痛，全方共奏舒筋通絡止痛之功效。臨床病癥復雜多樣、中醫證型個體施治，血瘀者加郁金12 g、川芎15 g，濕熱者加桑枝30 g、薏苡仁30 g、黃柏12 g，寒濕者加川木瓜20 g、制川烏10 g（先煎），腎虛者加杜仲15 g、桑寄生30 g、骨碎補15 g[8]?，F代醫學認為，長期炎癥是產生神經損傷、疼痛麻木等癥狀的主要原因。最新藥理研究[15-19]表明，寬筋藤、海風藤[16]、威靈仙[17]、入地金牛[18]、延胡索[19]等中藥的水煎液或提取物可減少血清致炎因子數，有效調節免疫反應、抑制炎性疼痛。

龍氏牽抖沖壓法無創傷性、令患者簡便舒適，“芍甘五藤湯”藥性平和、服用方便、藥名易記、使用率高，對門診LDH患者較為適用。本研究表明，兩者結合，療效提升，可減輕患者的腰腿疼痛，緩解其腰腿癥狀，提高其日常活動能力，值得臨床進一步推廣。然而，本研究只納入門診患者，樣本量太小，未考慮遠期療效，有待完善。

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（收稿日期：2020-11-30 編輯：陶希睿）