腹腔鏡治療超低位直腸癌的研究進展

宋學民

摘 ?要：直腸癌在臨床上十分常見，是一種胃腸道惡性腫瘤，其高發人群為中老年人群。臨床上直腸癌的治療主要為外科手術，手術要求對直腸癌患者腫瘤病灶完整切除，避免殘留腫瘤，還要求在最大程度上將患者腸道功能保留，避免術后患者發生腸功能障礙。由于超低位直腸癌患者的腫瘤分布位置較為特殊，靠近肛門，其手術難度增大，術后易發生并發癥，因此，超低位直腸癌患者應選擇何種術式在臨床上尚存在爭議。隨著微創醫學技術不斷發展，腹腔鏡技術應用于超低位直腸癌外科手術治療中取得了較大進展，該術式可降低超低位直腸癌的手術難度，實現外科手術的微創性。本文先針對超低位直腸癌進行介紹，再對腹腔鏡技術應用于超低位直腸癌中的優勢進行分析，再針對超低位直腸癌的各種腹腔鏡術式及其應用效果進行闡述。

關鍵詞：超低位直腸癌;手術;腹腔鏡

中圖分類號：R735.3+7 ? ?文獻標識碼：A ? ?文章編號：1009-8011（2021）-4-0011-03

直腸癌具有高發病率，屬于大腸癌，其發病率在消化系統惡性腫瘤中居于第二位，隨著近年來廣大居民的生活水平普遍提高，人們在飲食結構和習慣方面均發生了較明顯的改變，直腸癌這種疾病的患病率出現上升趨勢，嚴重危害到了居民的生命健康[1]。直腸癌的好發部位為腹膜反折面以下的直腸段，該部位的發病率在直腸癌中占比在75%左右，臨床上將其稱為“超低位直腸癌”[2]。超低位直腸癌的手術難度大，術后并發癥風險較高，這主要是由于超低位直腸癌的病灶距離肛門較近，肛管直腸內糞便積聚無法有效排出，易導致腸腔內靜息壓增高，術后易發生吻合口瘺，不利于預后，因此，臨床上認為應對超低位直腸癌的手術方案進行積極探討，以尋找更加高效的手術方案。隨著臨床上對直腸癌病理生理的認識加深，對直腸與肛門之間的解剖關系更加明確，加上微創醫學的不斷進步，腹腔鏡技術逐漸在臨床治療超低位直腸癌中得到應用，該術式利用腹腔鏡輔助手術操作，可提高對患者外科手術治療的安全性，手術有效性得到臨床認可[3-4]。本文主要針對超低位直腸癌進行簡述，再針對腹腔鏡技術治療超低位直腸癌的具體優勢、超低位直腸癌的各種腹腔鏡術式及其應用效果進行分析，具體如下。

1 ?超低位直腸癌的簡述

超低位直腸癌在直腸癌中是一種常見類型，主要是指腫瘤距離肛緣不足5 cm的直腸癌，這類直腸癌靠近肛門，往往伴隨有大便次數及形狀改變，肛門指診可觸及表面凹凸不平且質地較硬的腫塊，部分腫塊邊緣還存在潰瘍、出血情況，待超低位直腸癌發展至晚期階段，肛門指診可觸及狹窄環，手指無法深入，需采用結腸鏡進行活檢取材和病理檢查。

2 ?腹腔鏡技術治療超低位直腸癌中的具體優勢

手術是超低位直腸癌的主要治療手段，當這類疾病患者在具備手術指征時，首選手術治療。以往，臨床上針對超低位直腸癌多選擇腹會陰聯合切除術（Miles），Miles手術中需切除患者肛門，做永久性結腸造口，以方便患者術后排便，但由于手術后患者日常生活中的排便途徑有明顯改變，其排便不夠方便，給其日常生活帶來不便，導致患者術后生活質量明顯下降，還易引起復發，預后欠佳。臨床上針對超低位直腸癌肛門切除后的患者生活質量下降這個問題，要求在對這類患者進行治療時，不僅需要完整切除腫瘤病灶，還需盡可能保留肛門結構完整性及肛門功能，避免術后患者因排便方式改變而致生活質量下降，在此要求下，“保肛手術”這一概念首次于1908年提出，Miles手術被臨床上用于治療超低位直腸癌持續數十年，直至臨床上采用直腸前切除術（Dixon）替代Miles手術，超低位直腸癌治療中才有了真正意義上的保肛手術治療。

近年來，隨著消化外科理論和操作技術逐漸成熟、手術器械和設備不斷更新換代，腹腔鏡技術取到了重大進步，被逐漸應用于消化外科治療中。不同于需作大切口打開腹壁的開腹手術，腹腔鏡輔助手術中無需作大切口，僅需作穿刺孔，經穿刺孔置入腹腔鏡和手術器械，可完成對腹腔內情況的探查，大大減輕了手術創傷，實現了手術的微創性，且由于術中借助了腹腔鏡，不會影響到手術操作時的視野，手術視野更加清晰，手術醫師可清晰地觀察患者病變區域[5-6]。為進一步減輕外科手術操作對超低位直腸癌術后生活質量的影響，腹腔鏡手術中需明確直腸癌病灶與周圍組織的解剖關系，盡可能保留自主神經和肛門結構完整性。

3 ?超低位直腸癌的各種腹腔鏡術式及其應用效果

腹腔鏡技術首次被用于大腸癌治療中是在1991年，實現了大腸癌外科手術治療的微創性。超低位直腸癌進行腹腔鏡手術治療的原則為保留完整肛管和3～4 cm直腸，從而確保肛門結構完整性不被破壞，避免損傷肛門功能。目前，臨床上已有且適用的超低位直腸癌手術方式有腹腔鏡下直腸前切除術（Dixon）、腹腔鏡下全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）、腹腔鏡下經肛門括約肌切除術（internal sphincterectomy，ISR）、無腹部切口腹腔鏡改良經肛門結腸肛管吻合術（Parks），具體介紹如下：

3.1 ?腹腔鏡下Dixon手術

Dixon手術是現階段臨床治療超低位直腸癌的一種常用根治性保肛手術，手術入路為肛門、骶后入路，經手術入路將手術器械置入，對病灶進行切除。Dixon手術遵循TME原則，主張在距腫瘤病灶2 cm處將腫瘤完整切除，可保留完整的肛管，避免損傷肛門排便、控便功能。然而，由于超低位直腸癌的病灶解剖結構相對復雜，患者盆底空間較為狹窄，Dixon手術操作時無法充分顯露男性患者的精囊腺或女性患者的陰道后壁，手術視野受限，手術醫師需根據自己既往的經驗，憑借主觀觸覺進行手術操作，易出現腫瘤病灶切除不夠徹底的情況，術后易復發。腹腔鏡下Dixon手術在腹腔鏡輔助下操作，可利用腹腔鏡自帶的鏡頭視角擴大手術視野，消除手術視野盲區，手術醫師在操作時可更加清晰地觀察腫瘤病灶與周圍正常組織、神經及血管之間的關系，將直腸內括約肌與肛尾韌帶更加準確地分離，確保腫瘤完全切除，降低術后復發風險[7-8]。在王德秀等[9]的研究中，針對56例低位直腸癌患者實施改良腹腔鏡下Dixon術，對50例低位直腸癌患者實施常規腹腔鏡下Dixon術，研究發現，術中出血量、手術時間及術后恢復時間在兩組之間進行比較均無顯著差異（P>0.05），但淋巴結清掃數量在改良組中多于常規組（P<0.05），改良組術后并發癥發生率低于常規組（P<0.05），改良組保肛率高于常規組（P<0.05）。

3.2 ?腹腔鏡下TME手術

TME手術是當前臨床上治療直腸癌的金標準，可完全切除直腸癌腫瘤病灶，降低術后局部復發風險，還可減輕對患者盆腔神經和系膜血管的損傷。腹腔鏡下TME手術中，利用腹腔鏡建立人工氣腹后可放大手術視野，擴大術中操作空間，方便手術醫師精確判斷盆腔筋膜壁層、臟層間隙，從而確定手術入路，既能保證直腸系膜切除時的精確性和腫瘤切除時的完全性，還可減輕術中出血量，減少外科手術操作對人體內環境的刺激，切實提高了手術安全性。徐勇超等[10]針對腹腔鏡TME手術用于超低位直腸癌患者中的療效進行了研究，分別對超低位直腸癌患者實施開腹TME手術、腹腔鏡TME手術，研究發現，腹腔鏡組的手術時間較開腹手術組縮短（P<0.05），腹腔鏡組中的術中出血量相比于開腹手術組明顯減少（P<0.05），術后排氣時間、下床活動時間在腹腔鏡組中均早于開腹手術組（P<0.05），而兩組的2年生存率比較無顯著差異（P>0.05）。

3.3 ?腹腔鏡下ISR手術

ISR手術是近年來外科手術治療超低位直腸癌時最常用的術式之一，適用于腫瘤病灶與齒狀線相距2～5 cm的直腸癌，該術式可對直腸癌腫瘤病灶進行徹底切除，還可為患者保留肛門排便和控便功能[11]。超低位直腸癌患者的ISR手術根據手術操作步驟分為腹部操作部分、會陰操作部分，先進行腹部操作，腹部操作時需嚴格按照TME原則，在患者腸系膜下動脈根部1 cm處將其切斷并游離至肛提肌，或向下切斷恥骨直腸韌帶，切斷肛提肌至肛管直腸環上緣，形成保護性造口，再進行會陰操作，需嚴格按照無瘤原則，將腫瘤及周圍系膜徹底切除，確保切緣陰性。腹腔鏡下ISR手術中，腹部操作時分離直腸后，可在腹腔鏡直視下進行腹部操作、會陰部操作，對腫瘤下緣進行切斷，將其向肛提肌方向游離，確保肛門外括約肌、部分內括約肌得以保留，實現保肛。

近年來，臨床上逐漸采用腹腔鏡下TME+ISR手術對超低位直腸癌患者進行治療，二者聯合應用后可彌補單純ISR手術的不足之處，尤其是在保留肛門排便、控便功能方面具有顯著作用[12]。在王勵等[13]的研究中，腹腔鏡下TME+ISR組在手術時間、住院時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間均短于開腹ISR組（P<0.05），其術中出血量少于開腹ISR組（P<0.05），其術后血清胃動素及胃泌素相比于開腹ISR組更高（P<0.05），其術后Wexner便秘評分、并發癥發生率均低于開腹ISR組（P<0.05）。

3.4 ?腹腔鏡下Parks手術

Parks手術于1966年首次用于治療直腸癌，由于Parks手術操作時要求手術醫師技術極高，術后患者肛門控便能力保留欠佳，臨床應用價值有限，導致該術式在直腸癌治療中難以推廣應用。隨著近年來腹腔鏡技術逐漸在直腸癌手術中推廣應用，腹腔鏡下Parks手術在原有的Parks手術基礎上進行了優化，該術無須在患者腹部作切口，可經肛門將包括腫瘤在內的遠端直腸拖出，對腫瘤病灶進行切除，其手術創傷輕微，且腹腔鏡下Parks手術相比于腹腔鏡下Dixon手術具有更高的微創性，可保留3 cm的直腸肛管，術后患者排便、控便能力良好[14-15]。

4 ?小結

腹腔鏡技術在超低位直腸癌治療中進行應用，不僅可實現對這類疾病進行外科手術治療的微創性，減輕手術創傷，滿足保肛手術要求，盡可能保留肛門結構完整性和肛門排便及控便功能，還可對直腸癌腫瘤病灶進行完整切除，減少腫瘤殘留，降低術后復發率。為進一步提高超低位直腸癌腹腔鏡手術治療的有效性及安全性，手術前，手術醫師應對患者情況進行了解，嚴格把握腹腔鏡手術的適應證，手術醫師熟練掌握腹腔鏡手術技術;手術中，嚴格遵循TME原則，確保充分切除遠端直腸，保留肛門完整性;手術后，對患者實施肛門功能訓練指導，以提升患者的肛門控便能力。當前，我國在超低位直腸癌手術治療中已經開始應用達芬奇機器人系統、單孔腹腔鏡技術，相信超低位直腸癌的手術治療在將來會更加安全、更加有效，以更加有效地改善患者預后，延長其生存期限。

參考文獻

[1]Zeng WG，Zhou ZX，Hou HR，et al.Outcome of laparoscopic versus open resection for rectal cancer in elderly patients[J].Journal of Surgical Research，2015，193（2）：613-618.

[2]周啟軍，韋向京，韋彪，等.不同手術方案對Ⅱ～Ⅲ期超低位直腸癌患者療效及安全性的影響[J].中國內鏡雜志，2019，25（5）：27-31.

[3]AL Asari S，Cho MS，Kim NK，et al.Safe anastomosis in laparoscopic and robotic low anterior resection for rectal cancer： A narrative review and outcomes study from an expert tertiary center[J].European Journal of Surgical Oncology，2015，41（2）：175-185.

[4]Tei M，Wakasugi M，Akamatsu H，et al.Comparison of short-term surgical results of single-port and multi-port laparoscopic rectal resection for rectal cancer[J].The American Journal of Surgery，2015，210（2）：309-314.

[5]Tokuoka M，Ide Y，Takeda M，et al.Single-Incision Plus One-Port Laparoscopic Abdominoperineal Resection With Bilateral Pelvic Lymph Node Dissection for Advanced Rectal Cancer：A Case Report[J].International surgery.，2015，100（1）：15-20.

[6]Yoon SN， Kim KY，Kim JW，et al.Comparison of Short- and Long-Term Outcomes of an Early Experience with Robotic and Laparoscopic-Assisted Resection for Rectal Cancer[J].Hepato-gastroenterology，2015，62（137）：34-39.

[7]曾文革，徐建華.腹腔鏡下與開腹保肛根治術對超低位直腸癌治療效果比較[J].山東醫藥，2017，57（45）：92-94.

[8]陳志良，葉平江，李振軍，等.腹腔鏡下ISR與超低位Dixon術后肛門功能的比較分析[J].浙江醫學，2016，38（12）：991-993.

[9]王德秀，吳敏文，王齊發，等.腹腔鏡下改良Dixon術治療低位直腸癌的臨床研究[J].右江醫學，2018，46（3）：321-325.

[10]徐勇超，王剛成，張占東，等.腹腔鏡與開腹超低位直腸癌全直腸系膜切除術臨床療效的對比研究[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（8）：942-943.

[11]梁磊，趙德明.腹腔鏡ISR術治療超低位直腸癌的療效及對肛門功能的影響[J].現代消化及介入診療，2019，24（9）：1031-1034.

[12]何志威，李蘇明，章曉路，等.腹腔鏡全系膜切除術聯合經肛內括約肌切除保肛術在非外括約肌侵犯性超低位直腸癌中的應用[J].海南醫學，2018，29（1）：112-114.

[13]王勵，劉建，張勇，等.腹腔鏡全直腸系膜切除術+經肛門括約肌間切除術治療超低位直腸癌效果及術后并發癥觀察[J].解放軍醫藥雜志，2018，30（8）：5-8，28.

[14]黃勇波，張成雷，洪新凱，等.無腹部輔助切口腹腔鏡改良經肛門結腸肛管吻合術治療超低位直腸癌的臨床療效[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（1）：105-106.

[15]吳超，汪全新，盧曉明，等.腹腔鏡改良經肛門結腸肛管吻合術切除低位直腸癌保肛手術的臨床療效分析[J].臨床外科雜志，2016，24（6）：437-439.