全膝關節置換術中應用高屈曲假體和普通假體對患者膝關節功能評分及活動度影響的對比分析

王淼，李興波

（重慶市沙坪壩區中醫院骨傷一科，重慶 40000）

目前，人工全膝關節置換術是治療膝關節終末期疾病治療最有效的方式，患者的膝關節功能和關節疼痛能得到明顯改善[1]。近年來，隨著醫療水平的發展，人工全膝關節置換術的應用日益普及。對人工全膝關節置換術的患者，術后高屈曲活動能力和關節活動度（range of motion，ROM）具有重要意義。目前臨床上主要應用旋轉平臺標準假體（rotating platform standard prosthesis，RP）和旋轉平臺高屈曲假體（rotating platform high flexion prosthesis，RPF）2 種假體[2]，其中RPF 可提高ROM，但有較高的髕骨摩擦音的風險。本研究選取 2017 年 3 月至 2018 年 12 月本院收治的 56 例擬行全膝關節置換術患者作為研究對象，旨在探究全膝關節置換術應用效果及RP 和RPF 假體對術后高屈曲活動能力、HSS 評分和ROM的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2018年12月本院收治56例擬行全膝關節置換術患者作為研究對象，按不同治療方式分為RP組（n=22）和RPF組（n=34）。RP組男4例，女18例；平均年齡（64.87±8.14）歲；平均BMI（26.53±3.96）kg/m2。RPF組男6例，女28例；平均年齡（65.18±8.05）歲；平均BMI（26.28±4.03）kg/m2。兩組性別、年齡和BMI等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者及家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合《實用骨科學》[3]中膝骨關節骨關節疾病的相關診斷標準；首次進行人工膝關節置換術；能完成隨訪。排除標準：精神性疾病者；嚴重臟器功能損傷者，如腎、肝、肺、心等；伴有腦血管意外或軀體運動功能異常導致部分喪失肢體運動功能者；由于嚴重髖關節疾病或嚴重腰椎疾病引起肢體運動功能不全者；膝關節嚴重感染者；使用假體或非RP或RPF假體且非骨水泥固定者；行人工全膝關節置換術后二次返修者。

1.3 方法 麻醉方法采用氣管內插管全麻，取膝關節前正中為切口，沿髕骨旁內側入路至關節囊，充分矯正下肢力線。通過股骨切割導向器處理股骨側截骨，通過髓外定位器處理脛骨截骨。放入假體模型RP或RPF，后測量下肢力線、屈伸活動度和膝關節內外側穩定狀況后，置入最佳假體，注入骨水泥進行固定。后行髕骨周圍去神經化和髕骨成型術，髕骨軌跡測試滿意后將關節囊關閉，放置引流管后，縫合切口。引流管于術后1 d拔除，醫囑患者早期進行膝關節屈伸功能鍛煉和股四頭肌屈伸功能鍛煉，同時，盡早進行助步器輔助下地行走鍛煉，拆線時間為術后2周。

1.4 觀察指標 ①比較兩組術前、術后1 年的HSS 評分[3]：總分100分，評估范圍包括疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、屈曲畸形（10分）、穩定性（10分）和肌力（10分），評分越低表明膝關節疼痛程度越劇烈。②比較兩組術前、術后1 年ROM 評分：膝關節屈伸正常關節活動度為0°～130°，ROM評分越高表明膝關節活動功能越好。③比較兩組解剖學變量：對所有患者均進行膝關節正側位和髕骨軸位X線片檢查，測量髕骨傾斜角、髕腱長度與髕骨最長對角線的長度（Insall-Salvati）比值。④比較兩組并發癥發生率：術后1年髕骨摩擦音發生情況。⑤比較兩組術后1 年高屈曲活動能力狀況，醫囑患者完成高屈曲動作和蹲起動作。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HSS 評分比較 術前及術后1 年，兩組HSS 評分比較差異無統計學意義。術后1年，兩組HSS評分均明顯高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組HSS評分比較（，分）Table 1 Comparison of HSS scores between the two groups(,scores)

表1 兩組HSS評分比較（，分）Table 1 Comparison of HSS scores between the two groups(,scores)

組別RP組RPF組t值P值例數22 34術前62.44±11.37 60.87±10.14 0.653＞0.05術后1年94.27±4.96 93.63±5.27 0.748＞0.05 t值12.758 17.282 P值＜0.05＜0.05

2.2 兩組ROM評分比較 術前及術后1年，兩組ROM評分比較差異無統計學意義；術后1年，兩組ROM評分均明顯高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組ROM評分比較（，分）Table 2 Comparison of ROM scores between the two groups(,scores)

表2 兩組ROM評分比較（，分）Table 2 Comparison of ROM scores between the two groups(,scores)

組別RP組RPF組t值P值例數22 34術前110.23±22.44 105.16±20.24 0.877 0.384術后1年124.26±14.66 122.07±15.27 0.532 0.597 t值2.455 3.889 P值0.018 0.000

2.3 兩組術后解剖學變量比較 RP 組Insall-Salvati比值為（1.07±0.02），高于RPF組的（0.99±0.04），差異有統計學意義（t=8.685，P=0.000）；RP 組髕骨傾斜角為（3.62±1.16）°，RPF組為（3.70±1.18）°，兩組比較差異無統計學意義（t=0.249，P=0.804）。

2.4 兩組并發癥發生率比較 術后1年，RP組出現髕骨摩擦音2例（9.09%），RPF組出現髕骨摩擦音6例（17.65%），兩組髕骨摩擦音發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.799，P=0.372）。

2.5 兩組高屈曲活動能力比較 術后1年，RP組中有10例（45.45%）在高屈曲活動能力測試中可下蹲，RPF 組有14 例（41.18%）可下蹲，兩組高屈曲活動能力比較差異無統計學差異（χ2=0.100，P=0.752）。

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高，人工膝關節置換術后不僅限于改善疼痛，人們對膝關節高屈曲活動和膝關節活動度在人工膝關節置換術后的要求也越來越高[4]。假體類型不僅與人工膝關節置換術后膝關節活動度密切相關，且與術者技術、術后功能鍛煉、術前膝關節活動度、BMI、性別和年齡等因素密切相關，而關系最為密切的因素為術前膝關節活動度[5]。有研究發現，術后ROM 評分的最重要影響因素為患者在人工膝關節置換術前的膝關節活動度，且術后ROM 評分與患者術前ROM 評分呈正相關[6]。目前，對于體質量適中、伸膝功能正常、膝關節ROM在術前較好的患者由于RPF 假體較RP 假體有較好的改善術后高屈曲活動能力、ROM評分和HSS評分而宜選用RPF假體。

本研究結果表明，兩組患者術后高屈曲活動能力、ROM評分和HSS 評分比較差異無統計學意義，且兩組患者術后HSS評分和ROM評分均明顯高于治療前（P＜0.05）；兩組患者術后高屈曲活動力測試中可下蹲率比較差異無統計學意義，說明，在全膝關節置換術中應用兩種假體均對患者的膝關節活動度有明顯改善，手術效果相當。另外，以往研究發現，術后髕骨摩擦音的發生率與術后髕骨軌跡、髕骨具體位置、股骨假體前后徑和髁間盒等密切相關，且在全膝關節置換術中應用RP和RPF兩種不同假體在術后髕骨摩擦音發生率方面無明顯差異[7]。在本研究的并發癥隨訪過程中，兩組髕骨摩擦音發生率和術后髕骨傾斜角比較差異無統計學意義，與以往研究結果類似[8-9]。另外，有研究發現髕骨摩擦音的發生也與應用小號髕骨假體、髕腱縮短、Insall-Salvati比值下降有密切關聯[10]。這可能是由于小號髕骨假體減少股四頭肌腱的摩擦，增大股骨假體與伸膝裝置的距離，縮短的髕腱會增大股骨假體與髕骨的接觸應力，股四頭肌腱末端在屈膝過程中受激惹后引起纖維組織增生，最終導致髕骨摩擦音的發生[11]。全膝關節置換術后髕骨摩擦音的發生與假體特點、手術路徑選擇和是否進行髕骨置換也有關系，本研究結果顯示，RPF組Insall-Salvati比值明顯低于RP組（P＜0.05），但需進一步研究。

綜上所述，在全膝關節置換術中，RP和RPF兩種假體均可有效改善膝關節功能和術后關節疼痛，兩種假體在高屈曲活動能力、HSS 評分和ROM 評分方面無顯著差異。但本研究隨訪時間較短，樣本量較小，對結果有一定的影響，需擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步研究。