中醫(yī)特色護(hù)理對(duì)卒中后認(rèn)知功能障礙患者的效果觀察

許燕飛 黃金秀 陳忠美

腦卒中后因神經(jīng)元細(xì)胞的損壞及血管病變導(dǎo)致患者認(rèn)知能力下降［1］，重度認(rèn)知功能障礙直接影響患者預(yù)后。輕度認(rèn)知異常會(huì)影響患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性，并增加跌倒等意外事件的發(fā)生［2］。非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙（VCIND）是血管性認(rèn)知功能障礙的早期階段［3］，患者生活能自理，常抱怨反應(yīng)遲鈍、健忘、善忘等。專家共識(shí)［4］指出首選心理疏導(dǎo)、音樂療法及行為治療等非藥物治療法。早期干預(yù)是最有效的方法，有助于延緩患者發(fā)展為癡呆。本文探討中醫(yī)特色護(hù)理對(duì)卒中后認(rèn)知功能障礙患者的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4月至2020年6月本院腦卒中后VCIND患者96例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輕度認(rèn)知功能障礙VCIND診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②中醫(yī)證候診斷為髓海不足證；③40歲<年齡<80歲，男女不限；④簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分表評(píng)分：17分≤文盲（未受教育）≤20分，20≤小學(xué)≤23分，24≤中學(xué)≤27分；⑤蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）［5］<26分。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合DSM-Ⅳ癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證不符合髓海不足證者；③并發(fā)有其他嚴(yán)重心、肝、肺等軀體疾??；④患有精神疾病或不配合；⑤存在嚴(yán)重腦血管病的功能缺損的患者。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署同意書。隨機(jī)分為中醫(yī)護(hù)理1組、中醫(yī)護(hù)理2組及對(duì)照組，各32例。中醫(yī)護(hù)理1組男24例，女8例；年齡54~79歲，平均（64.40±6.04）歲。受教育年限3~12年，平均（8.68±2.46）年；中醫(yī)護(hù)理2組男18例，女14例；年齡56~78歲，平均（63.81±6.86）歲；受教育年限3~13年，平均（7.87±2.88）年。對(duì)照組男17例，女15例；年齡54~79歲，平均（66.86±1.18）歲；受教育年限3~15年，平均（7.76±2.79）年；3組患者年齡、性別、教育水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 三組患者均進(jìn)行抗血小板聚集、改善腦循環(huán)等治療。由康復(fù)治療師進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，并積極控制血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素。（1）對(duì)照組：由康復(fù)專業(yè)醫(yī)生、康復(fù)治療師、康復(fù)?？谱o(hù)士協(xié)同制定康復(fù)處方。包括：二維及三維游戲（如采摘水果等）；超市購物情景模擬訓(xùn)練；通過觀看視頻和紙牌游戲?qū)嵤┮曈X刺激訓(xùn)練；由中醫(yī)專科護(hù)士指導(dǎo)八段錦練習(xí)15 min/d；認(rèn)知訓(xùn)練30 min/d。4周為1療程。（2）中醫(yī)護(hù)理1組：在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上，取肝、心、脾、肺、腎五臟俞穴，酒精常規(guī)消毒后，使用華佗磁療貼）貼敷于所取的穴位，逐穴以中等力度按壓2次/d，3 min/穴至脹感為度。單耳貼壓，更換交替1次/3 d，4周為1療程。（3）中醫(yī)護(hù)理2組：在對(duì)照組及中醫(yī)護(hù)理1組的基礎(chǔ)上，由中醫(yī)?？谱o(hù)士選取背部五臟俞穴心、腎、肝、脾、肺俞穴，配穴取足三里，三陰交，懸鐘；穴位周圍1 cm皮膚涂抹適量燒傷膏，用底面直徑約0.3 cm，高0.5 cm的圓錐形艾炷置于穴位上；線香點(diǎn)燃；燃至患者感覺灼燙時(shí)換1壯，每個(gè)穴位灸9壯，灸畢后再予涂燙傷膏保護(hù)皮膚。1次/d，4周為1療程。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前、治療4周后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）用于評(píng)估患者的認(rèn)知力，分?jǐn)?shù)高則認(rèn)知力強(qiáng)，>26分為認(rèn)知正常。ADL評(píng)定量表［6］用于評(píng)價(jià)患者進(jìn)食、洗嗽、如廁、大小便控制、爬樓梯等的表現(xiàn)情況，總分100分，>60分表明患者生活能自理，不需要大量協(xié)助。

1.4 療效判定 參照《中藥新藥治療老年期癡呆的臨床研究指導(dǎo)原則》［7］判定，以臨床癥狀等級(jí)積分量表得分為主要參考指標(biāo)，采用尼莫地平法計(jì)算公式：〔（治療后積分-治療前積分）÷治療前積分〕×100%。顯效≥70%；好轉(zhuǎn)≥30%；無效<30%；惡化≥-20%。顯效+好轉(zhuǎn)均統(tǒng)計(jì)為改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)比較行配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后MoCA和ADL評(píng)分比較 見表1。

表1 三組治療前后MoCA分?jǐn)?shù)、ADL分?jǐn)?shù)比較（±s）

表1 三組治療前后MoCA分?jǐn)?shù)、ADL分?jǐn)?shù)比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05；與中醫(yī)護(hù)理1組比較，&P<0.05

組別 n MoCA分?jǐn)?shù) ADL分?jǐn)?shù)治療前 治療后 治療前 治療后中醫(yī)護(hù)理1組 32 17.76±1.32 22.34±1.72 *# 60.07±9.80 69.76±6.07 *#中醫(yī)護(hù)理2組 32 18.00±1.63 23.32±1.53 *#& 60.47±9.28 73.06±4.94 *#&對(duì)照組 32 18.06±1.28 21.41±1.93 * 58.87±9.55 66.72±6.19 *F值 0.370 9.364 0.228 9.052 P值 0.693 <0.001 0.796 <0.001

2.2 三組患者護(hù)理效果比較 見表2。

表2 三組患者護(hù)理效果比較［n（%）］

3 討論

非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙（VCIND）指由血管因素導(dǎo)致的尚未達(dá)到癡呆的早期認(rèn)知功能障礙［8］，是血管性認(rèn)知功能障礙的早期階段［9］，有研究表明VCIND所導(dǎo)致的精神行為等癥狀嚴(yán)重影響老年人群患者的生活質(zhì)量，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心臟疾病和癌癥的相當(dāng)［10］。隨著全社會(huì)老齡化的加劇，VCIND的患病率逐年升高，目前全球約有4700萬老年癡呆患者，若不采取積極有效的應(yīng)對(duì)措施，預(yù)計(jì)2050年患老年癡呆的人數(shù)將達(dá)1.31億人［11］，而腦卒中引起的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率可達(dá)50%~75%［12］。研究表明VCIND在疾病早期是可逆的［13］，中晚期的治療效果不佳［14］，因而早期發(fā)現(xiàn)并積極采取干預(yù)措施延緩患者向血管性癡呆（VAD）發(fā)展，提高其生存質(zhì)量，具有重要的社會(huì)意義［15-17］。

目前針對(duì)VCIND的治療方法較少，藥物治療對(duì)早期認(rèn)知功能障礙患者療效欠佳，尤其是在長期療效方面［18］。越來越多研究?jī)A向于采用非藥物防治［19-20］。研究表明，針灸治療對(duì)改善患者早期認(rèn)知功能障礙有一定的療效［22］，但老年患者因身體不耐受、甚至?xí)炨樀炔涣挤磻?yīng)，因此積極預(yù)防、科學(xué)預(yù)防和護(hù)理干預(yù)成為預(yù)防和改善癡呆的重點(diǎn)［21］。

祖國醫(yī)學(xué)［23］將輕度認(rèn)知功能障礙歸屬“不慧”“喜忘”范疇。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為VCIND老年患者病因病機(jī)主要體現(xiàn)為腎精虧虛，腎、心、脾受損，生化無源，腦府無以充養(yǎng)，髓海失充，發(fā)而為病。其病理機(jī)制認(rèn)為與虛、痰、瘀有關(guān)，病位在腦，與肝、腎、心、脾相關(guān)。臟腑經(jīng)絡(luò)的失調(diào)反應(yīng)于耳，通過刺激與臟腑對(duì)應(yīng)的耳穴，可以調(diào)節(jié)各臟器的功能活動(dòng)，使歸于和?，F(xiàn)代研究［24］表明，心穴具有寧心安神、調(diào)和營血等功能；腎穴可滋補(bǔ)腎陰，滋水涵木；肝穴有疏肝理氣、清瀉肝火等效果；脾穴可健脾和胃、補(bǔ)中益氣、消積化食、化生營血；腎穴具有鎮(zhèn)靜安神、利眠的作用。五臟俞穴具有填精益髓，滋補(bǔ)后天之功，其中心俞穴具有養(yǎng)心安神，調(diào)理氣血，調(diào)節(jié)神明之功效；腎俞穴是腎精之氣轉(zhuǎn)輸、匯集于背腰部之處，有補(bǔ)腎充腦，填精益髓之功。耳部諸穴合用，可以達(dá)到平衡陰陽，調(diào)情暢志，疏通經(jīng)脈氣血的功能。灸法具有補(bǔ)腎益精、調(diào)神醒腦功能，可有效激活分子蛋白活性［25］，改善患者的癥狀。麥粒灸主穴取心俞、腎俞，配穴取足三里，三陰交，懸鐘；雙耳耳穴壓豆，主要取穴心、腎、交感、皮質(zhì)下、神門。麥粒灸聯(lián)合耳穴壓豆作為一種可推廣的中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)干預(yù)方法，具有藥物治療、針刺治療等所不具有的優(yōu)勢(shì)。 VCIND患者進(jìn)行五臟俞麥粒灸聯(lián)合耳穴壓豆的中醫(yī)護(hù)理，通過早期干預(yù)，調(diào)神益智、補(bǔ)腎通絡(luò)，改善臟腑功能。本資料結(jié)果表明，治療前后的MOCA評(píng)分較治療前提高，ADL評(píng)分改善較明顯，能改善患者在注意力、語言、定向力等，效果優(yōu)于對(duì)照組和中醫(yī)護(hù)理1組。值得臨床推廣應(yīng)用。