完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹股溝疝患者術(shù)后炎癥反應(yīng)及疼痛的影響

陳迪詩 劉金火 龍澤韓 柏鑫 熊春波

目前關(guān)于腹股溝疝是腹腔鏡手術(shù)還是開放手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)仍然存在爭論，且大多數(shù)文獻(xiàn)主要從術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后感染，術(shù)后血腫、血清腫，術(shù)后住院時(shí)間及費(fèi)用等方面比較兩者優(yōu)劣［1-3］。本文比較完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）與Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)術(shù)后炎癥反應(yīng)及疼痛的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年7月至2018年7月本院腹股溝疝患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，男性，初發(fā)單側(cè)腹股溝直疝或斜疝，ASA評(píng)分I~II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝疝嵌頓、糖尿病、有免疫性疾病病史或使用免疫抑制劑、凝血功能障礙、近期全身或局部感染者。共納入86例患者，48例行TEP術(shù)，38例行Lichtenstein術(shù)，術(shù)中證實(shí)TEP組有2例股疝，1例復(fù)合疝，Lichtenstein術(shù)中有1例股疝，1例復(fù)合疝。最終納入81例患者，TEP組（觀察組）45例，Lichtenstein術(shù)組（對(duì)照組）36例。兩組患者在年齡，術(shù)前炎癥指標(biāo)，麻醉分級(jí)，疝分類，BMI及手術(shù)時(shí)間等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)步驟 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前如果有高血壓將血壓控制在正常范圍內(nèi)，前列腺增生患者必要時(shí)口服坦索羅辛及保列治，術(shù)前一天常規(guī)口服乳果糖通便，術(shù)野常規(guī)備皮。觀察組：在全身麻醉下行腔鏡TEP術(shù)，取中側(cè)外，反向穿刺法放置套管，用鏡推法建立操作空間，游離Retzius間隙及Brogos間隙。斜疝位于腹壁下血管外側(cè)，常規(guī)將斜疝疝囊從精索上完整分離下來，如疝囊與精索粘連緊密、疝囊較大選擇離斷疝囊。離斷疝囊前先游離疝囊與精索的粘連，在靠近內(nèi)環(huán)口處結(jié)扎近端疝囊后離斷，遠(yuǎn)端曠置。直疝位于腹壁下血管內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)域，將直疝疝囊完整分離、拉出、內(nèi)翻入腹腔，小的假疝囊可不做處理，>3 cm的假疝囊用縫線將其縫合固定在腹直肌邊緣上。腹膜前間隙游離后放入約10 cm×15 cm的聚丙烯網(wǎng)片，網(wǎng)片不固定，直視下放氣。對(duì)照組：在連續(xù)硬脊膜外麻醉下行Lichtenstein術(shù)，在腹股溝韌帶中點(diǎn)上1.5 cm向內(nèi)下至恥骨結(jié)節(jié)上方作一長約6 cm斜行切口。逐層切開，注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)，游離腹外斜肌腱膜內(nèi)側(cè)至腹直肌外側(cè)緣，外側(cè)至腹股溝韌帶，完全游離精索。若斜疝較小，完全游離疝囊，然后將其內(nèi)翻回納。若疝囊較大，進(jìn)入陰囊，在疝囊中上部切開疝囊，還納疝內(nèi)容物后完全橫斷疝囊，近端高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置。如為直疝，提起疝囊，用電刀在疝囊頸部切開腹橫筋膜，將直疝疝囊內(nèi)翻還納腹腔。如直疝疝囊頸寬大可間斷褥式縫合數(shù)針，關(guān)閉缺損。將約6 cm×11 cm聚丙烯網(wǎng)片剪成頭端成圓弧型，尾端呈縱向，上寬下窄的兩片。將網(wǎng)片放置在腹股溝后壁，尾部燕尾交叉放置于腹外斜肌腱膜下方，網(wǎng)片下端應(yīng)超過恥骨結(jié)節(jié)1~1.5 cm，內(nèi)側(cè)緣要超過聯(lián)合腱2 cm，外側(cè)緣應(yīng)覆蓋腹股溝韌帶。術(shù)后處理：術(shù)后臥床休息，術(shù)后6 h進(jìn)食半流質(zhì)飲食，術(shù)后1 d常規(guī)給予乳果糖通便，術(shù)后1周拆線。

1.3 觀察指標(biāo) 采用電話、門診及定期隨診方式隨訪，時(shí)間6個(gè)月。觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白、疼痛評(píng)分）及并發(fā)癥（血清腫、血腫、切口感染、復(fù)發(fā)率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后24 h兩組炎癥反應(yīng)及疼痛評(píng)分比較 見表1。

表1 術(shù)后24 h兩組炎癥反應(yīng)及疼痛評(píng)分比較（±s）

表1 術(shù)后24 h兩組炎癥反應(yīng)及疼痛評(píng)分比較（±s）

觀察組 對(duì)照組 P值WBC（109/L） 6.70±0.72 6.86±0.92 0.380 Neutrophils（%） 73.14±5.89 74.58±6.46 0.298 CRP（mg/L） 21.30±6.01 24.42±7.35 0.039 VAS評(píng)分 3.25±1.21 4.20±1.81 0.006

2.2 術(shù)后第5天兩組炎癥反應(yīng)及疼痛評(píng)分 見表2。

表2 術(shù)后第5天兩組炎癥反應(yīng)及疼痛評(píng)分（±s）

表2 術(shù)后第5天兩組炎癥反應(yīng)及疼痛評(píng)分（±s）

觀察組 對(duì)照組 P值CRP（mg/L） 11.89±1.96 12.03±2.01 0.753 VAS評(píng)分 2.60±0.83 2.92±1.14 0.148

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

2.4 術(shù)后24 h CRP數(shù)值與VAS評(píng)分的相關(guān)性 術(shù)后24 h CRP數(shù)值與VAS評(píng)分存在相關(guān)性（r=0.497，P<0.001）。

3 討論

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是最常見的手術(shù)之一。創(chuàng)傷引起交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，增加兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致血壓升高及心動(dòng)過速等癥狀［4］。與此同時(shí)，創(chuàng)傷還會(huì)引起免疫及血液系統(tǒng)變化，細(xì)胞因子產(chǎn)生，急性期反應(yīng)，中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞增殖，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的變化可能影響患者的預(yù)后［5］。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)與外周血白細(xì)胞及受損組織中粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞集聚有關(guān)，是以誘導(dǎo)白細(xì)胞、CRP及促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生為特征［5］。CRP是一種急性期蛋白，其濃度因炎癥非特異性升高，可以作為感染和炎癥的標(biāo)志物，且白細(xì)胞及CRP等炎癥標(biāo)志物多繼發(fā)于組織損傷［5］。

本資料結(jié)果表明，炎癥反應(yīng)受手術(shù)影響，無論是觀察組還是對(duì)照組，術(shù)后炎癥標(biāo)志物均較術(shù)前升高。有研究表明開放疝修補(bǔ)術(shù)后外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒百分比及CRP等炎癥標(biāo)志物均較腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)升高，導(dǎo)致這種結(jié)果的原因是開放性疝手術(shù)與腔鏡疝手術(shù)相比切口更大，組織損傷更多有關(guān)。本資料結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比值與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后24 h CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是CRP對(duì)炎癥反應(yīng)更為敏感有關(guān)。觀察組術(shù)后24 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，且術(shù)后24 h CRP與疼痛有中等強(qiáng)度的相關(guān)關(guān)系。有學(xué)者認(rèn)為減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)能減少術(shù)后器官功能障礙的發(fā)生率，從而改善預(yù)后。由疼痛引起的傳入神經(jīng)的刺激、自主神經(jīng)系統(tǒng)激活及其他反射可能是引起手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的主要機(jī)制，因此能減輕疼痛的手術(shù)方式可能是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的有效措施［4］。本資料結(jié)果表明，與開放疝修補(bǔ)術(shù)相比，侵入性較小的腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后24 h炎癥反應(yīng)較低，且疼痛程度也較低。術(shù)后第5天兩組VAS評(píng)分及CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是隨著時(shí)間的推移，疼痛及炎癥反應(yīng)趨向于恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)所致。一篇納入13個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究試驗(yàn)的meta分析表明，無證據(jù)證明TEP術(shù)與Lichtenstein術(shù)在術(shù)后慢性疼痛、復(fù)發(fā)及其他嚴(yán)重不良事件存在差異。本資料結(jié)果也顯示，兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。