可疑肺栓塞診斷新策略——YEARS評分

王悅悅，許啟霞，2*

肺栓塞由于發病隱匿，臨床癥狀和體征缺乏特異性，且涉及呼吸、血液循環和神經等多個系統，因此極易漏診或誤診。同時，肺栓塞也是住院患者的常見并發癥［1］。

肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”，但價格昂貴、有創且存在輻射暴露，因此，目前計算機斷層掃描肺血管造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）已成為可疑肺栓塞患者的一線影像學檢查手段［2］。據統計，CTPA的診斷陽性率低于16%［3-4］，雖然其使用提高了肺栓塞診斷率，但一些節段性的、無需臨床干預的肺動脈栓塞也被診斷為肺栓塞［5］，導致過度檢查；同時，CTPA也存在輻射暴露、造影劑過敏或造影劑腎病的風險，且很多基層醫院尚不具備檢查條件。為彌補上述缺陷，臨床醫生需要一種安全、高效、簡單易行的評分系統，對可疑肺栓塞的患者進行評估［6］。

目前Wells評分和修正的Geneva量表在臨床應用較多［7-8］，但由于其評分條目繁多，非專科工作者難以記憶，限制了其在臨床的使用。近年來有學者提出YEARS評分，該評分是一種簡單、快速的評估肺栓塞可能性的工具，而且由于納入了不同的D-二聚體臨界值，因此更加適用于臨床，并可有效減少各年齡組CTPA的檢查次數［9-11］。

本文創新點：

YEARS評分是近年來針對可疑肺栓塞的新型評分模型，其簡化了可疑肺栓塞的臨床診斷程序，較傳統Wells評分更加簡便，且易于開展，便于臨床推廣。但因目前其臨床應用研究有限，有待進一步在臨床驗證該評分的診斷價值。

1 YEARS評分的提出

VAN ES J等［9］二次分析了 DOUMA 等［12］的一項包括807例可疑肺栓塞患者的前瞻性多中心隊列研究的數據，并首次提出YEARS評分用來評估可疑肺栓塞患者的可行性。在該研究中，84例可疑肺栓塞的患者因缺少D-二聚體檢測結果被排除在外，其余723例患者中，有156例（22%）患有肺栓塞。隨后，采用D-二聚體檢測結果和Wells評分構建邏輯回歸模型后確定了與肺栓塞最相關的三個因素（P＜0.2），即YEARS評分的三個項目——深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的臨床癥狀、咯血和肺栓塞是否是最可能的診斷，并選擇了兩個不同臨界值的D-二聚體；然后根據YEARS評分三個項目的有無將患者分為兩組：第1組三個項目均為陰性（n=298，41%），第2組三個項目中有一個或一個以上為陽性（n=425，59%）；當第1組D-二聚體＜1.0 mg/ml、第2組D-二聚體＜0.5 mg/ml時，可以除外肺栓塞，無需進行CTPA（表1）。此方法可排除259例（36%）肺栓塞，而使用傳統Wells評分結合D-二聚體（＜0.5 mg/ml）僅可排除160例（22%）肺栓塞〔絕對增加14%，相對增加62%（99/160）〕［9］。

2 YEARS評分的臨床研究

為進一步驗證YEARS評分對肺栓塞的診斷價值，VAN ES J等［9］使用并分析了 VAN BELLE 等［13］的一項來自大型前瞻性多中心隊列研究的數據，該研究納入的3 306例患者均接受了Wells評分、D-二聚體檢測和CTPA檢查；排除521例資料不全的患者，其余2 785例患者中有491例（17.6%）被診斷患有肺栓塞；結果顯示，應用YEARS評分可避免1 295例可疑肺栓塞患者接受進一步CTPA檢查〔46%，95%CI（45%，48%）〕；而傳統Wells評分結合D-二聚體（＜0.5 mg/ml）僅可排除989例可疑肺栓塞患者〔35%，95%CI（34%，37%）〕［9］，因此說明YEARS評分不僅可以簡化臨床診斷決策，還減少了可疑肺栓塞患者過度接受CTPA。

圖1 YEARS法評估標準［9］Figure 1 Diagnostic work-up for suspected pulmonary embolism using the YEARS algorithm

此后荷蘭Leiden大學醫學中心VAN DER HULLE教授于2013-10-05至2015-07-09，在荷蘭的12家醫院進行了一項針對可疑肺栓塞患者的前瞻性、多中心隊列研究——YEARS研究［11］，該研究納入3 616例臨床可疑肺栓塞患者，其中151例（4.2%）被排除在外，對其余的3 465例患者采用YEARS評分和Wells評分結合D-二聚體（閾值500 ng/ml）進行肺栓塞評估，研究結果顯示：經YEARS評分評估后排除肺栓塞且未治療的2 946例患者（85%），3個月后僅18例患者被診斷為有癥狀的靜脈血栓栓塞癥（venous thrombus embolism，VTE）〔0.61%，95%CI（0.36%，0.96%）〕， 證明了YEARS評分對肺栓塞的診斷價值。Wells評分結合D-二聚體（閾值500 ng/ml）能夠避免1 174例（34%）患者進一步接受CTPA檢查，而YEARS評分則避免了1 651例（48%）患者進一步接受CTPA檢查，兩者相比差異為14%〔95%，95%CI（12%，16%）〕，進一步說明對于可疑肺栓塞的患者，使用YEARS評分在保證安全性的條件下可以減少14%的CTPA檢查。

一組來自愛爾蘭的數據顯示：794例可疑肺栓塞的患者接受了CTPA檢查，以CTPA為“金標準”，794例可疑肺栓塞患者中有78例（9.8%）肺栓塞診斷陽性；通過對比分析發現：YEARS評分法的靈敏度高于Wells評分（97.44% vs 74.36%），使用YEARS評分僅有2.6%的肺栓塞患者無法被識別，而超過25%的肺栓塞患者被Wells評分遺漏；YEARS評分還可提供更好的陰性預測值（98.0% vs 92.4%），從而高效排除肺栓塞；不足之處是YEARS評分的特異度較低（13.97%vs 33.94%），但YEARS評分診斷肺栓塞的優勢比高于Wells評分（6.27 vs 1.48）［14］。

盡管YEARS評分有上述諸多優勢，但仍有學者持有不同觀點。荊文花等［15］分析了于吉林大學第一醫院就診的139例可疑肺栓塞患者，均進行Wells評分和YEARS評分評估，結果顯示YEARS評分和Wells評分對肺栓塞診斷的Kappa值為0.11，基本不具一致性；Wells評分較YEARS評分與“金標準”——CTPA具有更好的一致性（Kappa值：0.45 vs 0.22）；雖然兩者的靈敏度和漏診率差異無統計學意義（P＞0.05），但Wells評分的特異度較高（76.92% vs 18.68%），有利于肺栓塞的前期診斷，并且YEARS評分診斷肺栓塞的受試者工作特征曲線下面積（AUC）（0.585±0.490）低于Wells評分（0.753±0.440），提示YEARS評分的預測價值總體上可能低于Wells評分。

三項前瞻性、多中心研究［16-18］，包括3 414例可疑肺栓塞的患者，其中100例（2.9%）患者由于缺少數據而被剔除，最終納入3 314例患者；根據YEARS評分1 423例（42.9%）患者被排除肺栓塞（其中1 142例患者沒有YEARS評分項目且D-二聚體＜1.0 mg/ml，281例患者≥1個YEARS評分項目且D-二聚體＜0.5 mg/ml），3個月后僅有17例患者〔1.2%，95%CI（0.8%，1.9%）〕被診斷出患有肺栓塞。此后其根據年齡校正后的D-二聚體閾值（年齡＞50歲時閾值為：年齡×10 ng/ml）對1 142例無YEARS評分項目和D-二聚體 ＜1.0 mg/ml的患者進行進一步分層，其中年齡校正后的D-二聚體閾值陰性（實測D-二聚體值小于年齡校正后的D-二聚體閾值的患者）患者有870例，該組患者3個月后均未被診斷為肺栓塞〔0，95%CI（0，0.4）〕；而年齡校正后的D-二聚體閾值為陽性的患者有272例，3個月后有17例患者確診肺栓塞〔17/272，占比6.3%，95%CI（3.9%，9.8%）〕。提示臨床對于沒有YEARS評分項目且D-二聚體＜1.0 mg/ml但D-二聚體水平高于其年齡校正閾值的患者，使用YEARS評分排除肺栓塞時仍需謹慎［19］。

急診科擁擠是世界范圍內日益關注的問題，而急性肺栓塞的診斷缺乏特異性將導致過多的診斷檢查和診斷延遲從而影響患者安全［20-21］。YEARS評分不僅被證實可以有效排除肺栓塞，減少不必要的CTPA檢查，還可以縮短就診時間，降低急診費用［22］。VAN DER POL 等［22］比較了首診使用YEARS評分和ADJUST算法（Wells評分結合年齡校正的D-二聚體閾值）評估急診可疑肺栓塞患者到明確診斷所需急診室周轉時間，結果表明使用YRARS評分可以使急診周轉時間明顯縮短約 60 min〔95%CI（44，76）〕，并提前 53 min開始治療肺栓塞〔95%CI（22，82）〕，且急診就診期間的每次總費用平均減少了123歐元（€612 vs€489），使患者明顯獲益。

肺栓塞是當今孕婦死亡的主要原因之一，而VTE的臨床癥狀與妊娠生理變化（例如心動過速、腿部腫脹和呼吸困難）引起的癥狀之間存在廣泛重疊，因此對孕婦進行肺栓塞的及時診斷仍具挑戰性［23］。考慮到妊娠期VTE可使肺栓塞風險升高［24］，但由于D-二聚體在孕婦群體中用于診斷肺栓塞的特異度和靈敏度低，導致大部分懷疑患有肺栓塞的孕婦均需進行CTPA檢查或肺通氣/灌注掃描［25-26］，而這兩種檢查對母親和胎兒均有輻射暴露風險，因此可疑肺栓塞的孕婦患者更需要安全有效的評估肺栓塞的方法。一項前瞻性研究結果顯示：YEARS評分在整個妊娠期間均可以安全有效的排除肺栓塞，使 32%～65% 的孕婦避免CTPA 檢查［27］。VAN DER POL等［22］共評估了18家醫院510例妊娠可疑肺栓塞患者，剔除12例（2.4%）患者后共入組498例患者，應用YEARS評分排除肺栓塞患者195例，隨訪3個月沒有患者發現肺栓塞，僅1例患者發現DVT〔2.10%；95%CI（0.04%，1.20%）〕。LANGLOIS等［28］針對一項早期關于妊娠人群的多中心前瞻性研究數據進行二次分析發現，原研究中371例妊娠可疑肺栓塞患者行CTPA檢查，僅有24例（6.5%）被診斷患有肺栓塞，使用YEARS評分進行二次研究，其中77例（21%）患者排除肺栓塞免于進一步CTPA檢查，這些患者3個月后均未被診斷肺栓塞〔0，95%CI（0，3.9）〕，提示YEARS評分可使1/5的可疑肺栓塞孕婦避免輻射暴露風險且可安全排除肺栓塞。

隨著CTPA技術的進步，被檢出的孤立性亞段肺動脈栓塞（subsegmental pulmonary embolism，ssPE）的比例增加了一倍［29］，盡管孤立的ssPE診斷率有所增加，但其致命風險很低。一項研究比較了由YEARS評分和Wells評分結合D-二聚體（閾值0.5 mg/ml）評估后的患者孤立性ssPE患病率，結果表明根據YEARS評分評估的2 291例可疑肺栓塞患者中，52%排除肺栓塞進而避免接受CTPA檢查，3個月后僅8例患者被診斷為VTE（2例致命肺栓塞），漏診率為0.42%〔95%CI（0.21%，0.82%）〕；48%接受了CTPA檢查，接受CTPA的患者中，278例患者確診了肺栓塞（12%），其中28例患者（占全部肺栓塞診斷的10%）是孤立性ssPE。而在Wells評分結合D-二聚體評估的3 306例患者中有32%的患者避免CTPA檢查，有23例患者在3個月后被診斷出復發性VTE（7例致命肺栓塞），漏診率為0.73%〔95%CI（0.49%，1.10%）〕；2 249例患者（68%）接受CTPA檢查，其中676例患者確診肺栓塞（20%），有110例患者（16%）是孤立性ssPE，證實了YEARS評分在未降低診斷準確性的前提下降低了孤立性ssPE檢出率〔6.2%，95%CI（1.4%，10.0%）〕［30］。

3 小結

結合YEARS評分三個項目的有無和D-二聚體的兩個閾值，可用于判斷可疑肺栓塞患者是否需要CTPA檢查和排除臨床可疑的肺栓塞，從而減少不必要的CTPA檢查。YEARS評分還可以節約肺栓塞疑似患者在急診就診時間，使肺栓塞患者得到早診斷和治療。長期隨訪研究證實了YEARS評分未使血栓事件的發生率增加，進一步說明了該方法簡單、安全、有效。而且YEARS評分可在整個妊娠期間安全的排除肺栓塞，有效避免可疑肺栓塞妊娠患者接受CTPA檢查。

YEARS評分簡化了可疑肺栓塞的臨床診斷程序，較傳統Wells評分更加簡便，且易于開展，便于臨床推廣。不足之處在于YEARS評分目前臨床應用研究有限，其與傳統評分孰優孰劣，目前尚缺乏更大樣本量的前瞻性研究，后續可進行大樣本、多中心研究進一步對比驗證。

作者貢獻：王悅悅進行文章的構思與設計，文獻/資料收集、整理，文章撰寫、論文修訂；許啟霞負責整體文章質量控制及審校并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

在PubMed、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網等，以“YEARS評分、肺栓塞、診斷”為主題詞進行檢索，檢索時間為2000—2020年。納入標準：（1）與肺栓塞領域相關；（2）研究內容包括YEARS評分與肺栓塞傳統評分；（3）研究對象樣本有明確的樣本量及起始時間；（4）提供完整研究數據的分析結果及95%可信區間。排除標準：（1）重復發表的文章；（2）存在研究設計缺陷，質量較差；（3）動物實驗及個案報道。