嬰兒過敏性直腸結腸炎的臨床指標分析

權冰潔

(鄭州大學附屬兒童醫院/河南省兒童醫院/鄭州兒童醫院 消化內科，河南 鄭州 450000)

過敏性直腸結腸炎是非免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)介導的一種免疫反應[1]，往往在機體攝入外源性蛋白質后誘發結直腸出現炎癥改變[2]，從而出現便血、腹瀉，甚至生長緩慢、營養不良等。過敏性直腸結腸炎常見于6個月以內的嬰兒，經過飲食回避、更換水解奶粉等臨床干預后，預后大多良好，約50%的患兒在1歲時產生免疫耐受，多數患兒3歲時完全緩解[3]。但針對過敏性直腸結腸炎尚無特異性診斷方法。本研究通過回顧性分析過敏性直腸結腸炎嬰兒的臨床資料，對診斷過敏性直腸結腸炎的指標進行分析，以便更準確、更快速地診斷過敏性直腸結腸炎，降低誤診率與漏診率，減輕患兒痛苦，縮短療程。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取鄭州大學附屬兒童醫院2018年1月至2019年12月收治的69例過敏性直腸結腸炎患兒。69例患兒：男36例，女33例，男女比例為1.09∶1；年齡39 d～9個月9 d，平均(4.37±2.04)個月，其中<6個月56例(81.2%)；純母乳喂養33例，人工喂養10例，混合喂養26例。患兒均有反復腹瀉史，其中便血59例，濕疹10例，排便哭鬧5例，腹脹2例，生長緩慢1例。

1.2 選例標準(1)納入標準：①有腹瀉和(或)便血史，部分可伴濕疹、排便哭鬧、腹脹、生長緩慢等；②有牛奶或蛋白接觸史；③凝血功能基本正常；④符合2011年美國專家組提出的最新指南[4]及Odze等[5]提出的病理學診斷標準，并參考國內既往研究[6]的診斷標準。(2)排除標準：①感染性腹瀉；②炎癥性腸病；③嗜酸性粒細胞性腸炎；④免疫缺陷病。

1.3 檢測指標食物不耐受免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)抗體、外周血嗜酸性粒細胞水平、外周血平均血小板體積、糞便鈣衛蛋白水平、結腸鏡及腸黏膜的病理結果、腸黏膜嗜酸性粒細胞陽離子蛋白表達水平。

2 結果

2.1 食物不耐受IgG抗體95.7%的患兒對牛奶不耐受，52.2%的患兒對雞蛋不耐受，其他情況見表1。

表1 食物不耐受特異度IgG檢測結果(n，%)

2.2 外周血嗜酸性粒細胞計數、平均血小板體積、糞便鈣衛蛋白水平外周血嗜酸性粒細胞計數、平均血小板體積以及糞便鈣衛蛋白水平升高的過敏性直腸結腸炎患兒分別有43、39、1例，分別占62.3%、56.5%、1.4%。

2.3 腸鏡檢查腸鏡下最常見的腸黏膜表現為皰疹樣改變(95.7%)，累及部位多為直腸(66.7%)、降結腸及乙狀結腸(56.5%)。見表2。

表2 腸鏡下表現及病變累及部位(n，%)

2.4 腸黏膜病理及嗜酸性粒細胞陽離子蛋白表達水平腸黏膜病理顯示嗜酸性粒細胞浸潤、淋巴細胞聚集、隱窩炎、隱窩膿腫分別有63例(91.3%)、13例(18.8%)、9例(13.0%)、6例(8.7%)。腸黏膜組織中嗜酸性粒細胞陽離子蛋白表達水平升高者占56.5%(39/69)。

3 討論

過敏性直腸結腸炎屬于食物過敏的一種表現，與嬰兒自身免疫機制及基因易感性等有關[7]。近年來，過敏性直腸結腸炎的發生率逐年上升。目前尚未制定出針對該病統一的特異的診斷標準。Kaya等[8]提出牛奶過敏性胃腸炎的診斷要點為回避牛奶后，腹瀉等癥狀緩解，間隔一定時間再次攝入牛奶后，腹瀉等癥狀再次出現。Odze等[5]也曾提出過敏性腸炎的組織學診斷標準：腸黏膜固有層中嗜酸性粒細胞數量增加伴淋巴細胞聚集；上皮(腺管或表面)或肌黏膜中嗜酸性粒細胞浸潤；腺管膿腫中嗜酸性粒細胞和中性粒細胞可混合存在；無其他疾病的組織學證據。目前臨床醫生診斷過敏性直腸結腸炎的主要依據是診斷性回避試驗和口服激發試驗。乳制品暴露史、腹瀉和(或)便血史對診斷過敏性直腸結腸炎也必不可少。

在本研究中，過敏性直腸結腸炎患兒食物不耐受特異度IgG結果提示，多數患兒對牛奶不耐受，較多患兒對雞蛋不耐受，部分患兒對魚、蝦、大豆、牛肉等也不耐受。食物不耐受是機體對進入人體的某些食物產生過度的保護性免疫反應，產生食物特異性IgG抗體，而IgG 抗體與食物大分子結合后形成免疫復合物，經過一系列免疫反應后導致患兒腸黏膜通透性大大增加，復合物滲漏入血液中，無法及時得到清除，從而沉積在組織中，引起炎癥反應[9]。牛奶中所含的蛋白質以β-乳球蛋白的抗原性最強，其次為酪蛋白、α-乳球蛋白、血清蛋白，與雞蛋、魚肉、大豆等食物中的蛋白存在交叉過敏的現象[10]。牛奶蛋白分子穿過腸黏膜上皮屏障后，經過一系列抗原提呈、識別、T細胞活化等反應，最終激活嗜酸性粒細胞誘發變態反應，此種免疫機制調節的平衡在3歲后才能達到穩定[11]。因此，過敏性直腸結腸炎患兒的癥狀可于3歲后消失。純母乳喂養更容易誘發嬰兒過敏性直腸結腸炎[12]。這可能是因為母親攝入蛋白類食物后，通過乳汁分泌至已致敏的嬰兒體內，從而誘發免疫反應。

外周血嗜酸性粒細胞計數升高可輔助診斷過敏性直腸結腸炎，但存在一定的局限性。血小板在過敏性直腸結腸炎免疫應答中有重要的作用[13]。平均血小板體積是血小板活化的標志[14-15]。在本研究中，多數患兒平均血小板體積的水平升高，與相關研究結果[16]一致。鈣衛蛋白存在于中性粒細胞細胞質蛋白中，因其穩定不易分解的性質，容易在糞便中檢測到，可作為判斷腸道炎癥的特異性指標[17]。在本研究中，僅有1例患兒的糞便鈣衛蛋白水平升高，這可能與并發腸道感染有關。過敏性直腸結腸炎患兒的腸黏膜在腸鏡下可表現為彌漫性炎癥改變，最常見的表現為皰疹糜爛樣改變，部分有淺潰瘍，累及部位多在降結腸及直腸，均未累及小腸。腸黏膜病理示腸黏膜固有層中多有嗜酸性粒細胞浸潤，可伴淋巴細胞聚集，部分患兒存在隱窩炎及隱窩膿腫，這與Odze等[5]提出的病理學診斷標準相符。腸黏膜組織中常見嗜酸性粒細胞陽離子蛋白表達水平升高。嗜酸性粒細胞陽離子蛋白是嗜酸性粒細胞活化的一種標志[18]。過敏性直腸結腸炎的發病與嗜酸性粒細胞活化密不可分。因此，可將腸黏膜組織中嗜酸性粒細胞陽離子蛋白的表達情況作為診斷過敏性直腸結腸炎的參考指標。

食物過敏可分為IgE介導型、非IgE介導型和混合介導型(IgE和非IgE共同介導)[19]。食物過敏時，常常累及患者的胃腸道，引起口腔過敏綜合征、胃食管反流、嗜酸性粒細胞性食管炎、嗜酸性粒細胞性胃腸炎[20]、過敏性直腸結腸炎等，表現為嘔吐、腹痛、腹瀉、便血、腹脹、貧血、生長發育遲緩等。過敏性直腸結腸炎屬于非IgE介導的一種免疫性疾病，表現為腸黏膜彌漫性炎癥改變，腹瀉、便血為主要癥狀，可合并貧血、生長發育遲緩、腹脹等。過敏性直腸結腸炎患兒通常一般狀況良好，因病變部位不累及小腸，往往不影響生長發育，但其確診缺乏特異性指標，導致病程延長，費用增加。食物激發試驗被認為是診斷過敏性直腸結腸炎的金標準[21]。但激發試驗會引起患兒再次出現腹瀉、便血等，在臨床上開展較為困難。

結合本研究結果，考慮診斷過敏性直腸結腸炎的要點包括：(1)牛奶或蛋白等易過敏食物接觸史；(2)腹瀉、便血等臨床癥狀；(3)食物不耐受特異度IgG提示牛奶、雞蛋不耐受；(4)外周血嗜酸性粒細胞計數和(或)平均血小板體積升高；(5)腸黏膜嗜酸性粒細胞陽離子蛋白表達水平升高；(6)腸鏡示直結腸皰疹糜爛樣改變，病理示腸黏膜嗜酸性粒細胞浸潤，可伴淋巴細胞聚集，進一步提示過敏；(7)糞鈣衛蛋白水平不升高可用于鑒別過敏性腸炎與感染性腸炎；(8)回避可疑食物后臨床癥狀緩解為有力證據。