改良Hardinge小切口入路髖關節置換治療老年股骨頸骨折的中短期臨床療效

張躍正 吳仁政 林平

股骨頸骨折是老年人群中較為常見一種骨折類型，髖關節置換術作為股骨頸骨折治療的方式之一，能夠實現術后早期負重活動，恢復髖關節功能，滿足老年患者日常生活，現已成為>60歲老年股骨頸骨折患者的治療首選［1］。髖關節置換術手術常用入路包括前外側入路，后外側入路及外側入路，不同入路均有其各自的優勢及缺陷，隨著醫學技術的不斷進展，如何減少手術創傷，縮短手術時間，加快術后恢復已受到越來越多臨床工作者的關注與重視，通過對傳統入路的改良優化、探索新的手術入路、結合關節鏡技術、3D打印技術等方式實現微創治療［2］，從而加快患者術后康復，改善患者遠期生活質量。作者通過采用改良Hardinge小切口外側入路行髖關節置換術治療股骨頸骨折，其具有切口小，術后恢復快，脫位發生率低等優勢，且與后外側入路比較，中期髖關節功能恢復更佳，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月至2019年6月本院股骨頸骨折患者138例（138髖），所有患者均為老年患者（年齡>60歲），且股骨頸骨折伴移位（Graden Ⅲ~Ⅳ型及Garden Ⅱ型伴Pauwels Ⅱ型或Ⅲ型），符合髖關節置換手術指征。所有患者均告知手術風險，能夠配合治療并簽署知情同意書。根據手術入路的不同，分為改良 Hardinge小切口入路組（L組）和標準后外側Gibson入路組（PL組）。L組68例，男15例，女53例；年齡60~92歲，平均（80.7±6.7）歲。體重指數（BMI）（24.2±1.96）kg/m2。左髖30例，右髖38例。全髖置換9例，半髖置換59例。PL組70例，男18例；女52例；年齡62~96歲，平均（81.5±5.1）歲，體重指數（BMI）（23.9±2.48）kg/m2。左髖34例，右髖36例。全髖置換12例，半髖置換58例。所有患者均無局部或全身性感染性疾病，切口周圍皮膚病，髖關節發育不良、畸形，精神障礙，神經缺陷性疾病，惡性腫瘤，嚴重骨質疏松，休克等。

1.2 方法 （1）術前準備：術前予以抬高患肢、消腫等治療，完善三大常規、凝血、生化、胸片、心電圖等檢查，行髖關節X線片、CT等，明確骨折位置及分型，制定手術方案，待3~7天等腫脹消退，排除手術禁忌后行手術治療。（2）術中操作：兩組手術均由同一醫師團隊完成。麻醉滿意后，患者取健側臥位，常規消毒鋪巾。L組：以股骨大轉子為中心，向頭端和足端各延伸4 cm左右作髖關節外側縱向直切口，沿切口依次切開皮膚、皮下組織，縱向切開闊筋膜后將其向前后進行牽開，顯露深面的臀中肌和股外側肌，分離臀中肌前中 1/3，切開前中1/3腱性止點，縱行向遠側及前方切開臀中肌附著于大轉子的腱性部分，將游離的臀中肌和股外側肌作為一個整體向前牽開從股骨前方向上分離，直達關節腔，顯露并切除髖關節囊前壁，兩把髖臼拉鉤分別插入股骨頸上下方，顯露股骨頸斷端，擺鋸修整斷端，取出股骨頭，清理碎骨及髖臼周圍軟組織。用Hoffman拉鉤牽開周圍組織，顯露髖臼，清除髖臼緣增生骨質，磨銼髖臼軟骨至出現“紅辣椒”征，試模滿意后打入合適尺寸的臼杯，放入內襯，助手將患者下肢內收外旋，顯露股骨近端進行擴髓，敲擊合適的股骨柄試樣假體。復位后檢查雙下肢長度、髖關節活動度、松緊程度及穩定性，滿意后置入同樣大小的股骨柄假體，復位髖關節，再次檢查滿意后沖洗傷口，充分止血后逐層縫合，無菌敷料覆蓋。PL組：取健側臥位，由髂后上棘外下方約6 cm處沿臀大肌纖維方向作倒“L”形切口，切口遠端向股骨大轉子后緣和股骨干方向延伸，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，牽開闊筋膜鈍性分離臀大肌纖維進入，顯露部分外旋肌群并切斷，助手將髖關節屈膝內旋，顯露后側關節囊并切開，充分暴露股骨頭及髖臼。余下處理同改良Hardinge 小切口入路組。（3）術后處理：術后常規予以導尿、鎮痛、補液、抗凝、抗感染等處理，監測患者的生命體征，復查X線片、血常規、生化等，術后當天即囑患者主動活動肢體遠端小關節，做肌肉靜力性收縮，以幫助患肢消腫及預防深靜脈血栓。術后第2天常規拔除引流管，復查X線片示假體位置滿意后，即指導患者在助行器輔助下進行部分負重活動，術后第3天進行臀大肌的收縮鍛煉；術后第4天進行肢體外展與內收鍛煉。

1.3 觀測指標 比較兩組手術時間、術中出血量，切口長度，并發癥，住院時間。出院后通過門診復查、電話回訪或網絡定期隨訪，術后6周行正位 X 線片采用Lewinnek 法測量臼杯外展角和前傾角，記錄術后 1、3、12個月以及末次隨訪的 Harris 髖關節功能評分和疼痛視覺模擬評分（VAS）等指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術中、術后各指標比較 見表2。

表2 兩組術中、術后各指標比較

2.3 兩組隨訪期間Harris評分與VAS比較 見表3。

表3 兩組隨訪期間Harris評分與VAS比較［分，（±s）］

表3 兩組隨訪期間Harris評分與VAS比較［分，（±s）］

組別 n Harris評分 VAS評分1個月 3個月 12個月 末次隨訪 1個月 3個月 12個月 末次隨訪L組 68 85.6±5.4 87.3±6.289.2±7.192.3±6.5 3.7±0.9 3.2±0.7 2.8±1.0 2.5±1.2 PL組 70 80.8±4.9 85.9±5.988.1±5.388.7±5.4 4.8±1.1 3.6±1.2 3.1±0.9 2.7±1.0 t值 5.47 1.35 1.03 3.54 -6.42 -2.38 -1.85 -1.06 P值 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05

3 討論

股骨頸骨折是臨床上常見的骨折之一，約占全身骨折的3.58%，對于老年人，尤其是老年女性，因其激素水平改變，易出現骨質疏松，故股骨頸骨折更為常見［3］。對于伴有移位的股骨頸骨折患者，易破壞股骨頭血運，導致股骨頭壞死，而人工髖關節置換術目前被公認為是理想的重建髖關節功能的手術方式之一［4］。目前臨床采用的髖關節置換手術入路較多，主要包括前外側入路，后外側入路，直接外側入路和前入路等，各種入路均有著各自的優勢與不足［5］。隨著醫學技術的不斷進展，小切口微創髖關節置換已受到越來越多臨床工作者的關注及重視［6］，目前臨床上較為常用的微創入路有DAA及Superpath入路［7］，DAA由于顯露股骨端較困難，尤其在做股骨髓腔擴髓過程中，股骨骨折的發生率較高，Superpath入路易出現因術中截骨量不足而導致保留過長的股骨頸，從而增加術后髖關節撞擊的發生風險，此外股骨柄也難以植入滿意的深度［8］。

Hardinge入路是在McFarland和Osborne基礎上進行的改進，其不同在于臀中肌后部肌腱與大粗隆及梨狀肌隱窩是連續的，而非將臀中肌和骨外側肌從大粗隆剝離。本研究通過對Hardinge直接外側入路進行微創改良，采用小切口進入，通過對關節囊部分切除以及臀中肌止點的部分保留，對臀中小肌前部肌肉的再次縫合附著，減少對于關節囊、肌肉和肌腱附著點的損傷，以利于患者術后髖關節功能的恢復，降低術后髖關節脫位的發生風險，術后隨訪結果顯示，采用改良Hardinge小切口入路術后1個月患者髖關節功能評分及VAS評分均優于后外側入路，疼痛緩解明顯，功能恢復良好。改良Hardinge小切口入路發生脫位僅1例且通過閉合手法復位后好轉，而標準后外側Gibson入路組出現2例脫位且1例經手法復位無效后行麻醉下切開復位。孫京濤［9］等采用改良Hardinge入路行人工全髖關節置換術，術后無髖關節脫位發生，國外一項大數據研究顯示［10］，人工髖關節置換術中采用外側入路較后側入路者術后假體脫位率明顯降低，提示改良Hardinge小切口入路能夠在一定程度上降低術后髖關節脫位的風險。徐立軍等［11］采用改良Hardinge入路雙極人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折，通過對治療前后髖關節功能 Harris 評分后發現，末次隨訪時髖關節功能 Harris 評分由術前（12.2±9.8）分提高至（93.4±5.5）分，本研究與上述研究結果相似，提示改良Hardinge小切口入路能夠進一步長期改善髖關節功能，減少遠期并發癥的發生風險，提高患者遠期生活質量。

改良Hardinge入路具有以下優勢：（1）術中不損傷股外側肌，所有操作在股骨轉子間線的近側，同時也減少出血；（2）切開前側關節囊術后可以完整縫合并縫于股骨近端前側，術后不易發生前脫位，術中保留臀中肌部分止點，為術后縫合提供準確對位，縫合牢固，允許患者早期活動，有利于術后功能鍛煉及早期快速康復；（3）術中手術視野顯露清楚，在處理髖臼時可直視髖臼的各個方向，使得假體置入更加準確；（4）不破壞髖關節后方結構，術中操作時髖關節處于前脫位狀態，完整保留后方穩定性，術后不容易出現髖關節后脫位；（5）將切斷的部分臀中肌、臀小肌拉向近側，以保護臀上神經、血管不易損傷；術后臀中肌、臀小肌原位縫合，既保留二肌的功能，又能很好地覆蓋假體；（6）創口術后引流充分，不易形成血腫，對預防術后髖關節血腫繼發感染起到重要作用。

綜上所述，采用改良Hardinge小切口外側入路行髖關節置換術治療股骨頸骨折具有切口小，髖關節后方穩定性佳，降低術后髖關節脫位發生風險，術后功能恢復快等優勢，且中期髖關節功能優于后外側入路，是臨床可供選擇的一種微創手術入路。