紅細胞分布寬度在急性胰腺炎嚴重程度中的評估價值

陳南 金鈞

急性胰腺炎（AP）是一種常見的消化系統危重疾病，發病率逐年增高且呈年輕化趨勢。AP總體病死率約為5%，重癥急性胰腺炎（SAP）的病死率仍較高，已成為嚴重危及人類健康和生命的重大疾病之一［1］，因此，在診治過程中對AP病情嚴重程度的判斷至關重要。APACHE Ⅱ 、BISAP、JSS、MCTSI及改良Marshall評分系統雖然可以對AP的嚴重度進行評估，但涉及指標較多，所需時間較長，不利于疾病的早期診斷和治療。近年來，紅細胞分布寬度（RDW）在危重疾病尤其是急性胰腺炎中的變化［2］受到關注，本文探討RDW對AP患者嚴重程度的評估價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2019年12月本院527例AP患者的臨床資料，其中輕癥急性胰腺炎（MAP）組212例，中度重癥胰腺炎（MSAP）組181例，重癥急性胰腺炎（SAP）組134例，所有患者符合《中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）》［1］有關AP診斷定義及分類方法。男345例，女182例；年齡24~89 歲，平均年齡（48.77±16.40）歲。病因：膽源性因素311例，高三酰甘油血癥性因素146例，酒精性因素42例，特發性因素28例。排除標準：臨床資料不齊備，合并惡性腫瘤或心腎功能不全，入院前3個月內有任何大手術及慢性阻塞性肺病，中途轉院或家屬放棄治療。1.2 方法 記錄患者的一般資料、病因和血液生化指標。入選患者所有臨床資料及實驗室檢查結果均取入院后最早有效檢查結果。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，多組比較用方差分析，采用多因素二分類Logisti回歸分析確定發生SAP的影響因素，回歸系數采用Wald檢驗；繪制ROC曲線，計算曲線下面積，分析RDW、APACHE II評分及氧合指數預測發生SAP的風險。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組AP患者的一般資料比較 見表1。

表1 三組AP患者一般資料比較（±s）

表1 三組AP患者一般資料比較（±s）

項目 MAP MSAP SAP P值年齡（歲） 68.4±8.4 67.9±9.0 61.2±7.8 0.754體質指數（kg/m2） 23.42±7.52 24.51±4.38 25.87±6.79 0.573收縮壓（mmHg） 110.26±14.56 114.17±18.04 138.74±19.44 0.137 WBC（×109/L） 11.35±2.88 15.63±2.57 16.73±3.87 0.244白蛋白（g/L） 33.57±5.87 29.89±4.55 26.21±6.77 0.001紅細胞壓積（%） 34.56±8.25 39.44±7.50 40.07±7.45 0.008 RDW（%） 13.53±1.82 15.67±1.55 18.72±1.95 0.001 APACHE II評分 13.21±3.21 16.66±3.05 19.77±2.98 0.008 Ranson評分 4.88±1.23 5.67±1.53 6.55±1.22 0.011氧合指數（mmHg） 290±44 267±39 232±37 0.002

2.2 二分類Logistic回歸分析 RDW、APACHE Ⅱ評分及氧合指數均為發生SAP的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 二分類Logistic回歸分析結果

2.3 RDW及APACHE Ⅱ評分及氧合指數對發生SAP的預測價值 ROC曲線分析顯示，RDW曲線下面積為0.903（95% CI 0.938~0.973，P<0.001），APACHE Ⅱ評分為0.875（95% CI 0.812~0.917，P<0.001），氧合指數為0.871（95% CI 0.784~0.834，P=0.001）。見圖1。

圖1 RDW、APACHE II評分及氧合指數對預測SAP發生的ROC曲線

3 討論

根據國際AP專題研討會2012年修訂的AP分級和分類系統（美國亞特蘭大）［3］，結合我國具體情況，AP按照臨床表現和預后的不同分為MAP、MSAP和SAP三類［1］。大量研究報道評估AP預后的指標，如APACHE Ⅱ、BISAP、JSS、MCTSI及改良Marshall評分系統，但這些指標均較繁瑣，臨床操作較為困難，在AP早期常不易準確識別疾病的發展走向，因此尋找簡單、客觀且準確的預測指標評估疾病嚴重程度進行分類并指導治療具有重要意義。

本資料結果顯示，RDW、APACHE Ⅱ評分、Ranson評分、氧合指數、白蛋白、紅細胞壓積等指標在三組AP患者中的差異均有統計學意義（P<0.05）；進一步分析顯示，RDW及APACHE Ⅱ評分及氧合指數均為AP可能處于或發展為SAP的獨立危險因素（P<0.05）。繪制ROC曲線進行分析，得出RDW曲線下面積為0.903，APACHE Ⅱ評分為0.875，氧合指數為0.871。因此，三個指標預測AP早期疾病嚴重程度及是否發生SAP的風險效能均較高，尤其RDW的預測價值高于APACHE Ⅱ評分及氧合指數。

RDW是反映紅細胞大小異質性的一種參數，用所測紅細胞體積大小的變異系數表示，其反映紅細胞體積的離散程度，是貧血的診斷和鑒別診斷的常用指標之一。AP早期全身炎癥反應可通過刺激肝細胞分泌鐵調節肽Hepcidin抑制紅細胞生成，導致RDW升高［4］。研究［5］表明，IL-6、IL-1β及高遷移族率蛋白（HMGB1）是調節炎癥對紅細胞發育的關鍵細胞因子。炎癥細胞因子還可通過促進紅細胞膜磷脂酰膽堿水解為溶血磷脂酰膽堿并增加紅細胞磷脂酰絲氨酸暴露、減少促紅細胞生成素（EPO）合成及損害紅細胞祖細胞的分化，縮短成熟紅細胞的壽命，導致RDW升高［6］。AP常伴隨氧化應激和腺體內自由基產生，進而導致組織損傷和炎性介質的釋放［7］。氧化應激可影響紅細胞可塑變形性并通過破壞核酸、蛋白質和脂質影響紅細胞的存活時間，從而升高RDW［8］。

RDW水平升高可以反映潛在的炎癥狀態。ZHANG等［9］研究認為，MSAP和SAP患者RDW明顯高于MAP患 者（14.03%±1.74% vs 13.23%±1.23%，P<0.001）。ROC曲線分析評估RDW值預測MSAP和SAP的能力，發現RDW值與AP嚴重程度相關，而非病因。GRAVITO-SOARES等［10］研究表明，入院時RDW>13.0是AP嚴重程度的最佳預測因子，而當RDW>14.0是AP病死率較好的預測因子，優于傳統的預后評分系統。本研究結果與以上學者的研究結論相似。

綜上所述，RDW對AP患者疾病嚴重程度具有良好的判斷價值，可以指導臨床對AP患者進行早期評估并及時采取積極應對措施，盡可能防止AP患者向重癥方向發展。本研究屬回顧性分析，可能有一些影響RDW的因素（如早期進行大量液體復蘇后引起的第3間隙液體增多，血容量稀釋導致血紅蛋白降低等）未納入分析中，結果難免會有偏倚；此外，RDW在SAP時變化的具體機制仍需進行更深入的研究。