中藥芒硝外敷治療胰腺炎芻議

葉春生 孟光偉

摘 ?要：胰腺炎是一種由多種因素導致的胰腺局部產生出血、水腫、壞死等炎癥反應的急性炎癥，疾病發展后期可出現全身炎癥反應綜合征。臨床上有芒硝外敷治療胰腺炎的研究，但是缺少嚴謹的科學依據。為此本篇文章通過分析中藥芒硝藥理作用以及芒硝外敷治療胰腺炎方法的產生歷史和引用參考文獻，參閱近期芒硝外敷治療胰腺炎的期刊論文，對急性胰腺炎相關指南和共識中推薦芒硝外敷治療方法提出疑問，建議對該法治療胰腺炎的療效做進一步研究論證。

關鍵詞：芒硝;胰腺炎;外敷

中圖分類號：R576 ? ?文獻標識碼：A ? ?文章編號：1009-8011（2021）-1-0005-03

急性胰腺炎（AP）在臨床上屬于一種常見的疾病，大數據顯示AP 發病率呈逐漸上升的趨勢[1]。其中高齡是 AP 病人死亡的獨立危險因素[2]。目前，我國正處于老齡化社會，與此同時，我國醫學技術水平在不斷的發展，預見AP的發病率仍然會持續增高。臨床指南和專家共識意見為AP臨床決策提供了指導，我國近年發布的AP診治指南，推薦使用中藥芒硝外敷治療AP（下文簡稱硝敷法），分析硝敷法的淵源，查閱相關文獻報道，本文認為存在引用文獻藥理描述有疑問，觀察研究設計欠嚴密，證據水平偏低，缺少可信的依據，建議臨床謹慎使用芒硝外敷法治療急性胰腺炎。

1 ?中藥芒硝的藥理和臨床應用

芒硝為硫酸鹽類礦物芒硝族礦物質芒硝經加工精制而成的結晶體。主要成分為含水硫酸鈉（Na2SO4·10H2O）[3]。藥用歷史悠久，中醫認為芒硝味咸苦，性寒，歸胃、大腸經。寒能清熱，苦能瀉熱，咸能軟堅散結，性善消散，入血分，對瘀血也能消散，可活血化瘀，通行消滯，能“瀉熱通便，潤燥軟堅，清火消腫”。《名醫別錄》記載芒硝“主五臟積熱，胃脹閉，滌去蓄結飲食，推陳致新，除邪氣”[4]。中醫多內服，也外敷，內服有軟堅潤燥、瀉熱通便的功效，外用有清熱解毒、消腫斂瘡的功效[5]。

急性胰腺炎屬中醫“腹痛”的范疇，主要病機是濕熱蘊結，氣滯血瘀，氣滯、血瘀、濕阻、熱壅，血腐肉敗而成內癰。張仲景《傷寒雜病論》中大黃牡丹湯是治療腸癰腹痛的代表方劑[6]，其中含有芒硝。大承氣湯是治療腹痛、便秘的代表方劑[7]，也含有芒硝。用芒硝治療胰腺炎的方法應該出自此處，但是古代并無無芒硝外敷治療“腹痛”之法。芒硝可以外敷，外敷多用于外科皮膚疾病，如急性乳腺炎、急性蜂窩組織炎、靜脈炎、濕疹、痔瘡等。芒硝主要成分是含水硫酸鈉，具有很強的吸水性，可在局部形成滲透壓差而使水液轉移，根據這個特點中醫就認為芒硝能夠吸濕斂瘡消腫，不僅能消除外表皮膚的瘡癰，還能去除機體內部血敗肉腐產生的瘡癰。南京中醫藥大學編的《中藥大辭典》（2005年）第二版，芒硝的藥理作用項下有[臨床報道]小項，才有“芒硝外敷治療重癥胰腺炎所致腹脹”的內容[8]。

2 ?指南和共識中的硝敷法的推薦意見分析

國內很多指南和共識意見中推薦使用芒硝外敷治療主要有：①《中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）》[9] ，有“芒硝外敷等可以緩解腹痛、腹脹、全身炎癥反應”②《急性胰腺炎基層診療指南（實踐版·2019）》[10]有“500g 芒硝外敷腹部”。③《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017）》[11]。有“芒硝500～1000g……外敷袋平鋪均勻置于患者的中上腹部”。④《急性胰腺炎中西醫結合診療共識意見（2017年）》[12]有“選擇精制細顆粒芒硝，……外敷在相應部位”。⑤《浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識》[13]有“500g芒硝外敷……能使患者局部形成高滲，內在之水被吸收于體外”。⑥《急性胰腺炎診治指南（2014）》[14]中有“中藥……包括理氣攻下的中藥內服、外敷或 灌腸等。”的內容。

在臨床實際應用中，芒硝外敷法還發展形成了一些芒硝外敷袋、芒硝外敷貼、芒硝外敷腹帶、芒硝外敷背心、芒硝外敷治療服、芒硝外敷裝置等專利發明[15-19]。

但芒硝外敷法治療急性胰腺炎的具體用量并無準確、統一的認識，從50～500g不等，對其不良反應也并未提及。

3 ?硝敷法源流的追溯和芒硝藥理作用梳理

在《中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）》中，硝敷法參考文獻王仁霞的《芒硝外敷和生大黃保留灌腸在急性重癥胰腺炎中的應用效果》[20]。說“芒硝外敷還能大量吸收腫脹水分，消除水腫”。《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017）》中硝敷法的參考文獻江濤峰，陳奕金，候天恩等的文章《大黃口服聯合芒硝腹部外敷對重度急性胰腺炎療效觀察》[21]，說“現代藥理表示，芒硝能夠發揮抗炎的作用，主要通過對網狀內皮系統產生不同程度的刺激作用，進一步提高自身的吞噬功能，從而發揮控制炎癥的作用，改善疾病癥狀。”其他幾份指南和共識意見未標注硝敷法的參考文獻。中華醫學會外科分會胰腺外科學組2001年修訂成《重癥急性胰腺炎診治草案2001》，2007年發布為《重癥急性胰腺炎診治指南2007》，2014年修訂更名為《急性胰腺炎診治指南（2014）》，其中均有硝敷法內容。

根據相關文獻對芒硝外敷的藥理進行梳理，按時序簡述如下可查詢到PDF資料顯示，1971年《全國中草藥新醫療法展覽會技術資料選編外科疾》中有“大蒜芒硝大黃治療急性闌尾炎”的文摘。1972年，安徽醫學院校刊《醫教革命》報告了“大蒜芒硝大黃治療家兔闌尾炎的動物實驗”，1977被江蘇新醫學院編寫的《中藥大辭典》第一版[8]芒硝條下有“實驗性闌尾炎……腹部外敷大黃，芒消、大蒜加適量食醋的糊劑，對闌尾及脾臟的網狀內皮系統……網狀內皮系統吞噬……抗病能力”可見始有芒硝復方制劑外敷治療急腹癥的研究。1997年楊屈文章《芒硝大黃冰片散外敷在腹部外科疾病中的應用》[22]中報道四例急性胰腺炎，2001年黃修海 、張登科、 畢超等的論文《冰片、硭硝外敷配合綜合療法治療急性重癥胰腺炎臨床觀察》[23]，都使用中藥復方。2009年陽愛芳論文《大黃灌腸、芒硝外敷輔助治療急性胰腺炎的療效觀察》[24]是《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2013）》[25]的參考文獻，2013版現已經升級為《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017）》陽氏文“以芒硝50g碾沫裝入20cm×25cm的布袋，平敷在腹部”用量令人懷疑，文章討論部分將他人描述冰片和芒硝二藥藥理的內容合并，現代藥理稱，芒硝主要的功能為止痛和抗炎，具有此類功效的主要原因是芒硝可以通過對網狀內皮細胞產生刺激作用，進一步對提高芒硝自身的吞噬功能;另外芒硝還具有改善血液循環的作用，其發揮此類作用主要通過對機體中的迷走神經產生不同程度的刺激作用;另外芒硝還具有預防腸麻痹的作用，以及松弛括約肌等的作用;甚至還可以加快促進相關淋巴細胞的生成。另外芒硝還具有緩解腹痛的效果，此論脫胎于《中藥大辭典》第一版[26]，而2005南京中醫藥大學第二版《中藥大辭典》卻全部刪除相關內容。一些推測的“現代藥理研究”內容，被過分解讀，篡改嫁接形成了新的理論。

4 ?胰腺炎的病理變化

胰腺炎是一種由多種因素導致的胰腺局部產生出血、水腫、壞死、膿腫（或假性膿腫）等炎癥反應，疾病發展可出現全身炎癥反應綜合征，重癥胰腺炎可出現嚴重的器官功能衰竭，甚至危及生命。急性胰腺炎病情兇險，病勢急驟，發展迅速，可引起多種并發癥，60%患者在3～6周內死亡，國內病死率達到20%～36%，是醫院急診科最常見威脅人類健康的重要疾病之一[27]。

胰腺炎局部或全身的炎癥反應使炎性充血，毛細血管擴張，血流緩慢，血漿、白細胞等滲出到組織內，大量的細胞因子、炎性介質、凝血酶等釋放，導致毛細血管滲漏綜合征，腹腔內大量組織液滲出，造成腹腔積液，使腹腔壓力升高，造成患者低血容量、低血壓、甚至休克，也加重胰腺的缺血壞死。壞死性胰腺炎導致液體丟失更多，使腹膜后水腫，胰周積液等。胰腺細胞的損傷，使胰腺中的各種酶外溢，胰蛋白酶原被激活，又進一步刺激激活其他酶，引起一系列的組織細胞損傷。隨著大量蛋白質的丟失，可引起胰腺水腫、壞死，腹壁水腫，組織彈性下降，腹腔其他臟器水腫，腸麻痹，嚴重者可造成器官功能衰竭[28]。還可引起腹腔感染，滲透壓改變，腸道黏膜通透性增加，大量的細菌和內毒素從腸內移到腸外，引起菌群失調，造成感染。

而對照芒硝的作用和藥理，并不能改善急性胰腺炎相應的病理變化，對胰腺炎的治療沒有對應的直接作用。

5 ?對硝敷法加速吸收腹內滲液的疑問

芒硝成分明確，作用清楚，內服外用都很難吸收，淺表疾病外敷消腫的作用機制是在阻止外側吸收組織內的水分外出，但胰腺是腹膜后位器官，腹部每一層組織和器官都有相對獨立的血液循環，皮下組織間液體被芒硝吸收，局部的微循環自然很快將水分滲透補充。從腹部皮膚，經過皮膚、皮下脂肪、肌肉、腹膜外脂肪，到腹膜后的胰腺，如何明確芒硝能否精準吸收胰腺滲液，芒硝對體內快速的液體丟失、血容量下降、腹腔滲液沒有任何治療作用。

芒硝外敷造成滲透壓增強，局部高滲環境造成皮膚組織失水，對皮膚造成刺激，引起皮膚刺痛、發紅、發癢、潰爛等，同時芒硝吸水外敷處皮膚一直處于潮濕狀態，長時間會造成濕疹、接觸性皮炎等[29]，芒硝吸水后變硬，摩擦皮膚可形成局部皮膚破損。芒硝并不是純凈的化合物結晶，還含有各種雜質，與破損的皮膚接觸，不僅不能預防感染，還易形成皮膚的感染。外敷的芒硝對腹部產生壓迫感，加上對皮膚的刺激癥狀，增加患者的痛苦。

綜上所述，芒硝外敷治療急性胰腺炎的療效需要進一步驗證，臨床應用時需慎用，以免耽誤病情，對患者造成更大痛苦。

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