骨科康復治療在脊柱脊髓損傷術后患者中的臨床應用效果觀察

劉洋，李玲君

（1.黑龍江省牡丹江市中醫醫院康復醫學科，黑龍江牡丹江 157000；2.解放軍陸軍第七十八集團軍醫院普外科，黑龍江牡丹江 157009）

脊柱損傷是臨床較為常見的骨科疾病，發病原因較多，大部分是由意外事故誘發。 脊柱骨折患者多伴隨脊髓損傷， 脊髓的正常功能及結構受到嚴重損傷，引發損傷水平面以下的功能障礙[1]。 脊柱脊髓損傷患者病情較為嚴重，有較高的致殘風險，患者生命安全及生活質量均受到極大的影響。為了預防脊髓壓迫造成的脊柱畸形及神經功能受損等嚴重后果，臨床一般采取手術治療進行干預。 手術治療在緩解脊髓壓迫度、糾正脊柱畸形、降低神經功能損傷及恢復正常脊柱功能方面發揮了重要作用[2]。 但術后患者的脊柱功能仍需要一段時間方可恢復，且術后發生肌肉萎縮的風險較高，患者遺留行動障礙及生活自理能力障礙的概率也較高。 良好的術后干預能夠對患者進行規范、科學、全面的指導，還可糾正其不良心理，提升患者的術后康復訓練依從性[3-4]。 該次研究選取該院2018 年2 月—2021 年1 月收治的40 例脊柱脊髓損傷術后患者為對象，分析骨科康復治療的臨床應用效果。 現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的40 例脊柱脊髓損傷術后患者納入研究，將其入院順序標在卡片上，以雙盲抽簽法分為兩組，每組 20 例。 觀察組：男 15 例，女 5 例；年齡 18～65 歲，平均（45.2±3.8）歲；受傷原因：暴力損傷 3 例，車禍 10 例，高空跌落 7 例。對照組：男 12 例，女 8 例；年齡 20～70 歲，平均（45.7±4.2）歲；受傷原因：暴力損傷4 例，車禍8 例，高空跌落8 例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）符合骨科對脊柱脊髓損傷的診斷標準；（2）患者均以椎管減壓術、內固定術及植骨融合術等一種或幾種術式聯合治療；（3）于傷后2～25 h 開展手術治療；（4）術后未見嚴重并發癥；（5）患者及其家屬簽訂知情同意書。 排除標準：（1）傷前存在腰腿痛、肩頸痛史者；（2）惡性腫瘤疾病者；（3）心、肝、腎等器官功能障礙者；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）精神障礙等不能夠正常溝通者；（6）臨床資料不全者。該研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用常規術后康復指導，在患者完成椎管減壓術、內固定術、植骨融合術后對其開展有效的病情評估。 給予患者術后營養神經藥物、皮質激素等治療，并對其開展常規康復指導，包括叮囑患者術后臥床休息，并定時翻身，避免壓瘡發生；指導其使用矯正支具，有效固定脊柱；在護理人員協助下開展肢體活動、脊柱活動；叮囑患者開展神經源性膀胱及神經源性直腸康復訓練；術后定期隨訪，監督患者術后康復訓練效果，糾正不良訓練方式。

觀察組在對照組基礎上采用骨科康復治療，具體內容如下：（1）早期訓練。 在脊柱重建后，指導患者臥床制動， 在支具支撐或者臥位下進行肢體活動訓練。一般以肌肉功能、膀胱功能、呼吸功能、被動關節功能治療為主。①肌肉功能訓練：在患者制動期間，護理人員及患者家屬對其軀干及上、 下肢肌肉進行按摩，達到松解肌肉、防止肌肉萎縮及關節攣縮的目的。 對患者采用中醫針灸治療，刺激相關穴位，提升肌肉被動活動能力。針刺華佗夾脊穴，方法為：在感覺平面的上緣棘突旁開0.5 寸處，使用2～3 寸毫針分別順著脊柱的縱軸方向向下沿皮刺。 每次治療30 min，每天治療1 次，連續治療5 d 為1 個療程。 給予患者電刺激治療， 刺激肌力水平恢復。 使用超聲及電刺激治療儀（CT2401 型，深圳市東迪欣科技有限公司，粵械注準20142260268）， 刺激強度以患者可承受為宜。 每次30 min，每日治療 1 次，12 d 為 1 個療程，間隔 1 周進行下一療程治療。②膀胱功能訓練：術后留置導尿管，指導患者膀胱、肛門收縮、憋尿、排尿等方式，促進膀胱功能恢復。 ③呼吸功能訓練：待患者生命體征穩定后，指導其進行腹式呼吸及胸式呼吸，每次30 min，每天2 次。④被動關節功能訓練：做好體位指導，保證患者維持較好的功能位，并不斷改變體位，在保證舒適度的同時， 避免體位性低血壓及頸段高位損傷發生，防止脊柱二次損傷。 對患者進行手指、腕、足等關節按摩及被動活動訓練，每次30 min 左右，每天2次。保證患者能夠耐受活動力度，并根據其恢復情況提升運動及關節活動強度。（2）中后期訓練。①待患者生命體征穩定、可坐起后，可將其床頭抬高，并每天保持30～60 min，逐漸過渡至床上坐起、床旁獨立坐起、扶床行走及站立等訓練，并根據患者訓練情況逐漸過渡至病房攙扶行走、拄拐行走。需要注意，在此期間囑患者不要彎腰及負重。 ②在患者訓練期間，護理人員對其背部進行手法扣拍。 護理人員五指并攏，后指關節微屈， 以叩杯狀自患者后背肺部位置實施連續的叩擊，以患者出現自主排痰、咳嗽為有效。 每天1～2 次。③對患者開展四肢關節活動訓練。 患者保持仰臥位，將肢體近端有效固定， 護理人員以手托住肢體遠端，對其上下肢關節開展規律性的活動。 在此期間，患者需密切配合，并主動進行關節的活動。 指導患者保持站立位，以電動直立床（河南翔宇醫療設備股份有限公司，型號：XYK-1，豫械注準 20172260024）為輔助，自0°開始活動，不斷調整電動床的角度，直至90°為止。 （3）日常生活能力訓練。 患者經過早期、中后期的科學訓練， 其肌力水平及關節能力均得到顯著改善后，可進行日常生活能力訓練，包括如廁、吃飯、穿衣等，并逐漸過渡至精細化訓練，包括做飯、穿針、買菜等。 （4）心理康復訓練。 患者因病情突發會出現恐懼、擔憂等負面情緒，并給其造成極大的心理負擔。 護理人員需要與心理醫師一起對患者開展心理干預，充分了解其存在的心理壓力， 然后針對原因進行心理疏導，指導患者保持情緒穩定，積極配合術后康復訓練。

兩組均干預3 個月后評估治療效果。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組患者的脊髓功能，以脊髓損傷神經學分類國際標準（美國脊柱損傷協會2011 版）進行評估，包括感覺功能評分、運動功能評分，感覺功能評分包括身體兩側輕觸覺及針刺覺評分，總評分各56 分；運動功能評分包括上肢總評分50 分，下肢總評分50分，總分100 分。 以上評分均與脊髓功能成正比。

（2）比較兩組患者的生活自理能力及生活質量。以Barthel 指數評定量表評價患者的生活自理能力，以健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）評估患者的生活質量，評分均為100 分，分數與指標成正比。

1.4 統計方法

2 結 果

2.1 兩組患者脊髓功能對比

治療前，兩組患者的輕觸覺、針刺覺及運動功能評分對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者上述評分均較各組治療前顯著升高，且觀察組的輕觸覺、 針刺覺及運動功能評分均比對照組高，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者脊髓功能對比[（），分]

表1 兩組患者脊髓功能對比[（），分]

注：與各組治療前比較，aP＜0.05

組別 輕觸覺評分治療前 治療后針刺覺評分治療前 治療后觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值36.8±2.3 37.0±2.6 0.258 0.798 48.5±3.0a 40.1±3.3a 8.423 0.000 42.1±2.5 41.5±2.2 0.806 0.425 51.1±3.2a 45.3±2.7a 6.195 0.000運動功能評分治療前 治療后60.0±3.3 59.6±3.0 0.401 0.691 85.3±3.7a 73.0±3.4a 10.947 0.000

2.2 兩組患者生活自理能力及生活質量對比

治療前，兩組患者的Barthel 指數評分、SF-36 評分對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的Barthel 指數評分、SF-36 評分均較各組治療前顯著升高， 且觀察組的Barthel 指數評分、SF-36評分均比對照組高，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生活自理能力及生活質量對比[（），分]

表2 兩組患者生活自理能力及生活質量對比[（），分]

注：與各組治療前比較，aP＜0.05

組別Barthel 指數評分治療前 治療后SF-36 評分治療前 治療后觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值36.8±3.2 37.3±3.5 0.472 0.640 80.1±5.2a 72.1±4.3a 5.302 0.000 45.3±2.6 45.8±3.1 0.553 0.584 78.2±4.0a 70.1±4.3a 6.168 0.000

3 討 論

脊柱脊髓損傷是指由交通事故、高處墜落等多種因素導致的脊柱及脊髓結構、功能損傷病變。 當脊髓受到壓迫后，患者的運動功能、反射功能及感覺功能均會相應下降，其軀體活動能力及日常生活均會受到較大影響。 對于大部分脊柱脊髓損傷患者，采用手術治療能夠在一定程度上改善其疼痛等癥狀，但若術后忽視了康復訓練， 則有可能遺留不同程度的行走障礙、肌肉萎縮、偏癱、截癱等后遺癥[5-6]。 很多患者因此不能獨立完成生活行為，對其家庭及社會均造成較大負擔。 脊柱脊髓損傷患者需要臥床較長時間，因而發生壓瘡、墜積性肺炎、感染、尿路結石的風險較高。

相關研究證實， 髖關節的活動范圍為20°～45°，脊柱脊髓損傷患者術后應密切注意關節正常活動的范圍，在未完全康復的情況下，需要保證有效活動范圍，避免影響脊柱穩定性[7]。對于脊柱脊髓損傷術后患者來說，實施有效的康復訓練，需要充分了解患者脊柱內固定實施情況，以確定訓練強度，避免過度運動產生反向后果。 在骨科康復訓練過程中，訓練強度不夠則難以有效恢復脊柱、脊髓功能，而過度的訓練則會造成二次損傷，甚至造成不可逆的損傷[8-9]。 多年研究證實，脊柱脊髓損傷術后骨科康復治療的原則應包括以下幾點[10]：（1）需要根據患者不同時期的需求開展康復訓練。早期康復訓練是在患者通過手術治療進行脊柱穩定性重建后對其開展適當的康復訓練，在術后急性期對患者采取臥床制動，以為其提供恢復的時間； 并在患者保持臥位或者使用支具保護的過程中，對其開展肢體、關節被動運動及按摩治療，目的是縮短臥床時間，避免長期臥床導致的壓瘡、下肢靜脈血栓及墜積性肺炎的發生。早期康復訓練還可以降低關節攣縮及肌肉萎縮等的發生風險。 （2）需要采取主動康復訓練與被動康復訓練結合的方式。被動治療可通過針灸、按摩、電刺激等方式進行[11]，而主動運動則包括患者自身進行的關節活動、坐位、站立、行走等訓練。發病早期以被動關節活動、臥床休息為主，而中后期則以患者中高強度的肢體及肌肉活動、抗阻力訓練為主，并通過及時調整運動方案，促進患者術后脊柱、脊髓功能的康復[12]。 （3）需要以心理康復治療及運動療法相結合的方式進行干預。脊柱損傷引發的腰腿肩頸痛會對患者的生活質量造成影響，患者心理壓力較大。 患者出現的不良情緒會導致其訓練的主動性差，需對其進行有效的心理引導。

由此認為，術后系統化、全面性的康復訓練應包含手、足、上下肢關節的訓練，以促進肢體血液循環恢復，避免各種并發癥發生；對患者進行體位指導，避免不良體位對機體造成的損傷[13]。 另外，術后骨科康復治療的內容還應包括呼吸功能訓練，通過叩背等方式促進痰液排出，提升其呼吸功能；并通過對患者開展術后早期及中后期的針對性脊柱功能、上下肢功能康復訓練，提升脊柱及脊髓功能的恢復效果，同時降低致殘率；通過術后日常生活能力訓練，保證患者逐漸恢復照顧自己的能力，減輕家庭及社會負擔，保留自身尊嚴[14-15]；心理康復訓練的目的是幫助患者重拾生活的信心，使其積極參與到術后康復訓練中，確保康復效果。

該次研究就骨科康復治療與常規康復干預對脊柱脊髓損傷術后患者的效果進行對比，治療后，兩組的輕觸覺、針刺覺及運動功能評分均較各組治療前顯著升高，且觀察組的輕觸覺、針刺覺及運動功能評分均比對照組高，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的Barthel 指數評分、SF-36 評分均較各組治療前顯著升高，且觀察組的Barthel 指數評分、SF-36 評分均比對照組高，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 上述結果說明在脊柱脊髓損傷術后采用骨科康復治療，可在發病早期、 中后期對患者開展關節被動活動、呼吸功能訓練、肌肉功能訓練、膀胱功能訓練、運動功能訓練、心理康復訓練等綜合康復訓練措施，充分滿足其術后康復的需求。

綜上所述，脊柱脊髓損傷術后患者接受骨科康復治療，可達到較好的提升脊柱脊髓功能及改善患者生活自理能力、生活質量的效果。