切開復位鋼板內固定與閉合復位外固定架固定在橈骨遠端C2 型骨折治療中的應用比較

陳幫強

（陽春市中醫院創傷二科，廣東陽春 529600）

橈骨遠端骨折是最常見的外傷骨折之一，是指距橈骨遠端關節面2～3 cm 內的骨折。 橈骨遠端干骺端部位是松質骨和密質骨的交界處，屬于在解剖上的薄弱地帶，老年人多骨質疏松，即使輕微外傷也可引起骨折，也有部分高能量損傷的年輕患者，其發生率約占急診骨折患者的16.7%。目前橈骨遠端骨折的手術方式主要有閉合復位外固定與切開復位鎖定鋼板內固定。 患者期望在骨折愈合后，能實現腕關節活動的高度自由且疼痛完全消失。 研究表明，結構與功能密切相關， 橈骨遠端對位不佳可出現橈骨遠端畸形愈合，引起腕關節對位對線改變，導致腕關節不穩定，橈骨短縮影響腕關節的肌腱屈伸活動，降低患者手部力量及靈活性[1]。 依據三柱理論[2]，正常情況下活動力的80%軸向負荷由橈骨遠端承受，三角軟骨和尺骨小頭承受20%的活動力；橈骨遠端畸形愈合后，橈骨遠端背側成角達到45°時， 尺骨會承受65%負荷， 剩下35%的負荷由橈骨背側關節面承受， 臨床研究表明，骨折愈合后若出現背側反向成角大于20°，尺傾角小于10°，關節面臺階大于2 mm，都會導致患者手部握力減退及腕關節疼痛[3]。 由于兩種治療手術方式各有優劣， 該研究選取該院創傷二科2019 年1 月—2020年5 月收治的62 例橈骨遠端C2 型骨折患者為對象，旨在通過比較掌傾角、尺偏角、橈骨高度、關節面塌陷程度等影響關節慢性疼痛及功能障礙的主要因素及腕關節功能評分等方面的差異來探尋閉合復位外固定與切開復位鎖定鋼板內固定的應用價值，從而為臨床固定方案的選擇提供客觀依據。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院創傷二科收治的62 例橈骨遠端C2 型骨折患者為研究對象。 納入標準：術前常規X 線及腕關節CT 檢查，按骨折AO 分型，屬于C2 型橈骨遠端骨折，關節內骨折塊明顯移位或關節臺階＞2 mm。排除標準∶穩定型橈骨遠端骨折且AO 分型為A/B 型及C1、C3 型；開放性骨折污染嚴重伴重要神經、血管、肌腱損傷；合并自身免疫性疾病、凝血功能障礙、血液系統疾病、嚴重器質性病變、意識障礙、重要臟器功能不全或惡性腫瘤者；年齡＞75 歲；不能正常溝通、評價，無法隨訪者。 該研究已獲得醫院倫理委員會批準。

按治療方式分為鋼板組和外架組， 其中鋼板組35 例，外架組 27 例。 比較兩組性別、年齡、BMI 等一般資料，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

鋼板組患者行切開復位鎖定鋼板內固定術：于患肢前臂橈骨遠端做掌側切口，切口長約5 cm，鈍性分離皮下組織，防止正中神經、重要血管及肌腱損傷，鈍性分離橈側腕屈肌和掌長肌，直視下找到并保護橈側動靜脈，暴露并縱行切開旋前方肌，骨膜下剝離，顯露橈骨遠端骨折端及關節面，牽引下復位，查看關節面平整度、掌傾角及尺偏角，選擇合適鋼板，予克氏針臨時固定，C 臂透視滿意后擰入鎖釘， 再次C 臂透視確認，沖洗、縫合并放置引流條。

外架組患者行閉合復位外固定支架固定術：于第2 掌骨橈背側做2 個縱行切口，分別長約5 mm，切開皮膚后鈍性分離皮下組織直至掌骨，注意保護伸指肌腱，套筒保護下于第2 掌骨干鉆孔，擰入2 枚螺釘，然后在橈骨背側距骨折線近端約35 mm 處做2 個長度均為5 mm 的切口，鈍性分離皮下組織，注意保護橈神經淺支， 套筒內鉆孔并擰入2 枚螺釘，C 臂透視下手法牽引復位骨折端并調整支架，C 臂透視滿意后安裝外固定桿。

兩組患者術后均常規用藥并進行功能鍛煉，外架組在術后8～10 周復查X 線片，視情況撤除外固定架。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組的手術時間、術中出血量、住院天數和痊愈時間。 骨折愈合時間按臨床愈合標準判定[2]。

（2）隨訪患者術后1 年內腕關節功能。 采用腕關節評分系統（Gartland-Werly 功能評分）評價患者的腕功能，包括4 項內容：①殘余畸形0～3 分；②主觀評價0～6 分，依據患者主管感覺疼痛、殘疾、運動、腕關節活動情況評價；③客觀評價0～5 分，依據背伸、尺偏、旋轉、掌屈、橈偏等關節活動情況評價；④并發癥0～5 分。 總分評價： 0～2 分為優，3～8 分為良，9～20 分為可，≥21 分為差。 比較兩組的優良率。

（3）隨訪患者術后 1、3、6、9 周及 1 年時的自我感覺。依據患者主管感覺患肢無疼痛、麻木，無關節活動度受限，不影響穿衣、睡覺等生活要求為舒適，反之為不舒適來記錄舒適率。

（4）記錄兩組術后3、6 個月的影像學指標，包括尺偏角、掌傾角、橈骨高度及關節面塌陷程度。

（5）記錄兩組術后6 個月的患肢握力。

（6）記錄兩組術后的并發癥發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，用 t 檢驗，計數資料以[n(%)]表示，用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組的手術時間、手術出血量、住院天數、愈合時間比較

經過治療，外架組的手術時間、住院天數均短于鋼板組，且外架組的手術出血量少于鋼板組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 比較兩組的愈合時間，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組的手術時間、手術出血量、住院天數、愈合時間比較（）

表1 兩組的手術時間、手術出血量、住院天數、愈合時間比較（）

組別鋼板組（n=35）外架組（n=27）t 值P 值手術時間(min)手術出血量(mL)住院天數(d)60.71±6.06 50.52±21.00 2.445 0.021 42.54±3.97 20.26±3.21 23.768 0.000 14.03±1.32 11.96±4.53 2.297 0.029愈合時間（d）99.17±7.29 97.96±6.64 0.672 0.504

2.2 兩組術后3 個月、6 個月的影像學指標及握力比較

比較兩組術后3 個月的各項影像學指標，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 6 個月，外架組的掌傾角、握力均小于鋼板組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；比較兩組的尺偏角、橈骨高度及關節面塌陷程度，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2、表3。

表2 兩組術后3 個月的影像學指標比較（）

表2 兩組術后3 個月的影像學指標比較（）

組別 掌傾角（°）尺偏角（°）橈骨高度(mm)關節面塌陷(mm)鋼板組（n=35）外架組（n=27）t 值P 值8.06±0.97 7.70±0.91 1.461 0.149 19.40±1.40 19.41±1.37-0.021 0.983 10.26±1.46 10.26±1.68-0.005 0.996 0.59±0.14 0.59±0.15-0.185 0.854

表3 兩組術后6 個月的影像學及握力指標比較（）

表3 兩組術后6 個月的影像學及握力指標比較（）

組別 掌傾角（°）尺偏角（°）橈骨高度（mm）關節面塌陷（mm）握力（kg）鋼板組（n=35）外架組（n=27）t 值P 值8.11±0.93 7.59±0.89 2.230 0.030 19.46±1.34 19.48±1.31-0.072 0.943 10.34±1.43 10.37±1.60-0.071 0.943 0.59±0.16 0.58±0.14 0.330 0.743 21.00±2.68 18.96±4.56 2.199 0.032

2.3 兩組術后 3、6、9、12 個月的腕關節功能評分比較

比較兩組在術后3、6、9、12 個月的腕關節功能評分，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組術后1 年內腕關節功能評分優良率比較[n(%)]

2.4 兩組術后 1、3、6、9 周及 1 年時患者自我感覺舒適性比較

比較兩組在術后1 周、3 周、1 年時的患者自我感覺舒適性，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 在術后6 周、9 周時，鋼板組的患者自我感覺舒適性優于外架組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 5。

表5 兩組術后1 年內腕關節舒適率比較[n(%)]

2.5 兩組術后并發癥比較

比較兩組并發癥的總發生率，差異無統計學意義（P＜0.05）。 見表 6。

表6 兩組術后并發癥比較

3 討 論

骨折生物學固定原則要求在骨折復位和減少局部軟組織損傷之間達到一種平衡，在兼顧骨折復位同時維護骨折周圍軟組織血運[4]。鎖定加壓鋼板優勢有：（1）作為內固定支架，鋼板與骨之間可以不用完全貼服，這樣鋼板內置物與骨面之間的壓力比較小，術中對骨膜血運的破壞小，有利于骨折愈合；（2）對骨折斷端起到加壓作用；（3）遠端鎖定螺釘可以對腕關節進行多角度鎖定，提高了內固定螺釘的抗拔出力，不僅適用于干骺端粉碎性骨折，對于老年骨質疏松的患者也適用；（4）相比閉合復位外固定架固定，直視下復位，關節面復位更理想，固定堅強牢固，腕關節可以早期功能鍛煉，腕關節功能恢復亦有優勢[5]。

外固定架固定治療原理主要是軸向持續牽引骨折遠近端，糾正骨折重疊移位及嵌插移位，恢復掌傾角及尺偏角，降低畸形愈合率。外固定架屬微創手術，能夠保護骨折端血運，避免了二次取出手術，節省了費用，減少患者痛苦。缺點有：（1）容易造成關節僵硬，主要是固定時間長引起；（2）釘道及針孔易感染；（3）術中橈神經淺支易損傷[6]。

該次研究結果顯示，外架組更有利于縮短平均住院日，這是因為外架組手術創傷小，患者痛苦小，不需要等待拆線才出院；在術后6～9 周，鋼板組的自我感覺舒適性優于外架組，是因為在該時間段，外架組外架并未去除，而鋼板組的腕關節已拆線并得到了較好的活動；由于目前技術的成熟，兩組手術對骨折斷端都能達到很好的對位對線， 恢復骨折端的解剖結構，且固定良好，因此兩組在術后3 個月的掌傾角、尺偏角、橈骨高度、關節面塌陷程度方面比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 6 個月，兩組的尺偏角、橈骨高度、關節面塌陷程度比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；有研究顯示橈骨遠端高度、尺偏角丟失的越少，則腕關節功能越好，其中橈骨遠端高度的相關系數最大，則相關性最高，其次是尺偏角[7]。

該研究顯示兩組術后3、6 個月時的橈骨遠端高度、尺偏角差異無統計學意義，隨訪1 年發現兩組在腕關節功能優良率及愈合時間方面亦無明顯差異，但在術后6 個月時兩組的掌傾角的差異有統計學意義，而在術后3 個月時無差異，考慮為兩組手術初期均能達到很好的復位，但外架組制動時間長，斷端固定的穩定性也差于鋼板組， 就造成了后期骨量的丟失，骨折端以減少掌傾角的方式來代償骨量的不足，以至于掌傾角丟失過多[8]。 鋼板組早期斷端穩定性優于外架組，也不需要外架組長時間的制動，所以握力在術后6 個月時便好于外架組。

綜上所述，切開復位鋼板內固定與閉合復位外固定架固定在橈骨遠端C2 型骨折治療中的應用價值各有優勢，可根據患者的需求進行選擇。