骨形態(tài)發(fā)生蛋白2 聯(lián)合富血小板血漿輔助植骨治療長(zhǎng)骨骨不連的臨床研究

黃為，容向賓，龍飛攀，李時(shí)斌，許航，韋宗波，劉榮發(fā)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院創(chuàng)傷骨科與手外科，廣西南寧 530011）

骨不連是指骨折后6~9個(gè)月仍未愈合，或已經(jīng)連續(xù)觀察3個(gè)月， 但在影像學(xué)中未發(fā)現(xiàn)骨折愈合傾向，是臨床常見(jiàn)的長(zhǎng)骨骨折并發(fā)癥之一。隨著我國(guó)工業(yè)化的發(fā)展與交通工具的普及， 骨折的發(fā)病率逐漸上升，因骨折后局部血液循環(huán)障礙、骨缺失等原因?qū)е碌墓遣贿B發(fā)病率亦呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)[1]。 有報(bào)道證實(shí)[2]，在美國(guó)， 每年由各種不同原因?qū)е鹿钦壅呒s790 萬(wàn)例，其中約有5%~10%發(fā)生骨不連。骨不連若得不到有效的治療，不僅會(huì)給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，還會(huì)導(dǎo)致患者功能活動(dòng)受限。 目前，骨不連的治療方法主要有髓內(nèi)釘固定、物理治療、外支架固定等[3]，盡管方法眾多，但該病的治療仍屬于臨床難點(diǎn)問(wèn)題。 有研究表明，富血小板血漿（PRP）中富含多種生長(zhǎng)因子，各因子互相影響，可促進(jìn)骨和軟組織修復(fù)與再生，誘導(dǎo)骨骼生長(zhǎng)，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合[4]。 骨形態(tài)發(fā)生蛋白2（BMP-2）已作為一種骨科輔助材料在臨床廣泛使用[5]，但既往研究中多單純使用PRP 或BMP-2， 尚缺少關(guān)于二者聯(lián)用輔助植骨手術(shù)治療長(zhǎng)骨骨不連的研究。基于此，本研究選取本院2018年1月—2020年5月收治的長(zhǎng)骨骨不連患者31例為對(duì)象，探討B(tài)MP-2 聯(lián)合PRP 輔助植骨治療的臨床效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的31例長(zhǎng)骨骨不連患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式將其分為兩組。 對(duì)照組15例，女性9例，男性 6例；年齡 30~60 歲，平均年齡（44.13+7.66）歲。 治療組 16例，女性 10例，男性 6例；年齡25~67 歲，平均年齡（46.81+9.48）歲。 兩組患者的性別、年齡比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均行X 線和（或）CT 檢查，證實(shí)為長(zhǎng)骨干骨不連； 首次骨折部位是單部位長(zhǎng)骨干骨折，且未合并其他骨折；無(wú)嚴(yán)重靜脈血栓、凝血功能障礙；無(wú)局部皮膚潰瘍。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次骨折或伴有其他部位骨折者；嚴(yán)重肝腎功能衰竭者；妊娠、哺乳期女性；患有骨腫瘤、骨髓炎等影響骨代謝者； 意識(shí)障礙無(wú)法配合醫(yī)護(hù)工作者。

1.3 方法

1.3.1 自體富血小板血漿的制備

打開(kāi)PRP 制作包 （山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20163661321），首先用預(yù)置抗凝劑的注射器抽取患者自體靜脈血50 mL，進(jìn)行2 次離心操作。第1 次將全血樣置于轉(zhuǎn)速為1 500 r/min的離心機(jī)中， 離心后吸取上清液至界面下3 mm的液體，置于另一個(gè)離心管中，并用相同轉(zhuǎn)速進(jìn)行第2 次離心。 離心完成后，離心管中可見(jiàn)兩層，去除約3/4 的上清液，把剩余液體震蕩搖勻，即為PRP。

1.3.2 手術(shù)方法

所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉， 術(shù)前30 min 使用抗生素預(yù)防感染。

對(duì)照組手術(shù)方法如下：延著原手術(shù)切口逐層切開(kāi)皮膚、皮下軟組織、肌肉到達(dá)骨不連斷端，將骨折斷端間的纖維和瘢痕組織清除，同時(shí)將死骨塊、硬化骨一并處理。鉆通骨髓腔，修整骨折斷端，注意應(yīng)在皮質(zhì)骨處打孔，以防止髓內(nèi)高壓，有助于骨折愈合。清洗切開(kāi)處并使用合適的內(nèi)固定材料 （鋼板或交鎖髓內(nèi)釘固定）進(jìn)行固定，隨后將自體髂骨與rhBMP-2 修復(fù)材料[杭州九源基因工程有限公司， 國(guó)食藥監(jiān)械 （準(zhǔn)）字2009 第3460737 號(hào)]結(jié)合，植入骨缺損部位，檢查內(nèi)固定復(fù)位與植骨的充實(shí)情況， 最后進(jìn)行逐層縫合組織，并做引流處理。

治療組手術(shù)方法如下：取自體髂骨，用PRP 浸泡5 min 后與rhBMP-2 修復(fù)材料結(jié)合， 植入骨缺損部位，其余操作同對(duì)照組。術(shù)后1個(gè)月，于骨不連手術(shù)部位進(jìn)行PRP 注射治療，每月1 次，共注射5 次。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）骨痂評(píng)分：患者分別于術(shù)后 1、3、6、9個(gè)月行X 線檢查，根據(jù)Fernandez-Esteve 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估骨痂生長(zhǎng)情況。（2）骨折愈合時(shí)間：記錄患者的骨折臨床愈合時(shí)間及骨性愈合時(shí)間。 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折局部無(wú)壓痛、叩擊痛；無(wú)異常活動(dòng)；X 線片提示骨折線模糊，且有連續(xù)的骨痂通過(guò)骨折線。 骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)： 在臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，X 線片提示骨痂穿過(guò)骨折線，且骨折線消失。 （3）患肢功能恢復(fù)情況：術(shù)后9個(gè)月，根據(jù)Johner-Wruhs 功能評(píng)分[7]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，可分為4 級(jí)：①差：骨不連尚未愈合，伴有嚴(yán)重畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，明顯局部疼痛，姿勢(shì)或者步態(tài)異常嚴(yán)重，無(wú)法進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)；②可：骨不連愈合，伴有肢體畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，常有局部疼痛，不明顯的姿勢(shì)或步態(tài)異常，劇烈運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限；③良：骨不連愈合，伴有輕度畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，偶有局部疼痛，姿勢(shì)或步態(tài)正常，劇烈運(yùn)動(dòng)受限；④優(yōu)：骨不連愈合，無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)局部疼痛，姿勢(shì)或步態(tài)正常， 可進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)； 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。 （4）并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間等計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)；患肢功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者骨折臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月骨痂評(píng)分比較

術(shù)后3個(gè)月，治療組的Fernandez-Esteve 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 治療組的骨折臨床愈合時(shí)間、 骨性愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者骨折臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月骨痂評(píng)分比較（）

表1 兩組患者骨折臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月骨痂評(píng)分比較（）

組別 臨床愈合時(shí)間（月）骨性愈合時(shí)間（月）術(shù)后3個(gè)月骨痂評(píng)分（分）治療組（n=16）對(duì)照組（n=15）t 值P 值4.31+1.35 6.00+1.46 3.336 0.002 6.31+0.77 9.40+1.06 9.339 0.000 2.38+0.62 1.73+0.80 2.509 0.018

2.2 兩組患者患肢功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后9個(gè)月， 治療組的患肢功能恢復(fù)優(yōu)良率為93.75%，高于對(duì)照組的80.00%，但二者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者患肢功能恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組有1例患者出現(xiàn)取骨處疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%；對(duì)照組出現(xiàn) 1例骨質(zhì)吸收、1例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%。二者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.341，P=0.733）。

3 討 論

骨不連又稱(chēng)骨折不愈合，是骨折術(shù)后最為多見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)患者生活及工作產(chǎn)生極大的影響。 盡管目前治療骨不連的方法較多，如鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘、外固定支架、超聲、沖擊波及電磁等，但治療效果仍不理想。近年來(lái)，組織工程骨組織技術(shù)越來(lái)越受到關(guān)注，該骨組織具有自我重建和更新的能力，且生物力學(xué)特性優(yōu)良，其核心包括種子細(xì)胞、各種生長(zhǎng)因子及骨組織支架材料的選擇。 據(jù)報(bào)道，骨形態(tài)發(fā)生蛋白是強(qiáng)有力的誘導(dǎo)因子，其中對(duì)成骨作用影響最大的是骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2、4、7[8]。 有研究證明[9]，BMP-2 能夠誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，促進(jìn)新骨形成。 成骨細(xì)胞可合成、保存并釋放，在骨折修復(fù)中起重要作用。另有研究指出[10]，PRP 能夠促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，加快骨折愈合，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者患肢功能。因此，本研究采用BMP-2 聯(lián)合PRP 輔助植骨治療，形成一種新的治療緩釋系統(tǒng)，為未來(lái)復(fù)合型治療材料的使用提供一定的臨床資料。

本研究結(jié)果表明，治療組術(shù)后3個(gè)月的骨痂評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 該結(jié)果與BMP-2 和PRP 有著密切關(guān)系，BMP-2 可加速骨不連的愈合，而B(niǎo)MP-2 與PRP 的充分結(jié)合，可將修復(fù)細(xì)胞與血小板經(jīng)活化后釋放出的多種生長(zhǎng)因子融合進(jìn)骨組織內(nèi)，增強(qiáng)了骨組織活性，進(jìn)一步促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，從而加速新生骨的形成。 Gonzaga 等[11]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用BMP-2 聯(lián)合自體骨組織治療骨缺損，骨鈣素和骨涎蛋白表達(dá)更多、骨量生成更明顯。 Malhotr 等[12]的研究表明， 用PRP 經(jīng)皮注射治療萎縮性骨不連患者可取得80%以上的愈合率， 說(shuō)明PRP 在骨折愈合中有著明確的療效。

治療組的臨床愈合時(shí)間及骨性愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因，可能是BMP-2 與PRP 產(chǎn)生的骨生長(zhǎng)相關(guān)因子共同作用，可誘導(dǎo)膜分泌大量的成骨因子，進(jìn)而促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞， 刺激成骨細(xì)胞的分化，提高了骨折的愈合速度。 此外，PRP 含有大量的纖維蛋白，可促進(jìn)血管收縮及凝血，進(jìn)一步加速軟組織的愈合，保證了骨折斷端的血供，從而縮短了骨折愈合時(shí)間。

術(shù)后9個(gè)月，治療組的患肢功能優(yōu)良率略高于對(duì)照組，且治療組的并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 分析原因，PRP 含有大量血小板、白細(xì)胞和單核細(xì)胞等，具有吞噬和殺滅病菌的作用， 因此可有效降低植骨手術(shù)相關(guān)的感染。PRP 和BMP-2 可刺激間充質(zhì)干細(xì)胞分化成骨、促進(jìn)骨與軟組織愈合，對(duì)病灶區(qū)周?chē)浗M織起到了隔絕作用，進(jìn)而減少了植骨后骨質(zhì)吸收。 李樹(shù)源等[13]的研究表明，將BMP-2 或PRP 運(yùn)用在植骨中可起到修復(fù)骨缺損的作用，患者的骨折愈合情況良好，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

綜上所述， 長(zhǎng)骨骨折后骨不連患者采用BMP-2聯(lián)合PRP 輔助植骨的治療效果理想， 其骨折愈合時(shí)間更短、骨痂評(píng)分更高、并發(fā)癥發(fā)生率更低，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)， 值得臨床推廣使用。 但本研究樣本量過(guò)少，聯(lián)合使用治療骨不連的實(shí)際效果仍存在爭(zhēng)議，后續(xù)仍需要更多高質(zhì)量、大樣本的臨床實(shí)踐來(lái)加以驗(yàn)證。