再灌注治療后ST段回落不良的影響因素分析

陳培培

(鄭州大學第一附屬醫院 心血管內科，河南 鄭州 450052)

隨著經濟的飛速發展和人們生活習慣的改變，心血管疾病發病率和病死率逐年升高。據統計，預計20 a內急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者數量將增加2 100萬，死亡人數可能超過700萬[1]。心血管疾病已經成為危害人類健康的公共衛生問題，值得臨床研究重視。根據胸痛急性發作時ST段是否抬高，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)可分為ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI)及非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevated myocardial infarction，NSTEMI)。STEMI是心血管疾病中致死率較高的疾病之一[2]，發病時主要表現為胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左上肢，休息或含服硝酸甘油不能緩解，伴有心肌酶、肌鈣蛋白升高，心電圖表現為ST段抬高動態變化。該病進展迅速，致死率高，據統計，積極治療下因心血管疾病住院患者的病死率仍超過50%[3]。 如患者不能得到及時有效的再灌注治療，后果不容樂觀。急診經皮冠狀動脈內介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前開通冠狀動脈病變血管、恢復缺血心肌再灌注血流、減少心肌梗死面積的主要方法之一[4]，極大地改善了STEMI患者的預后，但是在臨床工作中，即使有些患者PCI術后IRA前向血流達TIMI 3級，仍不能達到心肌組織水平的再灌注，稱之為無復流現象(no-reflow phenomenon，NRP)[5]。無復流現象會引起微循環障礙，與預后不良密切相關[6-7]。因此對心肌組織水平的再灌注狀態進行評估，對評估PCI治療效果，管理預后，指導臨床治療有重要意義。近年來，多項研究發現ST段回落的幅度可被認為是在電生理方面反映心肌再灌注的參考指標[8]，ST段的回落速度和程度可用于反映心肌組織灌注狀態[9-10]，與患者近、遠期病死率相關[11]，ST段回落不良者PCI術后心血管事件發生率高[12]。因此本研究旨在通過分析ST段回落不良者的臨床資料來探究ST段回落的影響因素。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象選擇2020年1—9月在鄭州大學第一附屬醫院行PCI治療的102例STEMI患者，其中男76例，女26例，記錄入選病例的臨床資料，包括性別、年齡、糖尿病史、高血壓史、實驗室檢查結果[白細胞計數、單核細胞絕對值、中性粒細胞絕對值、血小板計數、紅細胞分布寬度、纖維蛋白原、D-二聚體、糖化血紅蛋白、肌酐、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase-MB，CK-MB)、肌鈣蛋白-Ⅰ、血清氨基末端腦鈉肽前體(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白]、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、冠脈病變情況等。

1.2 選取標準(1)納入標準：①首次發生的急性ST段抬高型心肌梗死，STEMI診斷標準均依照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[13]；②PCI操作均按照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》[14]成功實施。(2)排除標準：①有嚴重的血液系統、呼吸系統、免疫系統等系統性疾病，如惡性腫瘤，多器官功能衰竭等；②有嚴重的肝、腎功能不全；③近期有重大創傷、出血、手術史；④有先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等；⑤存在干擾分析ST段回落(ST-segment resolution，STR)的相關因素，包括完全性左束支傳導阻滯、預激綜合征、室性自主心律等；⑥溶栓后行PCI。

1.3 方法

1.3.1治療方法 由有經驗的心血管內科醫生行冠狀動脈造影檢查加PCI術，術前所有患者均接受負荷劑量的雙聯抗血小板藥物治療，阿司匹林腸溶片(Bayer AG，注冊證號H20130340)300 mg，硫酸氫氯吡格雷片(Sanofi Winthrop Industrie，注冊證號H20171237)300 mg，選股動脈或橈動脈為穿刺點，注射對比劑碘克沙醇注射液(GE Healthcare Ireland Limited，國藥準字J20140159)約100 mL，常規放置支架，術中肝素化，應用達肝素鈉注射液(Vetter Pharma-Fertigung GmbH & Co. KG，國藥準字J20171061)100 U·kg-1，術畢拔除鞘管，術后制動24 h，避免劇烈活動，術后給予患者阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片雙聯抗血小板治療，他汀類調脂以及擴血管等常規治療。

1.3.2心電圖STR測量 由有經驗的心電圖醫生運用單導聯ST段下降法選擇所有導聯中ST段幅度抬高最大者，以TP段為等電位線，測量J點后20 ms處ST段抬高的幅度，單位為mm，STR為術前ST段抬高值與術后2 h ST段殘余抬高值的差值再除以術前ST段抬高值。根據STR分為STR良好組(STR≥50%，n=42)和STR不良組(STR<50%，n=60)。

2 結果

2.1 一般資料兩組性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史比較，差異均無統計學意義(P>0.01)。見表1。

表1 STR良好組和STR不良組一般資料比較

2.2 實驗室指標兩組白細胞計數、單核細胞絕對值、中性粒細胞絕對值、血小板計數、紅細胞分布寬度、纖維蛋白原、D-二聚體、糖化血紅蛋白、肌酐、CK-MB、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等實驗室指標比較，差異均無統計學意義(P>0.01)。STR良好組LVEF均高于STR不良組，差異有統計學意義(P<0.01)，STR良好組肌鈣蛋白-Ⅰ水平、冠狀動脈病變支數均低于STR不良組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 STR良好組和STR不良組實驗室指標比較

表2(續)

2.3 logistic回歸分析以患者STR是否>50%為因變量，以具有統計學意義的變量(P<0.01)，包括是否有前降支病變、冠脈病變支數、肌鈣蛋白-Ⅰ、LVEF等引入logistic回歸分析中，經過logistic回歸分析，LVEF、冠狀動脈病變支數是STR不良的獨立危險因素(P<0.05)。LVEF較低的患者STR不良的風險增加(OR=0.930，95% CI：0.880～0.983)；冠脈病變支數較多的患者發生STR不良的風險增加(OR=3.492，95% CI：1.946～6.265)。見表3。

表3 STR不良影響因素的logistic回歸分析

2.4 影響因素對STR不良的預測價值分析分別繪制ROC曲線(見圖1、2)，ROC分析顯示LVEF及冠脈病變支數曲線下面積分別達到0.657、 0.757，以45.25%作為LVEF截點，其預測STR不良的敏感度為95.20%，特異度為36.70%；以2.5為冠脈病變支數截點，其預測STR不良的敏感度為80.00%，特異度為69.00%。見表4。

LVEF為左室射血分數。

圖2 冠脈病變支數預測STR不良的ROC曲線

表4 ROC分析結果

3 討論

PCI治療是目前臨床常用的再灌注方法之一，成功的再灌注治療可改善心血管疾病的預后。據統計，約70%的AMI患者在行PCI治療后冠狀動脈血流可恢復至心肌梗死溶栓(TIMI分級)3級[15]。但是并非所有患者PCI術后都能恢復心肌組織水平的灌注，達到良好的預期，部分患者僅能達到心包臟層灌注。研究發現，PCI術后有25%～30%的患者存在微循環障礙[9]，不能達到心肌組織水平的再灌注，TIMI分級無法較好地評估此類微循環障礙[16-17]，因此評估心肌組織水平灌注是否良好對于改善心血管疾病的預后至關重要。

近年來多項研究顯示，心電圖STR可評價心肌微循環灌注[18]。STR不良者再灌注治療后，主要心血管不良事件(如心力衰竭、心源性死亡、惡性心律失常)的發生率會增加[19-20]。

本文結果顯示，低LVEF水平和多支冠狀動脈病變是STR不良的危險因素(P<0.05)，提示入院時LVEF和冠脈病變支數與心肌再灌注不良有關。李美紅等[21]的一項研究以AMI患者為研究對象，所有患者均行PCI治療，分析心電圖STR程度與AMI預后之間的關系，根據心電圖ST段抬高總和與總回落百分比(sumSTR)將所有患者分為3組，分別為完全回落組(sumSTR>30%)、部分回落組(70%≥sumSTR≥30%)以及未回落組(sumSTR<30%)，觀察各組患者的LVEF水平，結果顯示完全回落組的LVEF水平明顯高于部分回落組與未回落組，差異具有統計學意義(P<0.05)，可見對于行經皮冠狀動脈介入治療的患者，心電圖STR程度越低，患者的LVEF越低，心肌的再灌注水平越差，即STR不良者，LVEF較低，與本文研究結果相符，這可能與心肌缺血導致室壁張力或心室舒張末期容積增加有關。此外，彭彬等[22]在急性心肌梗死再灌注治療后STR的研究進展中提到，大量試驗證明再灌注治療后的完全性STR，往往與較小的梗死面積和較好的左心室功能相關，可見低水平LVEF可用于STR不良的預測。此外，本文ROC分析顯示，以LVEF≥45.25%作為截點，其預測STR不良的敏感度為95.2%，特異度為36.7%，特異度相對較低，可能與樣本量較小或LVEF水平受多種因素影響有關。

另外，本研究結果顯示冠脈病變支數越多，發生STR不良的風險也相應增加(OR=3.492)。ROC分析顯示，冠狀動脈病變支數≥2.5預測STR不良的敏感度和特異度均較高，分別為80%、69%。這可能是因為多支血管病變者具有更多冠心病危險因素，一般情況較差，或者多支病變患者PCI難度高，達到心肌細胞再灌注成功率低，也可能與多支血管病變者炎癥反應更嚴重有關[23]。

綜上，低LVEF、多支冠脈病變是STR不良的獨立危險因素，可用于預測PCI術后STR不良的發生。這些參考指標的發現提供了預警信息和評估指標，能及早預判患者的預后情況，對臨床治療有利。

本研究尚存在許多不足之處，如本研究是回顧性分析，可能存在資料缺失，樣本相對較小，僅就有限的一般臨床資料、實驗室指標及PCI血管病變情況、術前術后心電圖指標做了統計分析，缺乏對心電圖的動態監測，未涵蓋所有可能的影響指標，如某些可能影響ST段回落的生化指標，包括紅細胞、凝血酶原時間、炎癥反應標志物及冠脈病變特點(如心肌缺血至再灌注治療時間)等未計入其中，可能導致結果出現偏倚，需要更多大樣本量、多中心、前瞻性研究來佐證研究結果。