肝素封管聯合TCC靜脈滴注尿激酶在防治導管功能不良和導管相關血流感染中的作用

常艷萍 吳成云 陳波 張育安

帶隧道和滌綸套透析導管（TCC）簡稱隧道式導管，與非隧道中心靜脈導管（NTC）不同，隧道中心靜脈導管的出口遠離靜脈插管位置，能有效減少感染幾率。臨床上TCC的應用主要包括剛開始血液透析的高齡患者、患有血管疾病的患者、計劃進行活體腎移植的患者，以及尚未決定是血液透析還是腹膜透析的患者。TCC也是血透患者等待自體動靜脈內瘺（AVF）成熟的最優選擇［1］，導管相關性血栓形成（CRT）和導管相關血流感染（CRBSI）是導管功能喪失的兩大原因，且一直困擾著維持性血液透析患者及醫師［2］。本文探討肝素封管聯合TCC靜脈滴注尿激酶的抗凝效果和安全性，可為TCC導管抗凝方案的選擇提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2019年12月云南省第三人民醫院血液凈化中心以TCC為血管通路的血液透析患者50例。納入標準：①規律透析，3次/周，4 h/次；②TCC導管位于右頸內靜脈，尖端進入右心房，隧道弧度好，導管無打折；③臨床資料完整。排除標準：①口服抗血小板藥物及華法林；②血小板<60×109/L；③精神障礙不配合治療；④并發消化道出血等出血性疾病；⑤對肝素或尿激酶過敏等；⑥觀察期內死亡。本項目經云南省第三人民醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）分組：隨機分為3組，A組16例，B組18例，C組16例。A組：肝素封管，即抽取2支1.25萬U的肝素鈉4 mL，按照導管動靜脈端的容量緩慢正壓封管；B組：尿激酶封管+肝素封管，即1次/周尿激酶封管，尿激酶20萬U+0.9%氯化鈉注射液4 mL，其余2次透析用肝素鈉封管，封管操作同上；C組：尿激酶靜脈滴注+肝素封管，即1次/周透析前經TCC靜脈滴注尿激酶20萬U+0.9%氯化鈉注射液100 mL，用2個輸液管分別從TCC動脈端和靜脈端緩慢滴入，持續時間1 h）。其余2次透析用肝素鈉封管，封管操作同上。（2）透析治療方法：所有患者1次/月HDF和HP，血液透析濾過器為費森尤斯FX80，血液灌流器為健帆HA130，其余均做血液透析，透析器為FX10。所有患者行低分子肝素抗凝，上機前60~80 IU/kg靜推。

1.3 觀察指標 觀察患者置管1個月和12個月時的Hb、ALB、炎癥因子（CRP、PCT和IL-6）和凝血功能，以及透析時靜脈壓、Kt/V值、透析導管血流、因感染更換導管率、CRBSI率、出血（出血和消化道出血）發生率及尿毒癥腦病發生率等指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，各組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分比表示，進行χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 見表1。

表1 三組患者一般資料比較［n（%）］

2.2 三組患者檢測指標、導管功能和透析充分性的比較 見表2。

表2 三組患者檢測指標、導管功能和透析充分性比較（±s）

表2 三組患者檢測指標、導管功能和透析充分性比較（±s）

注：與A組置管12個月比較，*P<0.05；與B組置管12個月比較，#P<0.05

A組（n=16） B組（n=18） C組（n=16）置管1個月 置管12個月 置管1個月 置管12個月 置管1個月 置管12個月ALB(g/L) 37.88±3.48 38.27±2.78 38.22±3.46 38.53±4.27 39.74±3.18 43.29±5.85*#Hb(g/L) 108.44±27.27 96.28±21.84 111.18±25.02103.44±15.86 99.00±15.41 114.75±7.86*#PLT(109/L) 186.88±62.45213.06±72.08202.00±61.58210.72±83.18207.19±91.56 189.13±52.34 FIB(g/L) 3.03±0.69 3.39±0.844 3.22±0.64 3.57±0.74 3.17±0.69 3.27±0.93 PT(s) 10.02±0.70 10.25±1.14 10.30±0.91 10.48±1.07 10.29±0.96 10.81±1.17 APTT(s) 27.65±5.03 27.21±4.21 29.49±4.66 29.53±5.12 26.49±4.11 25.90±3.81 INR 1.49±0.37 1.67±0.29 1.39±0.33 1.57±0.33 1.59±0.40 1.55±0.43 CRP(mg/L) 9.88±3.95 10.17±4.62 9.23±4.95 8.72±4.14 7.63±4.21 4.28±1.89*#PCT(ng/mL) 0.59±0.27 0.73±0.28 0.56±0.25 0.65±0.28 0.53±0.22 0.39±0.23*#IL-6(pg/mL) 5.53±2.23 5.92±1.70 5.43±1.73 5.55±2.07 5.27±1.94 2.05±0.87*#Kt/V 1.16±0.09 1.15±0.10 1.19±1.11 1.19±0.08 1.12±1.10 1.37±0.95*#血流量(ml/min)197.25±22.89 189.68±10.07 200.22±21.63 190.83±14.27 195±14.60 246.66±24.97*#靜脈壓(mmHg)113.12±44.24117.00±11.48103.00±49.11110.37±44.76100.50±51.05 73.43±19.63*#

2.3 三組患者并發癥比較 見表3。

表3 三組患者并發癥比較［n（%）］

3 討論

文獻報道顯示，與使用動靜脈內瘺透析的患者相比，使用導管透析的患者有較高的感染風險。研究顯示，透析組患者2年后生存率為67%，5年后生存率為35%，10年后生存率為11%。透析患者的死亡率在很大程度上取決于血管通路的類型，人工血管和中心靜脈導管會增加血液透析患者的死亡風險［3］。使用導管的患者的死亡率（22.7%）是使用瘺管組的2倍（12.2%），且使用導管的患者的住院率也增加［4］。美國2019版KDOQI血管通路指南強調醫師應為患者建立個體化的終末期腎臟病生存計劃（ESRD Life-Plan），因此TCC在臨床中仍然應用較多。

研究表明，42%的TCC相關功能障礙可歸因于CRT［5］。導致中心靜脈狹窄和血栓形成一般繼發于兩個主要過程：（1）靜脈壁損傷導致宿主靜脈狹窄或閉塞；（2）血管內蛋白和細胞壁沉積導致導管尖端血栓形成。第二個過程幾乎在安置后立即開始。當TCC導管堵塞時，傳統的肝素鈉或尿激酶封管很難達到溶栓目的，因堵塞導管的血栓一般位于導管頂端開口或側口的附近［6］。本資料中，C組通過定期溶栓治療，TCC導管獲得良好的功能，血流量和靜脈壓均優于單純肝素和尿激酶封管的A組和B組，也保證透析的充分性，Kt/V值顯著高于A組和B組。溶栓效果和徐昇等的研究相似［7］。由于透析充分性好，C組血紅蛋白和白蛋白的水平顯著高于A組和B組，且尿毒癥腦病發生率也低。

一項前瞻性研究表明依賴TCC的維持性血液透析患者中，有35%的導管插入后3個月內出現菌血癥［5］。鑒于MHD患者CRBSI發生率較高，抗生素封管可減少CRBSI的發生，但長期過度使用會導致耳聾及耐藥菌產生［8］。本資料中，C組發生CRBSI和因感染更換導管的例數低于A組和B組，分析原因：（1）C組導管功能良好，減少透析過程中反復抽吸導管，使導管暴露空氣的時間和導管口污染的機會減少；（2）C組溶栓徹底，有效減少CRT的形成，不利于病原體在導管生長。大量證據表明，TCC感染和導管生物膜形成密切相關，生物膜是一團凝膠狀的微器官，能夠附著在幾乎任何表面。80%的細菌感染均是由這些因素造成的，且對抗生素本身具有耐藥性。減少生物膜的形成是抗菌研究的良好目標［9］。葡萄球菌是形成生物膜的病原體，與嚴重的導管相關感染相關［10］，肝素不能抑制在導管管腔內生物膜形成，也不能阻止病原菌在管腔內的粘附和定植［11］。炎癥因子C組最低，除了和CRBSI發生率低以外，還和透析充分性有關。各組患者凝血功能抗凝治療前后比較及組間比較差異均無統計學意義，與汪昌雄等［12］的研究相符，表明肝素封管聯合定期尿激酶動靜脈滴注防治CRT和CRBSI的治療方案是安全的。國外報道，與肝素鈉相比，碳酸氫鈉及4%檸檬酸鈉用于中心靜脈導管封管可減少CRT和CRBSI的發生［13］。

綜上所述，肝素封管聯合定期TCC靜脈滴注尿激酶可顯著減少導管功能不良和導管相關血流感染的發生，且對血紅蛋白、血白蛋白和炎癥狀態具有改善作用，值得臨床推廣。