血紅蛋白變異性對血液透析患者左心室結構的影響

應俊 李霜青 葉紅英 李淑艷 黃堅

腎性貧血是慢性腎臟病（CKD）的常見并發癥，并隨著腎功能下降患病率逐步升高，有研究表明CKD5期的患者腎性貧血的發生率高達90.2%［1］。長期貧血可造成患者氧分壓降低，心臟負荷增加，導致左心室肥大，甚至全心擴大、心力衰竭［2］。研究認為，心血管并發癥是導致CKD患者死亡的主要原因［3］，而左心室肥厚（LVH）是心血管事件發生鏈中關鍵的一環，與心律失常、心力衰竭、動脈粥樣硬化、卒中等心血管事件增加密切相關［4］。超聲心動圖是一種無創、有效、可重復性強檢查方法，可判斷左心功能的改變，從而有助于預防心血管疾病的發生及進行分層管理［5］。本文探討血紅蛋白變異性對血液透析患者左心室結構的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年3月1日至2018年2月28日123例本院行血液透析患者的臨床資料，隨訪1年。納入標準：①年齡≥18周歲；②血液透析治療開始后存活期≥6個月；③行規范化治療，數據定期上報。排除標準：①血液透析治療開始后6個月內患者死亡或腎功能恢復，停止透析；②血液透析治療開始后6個月內改為腹膜透析或接受腎移植治療；③血液透析治療開始后6個月內輸血頻繁；④合并惡性腫瘤或其它臟器嚴重損傷；⑤影響超聲檢測的心血管疾病：合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病及先天性心臟病等。

1.2 方法 （1）血液透析方法：所有患者均采用常規血液透析的方式進行治療，碳酸氫鈉透析液，透析2~3次/周，4 h/次；血流量為200~300 mL/min，透析液流量為500 mL/min。同時使用促紅細胞生成素（EPO）糾正貧血。（2）收集患者的基本資料，包括性別、年齡、體重指數（BMI）等一般資料；原發病、合并癥、藥物使用等臨床資料；患者透析前的實驗室指標，包括血紅蛋白（Hb）、血白蛋白（ALB）、堿性磷酸酶（AKP）、血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺素（iPTH）、鐵蛋白（Ferritin），計算鈣磷乘積（Ca×P），并采用MDRD公式法計算透析前殘余腎功能（eGFR）。采用彩色超聲心動圖檢查，測量患者血液透析前及維持性血液透析1年后的左室射血分數（LVEF）、舒張期左室內徑（LVIDd），舒張期室間隔厚度（SWTd），舒張末期后壁厚度（PWTd）。根據Devereux和Reichek公式計算左心室心肌質量（LVM）、左心室心肌質量指數（LVMI）。并根據美國超聲心動圖學會指南的相關標準［6］，將男性LVMI>115 g/m2，女性LVMI>95 g/m2診為左心室肥厚（LVH）。（3）終點事件：以患者隨訪期內發生心血管事件，如心源性死亡、非致死性心肌梗塞、近期出現或加重的心力衰竭、腦出血卒中、腦缺血卒中、短暫性腦缺血發作等作為終點事件。（4）血紅蛋白變異性：采集納入患者血液透析開始后6個月內的血紅蛋白值，每1個月測定1次。用血紅蛋白殘余標準差（Res-SD）描述血紅蛋白變異性，計算每例患者隨時間變化的血紅蛋白趨勢變化，并根據公式，獲得每例患者的Res-SD［7］。應用受試者工作特征（ROC）曲線分析Res-SD預測患者心腦血管事件發生的最佳臨界點，并以此將患者分為高Res-SD組和低Res-SD組。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.20統計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，采用ROC曲線預測患者心血管事件發生的血紅蛋白Res-SD最佳臨界點，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學與臨床特點 隨訪1年，排除6個月內腎功能恢復患者1例、腎移植患者2例、改變透析方式2例、死亡1例，合并腫瘤或嚴重臟器疾病患者2例，頻繁輸血患者2例，最終納入123例。其中男84例，女39例；平均年齡（48.31±10.97）歲，平均血紅蛋白（80.50±16.74）g/L。

2.2 原發病 123例維持性血液透析患者中，最常見原發病為慢性腎小球腎炎85例（69.1%）。其余維持性血液透析患者，原發病按發病率依次為糖尿病腎病20例（16.3%），高血壓腎病4例（3.3%），痛風性腎病2例（1.6%），多囊腎2例（1.6%），梗阻性腎病2例（1.6%），慢性腎小管間質性腎炎1例（0.8%），紫癜性腎炎1例（0.8%），其他原發病不明患者6例（4.9%）。

2.3 并發癥發生情況 123例維持性血液透析患者在為期1年隨訪中，有21例出現心腦血管事件。其中11例發生心衰，其中9例住院，6例門診處理；3例患者因急性冠脈綜合征住院并行冠脈支架植入手術；2例腦梗塞住院，好轉出院；1例腦出血，治療無效死亡。

2.4 血紅蛋白變異性指標情況 123例維持性血液透析患者的Res-SD 1.40~34.14 g/L，平均（12.07±6.35）g/L。Res-SD預測心血管事件發生的曲線下面積AUC為0.682（95% CI：0.567~0.797，P=0.009），最佳臨界點為10.265 g/L，靈敏度為85.7%，特異度為51.0%，以血紅蛋白Res-SD的最佳臨界點將患者分為高血紅蛋白Res-SD組68例與低血紅蛋白Res-SD組55例。見圖1。

圖1 ROC曲線分析結果

2.5 超聲心動圖相關參數比較 見表1、2。

表1 低血紅蛋白組透析前后超聲心動圖參數比較（±s）

表1 低血紅蛋白組透析前后超聲心動圖參數比較（±s）

初始超聲參數 1年后超聲參數 P值EF（%） 66.55±7.23 66.43±7.54 0.932 LVM（g） 178.55±64.48 187.16±79.69 0.535 LVMI（g/m2） 111.41±37.59 116.62±46.98 0.522

表2 高血紅蛋白組透析前后超聲心動圖參數比較（±s）

表2 高血紅蛋白組透析前后超聲心動圖參數比較（±s）

初始超聲參數 1年后超聲參數 P值EF（%） 66.11±6.43 65.46±6.69 0.564 LVM（g） 184.09±67.27 205.94±66.05 0.058 LVMI（g/m2） 117.28±42.49 131.63±40.41 0.046

3 討論

血紅蛋白值在不同時間檢測所得的數值不斷波動、變化被稱之為血紅蛋白變異性［7］。目前國際上通常采用標準差法、殘余標準差法、跨域值波動法和周期性波動法評估血紅蛋白變異性［8］，本資料采用血紅蛋白殘存標準差法評估血紅蛋白變異性，其作為一個量化指標能更好的計算血紅蛋白變異性［9］，透析患者中普遍存在血紅蛋白變異性，血紅蛋白變異性高提示透析患者的心腦血管事件風險及死亡風險升高，血紅蛋白變異性是預示透析患者不良預后的獨立危險因素［10-12］。

終末期腎病患者發生動脈硬化、心功能衰竭及心源性猝死等并發癥的幾率是正常人群的10~100倍［13］，且有接近100%的患者心臟受累［14-15］，表現為左心室肥厚、心臟擴大、心包積液等。ORCUN ALTUNOREN等［16］應用血紅蛋白跨域值波動法對348例透析患者1年觀察，首次提出血紅蛋白變異性對心臟左室結構變化有不同于貧血的獨立影響，即血紅蛋白水平大幅波動會導致LVH加重。本資料結果一致，即血紅蛋白變異性高，左心室質量指數增高更顯著。分析原因可能是由于血紅蛋白的波動導致體內臟器組織間歇性缺血、缺氧，從而造成體內重要臟器細胞，特別是心肌細胞損害，進而導致左心室質量指數代償性增加、心室肥厚［17］。

綜上所述，高血紅蛋白變異性與左心室肥厚呈正相關。加強對血液透析患者血紅蛋白變異性的管理，對于心血管事件防控有重要的臨床價值。