分階段康復干預對肩袖損傷術后患者肩關節功能恢復的影響

陶銳，楊愛萍，劉夏，陳世汪，何宗英，張揚

（云南省曲靖市第一人民醫院康復醫學科，云南曲靖 655000）

肩袖是肩關節活動必不可少的重要結構，肩袖損傷是以肩關節活動受限為主要特征的疾病，若未及時采取有效的治療措施則可能會引起全身疼痛、神經炎等并發癥[1]。目前臨床多主張以關節鏡手術進行治療，可有效解除肩袖粘連組織癥狀，具有效果明顯、創傷小、恢復快等優勢。關節鏡手術雖然是微創手術，但也會對機體組織造成一定損傷，從而導致關節活動受限甚至無法活動，嚴重影響患者的生活質量[2]。 因此，術后給予患者康復治療十分必要，但若康復訓練措施不合理，可能會引起再次損傷或者導致患者康復訓練的效果不理想。常規的術后康復訓練主要為患者在醫護人員的引導下進行制動訓練，通常情況下制動訓練具有規范的指定動作，患者按照規范操作進行完全復刻的訓練。 但是在實際臨床中，不同患者的病情存在差異，其并不能滿足所有患者的訓練需求。所以，在術后輔以精準康復治療措施就顯得十分關鍵。該次研究選取該院2019 年1—12 月收治的72 例肩袖損傷術后患者為研究對象，探討分階段康復干預對其肩關節功能恢復的影響。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的創傷性肩袖損傷患者共72 例，所有患者均被確診為肩袖損傷并接受手術治療。根據計算機隨機分配原則將患者分為兩組。對照組（n=36）中男性與女性分別有 22 例、14 例；年齡 35～70 歲，平均（52.16±4.80）歲；病程 10～26 d，平均（19.50±3.27）d；損傷部位：單側25 例、雙側11 例；損傷原因：車禍傷15 例、運動傷 10 例、針刺傷 11 例。 研究組（n=36）中男性與女性分別有 23 例、13 例；年齡 35～71 歲，平均（52.44±5.01）歲；病程 10～28 d，平均（20.03±3.41）d；損傷部位：單側26 例、雙側10 例；損傷原因：車禍傷16 例、運動傷 11 例、針刺傷 9 例。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）經臨床癥狀及體征、肩部CT 等影像學診斷，均確診為肩袖損傷；（2）符合肩袖損傷手術適應證；（3）受傷前無肩關節活動異常；（4）對該研究知情同意，并自愿參與。

排除標準：（1）伴有精神障礙者；（2）既往有肩關節手術史者；（3）合并臟器功能異常者；（4）不同意該次研究者。

1.3 方法

對照組接受術后常規康復治療。指導患者有序開展康復訓練計劃。 術后2 d～2 個月，治療師指導患者遵循循序漸進的原則進行制動訓練，患者佩戴肩關節外展包，固定好肩關節，并使其緊靠胸部后進行外展式擺動，同時引導患者緩慢地屈伸肘關節，指導患者進行畫圈、 鐘擺形式訓練以及肱二頭肌收縮等運動，3～4 次/d，保證措施有效開展。 術后 3～4 個月，醫護人員再根據患者實際情況對康復治療措施進行調整，指導患者進行肩部外旋、前屈訓練，50 次/組，1組/d。共干預4 個月。

研究組接受術后分階段康復干預。具體如下：（1）第一階段，在患者手術清醒之后，治療師指導其佩戴肩關節外展包進行制動訓練，讓患肢適應至少5 min后，治療師幫助其進行肩部牽拉、外旋訓練，在訓練過程中注意動作不可粗暴，且要將速度放緩，肩部牽拉到前屈位140°， 手臂靠著軀體側并向外旋到40°，30 min/次，2 次/d。 （2）第二階段，當患者能夠緩慢地、自我小范圍地規范活動或者在治療師幫助下進行大范圍活動時， 可將肩關節外展包調節到合適角度，借助肩關節外展包的保護作用進行肩部外旋及后展訓練、爬樓梯等被動運動結合主動鍛煉。 治療師協助患者，使其健肢帶動患肢，確保盡可能多方位活動受損肩部，15 min/次，2 次/d。 結合不同患者實際恢復情況，循序漸進，使肩部牽拉至前屈位160°，手臂靠著軀體側并向外旋至40°后再向反方向旋轉至60°，外展至90°。 （3）第三階段，當患者能夠自主忍受不適進行較為復雜的關節活動時， 可以強化肩關節主動活動、抗阻力訓練、肩袖肌與三角肌張力訓練。加強肩胛部肌力訓練，包括肩胛骨拉伸、回收、壓緊、聳肩活動等，20 次/組，3 組/d。 行閉式肌肉力量訓練中，指導患者取坐位，只用肩部發力，背部不用發力，并行雙肘勻速外展訓練，15 min/次，每天 3～10 次。 行開式肌肉力量訓練中，指導患者進行側舉，首先依靠肩部發力，手臂再參與發力，20 min/次，每天 3～10 次。 根據循序漸進的原則，逐步加大運動幅度，指導患者能獨立進行啞鈴訓練。 出院后進行定期電話隨訪，囑患者按時回院復診。 共干預4 個月。

1.4 觀察指標

（1）評價并對比兩組患者術前、術后2、4 個月的肩關節功能情況。 采用美國肩肘外科醫師協會（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES） 評分量表[3]進行肩關節功能評估，分為生活能力、主觀感受兩個維度， 每個維度各50 分。 采用Constant-Murley肩關節功能評分量表[4]進行肩關節功能評估，包括主觀部分評分（疼痛、日常生活能力，總分35 分）和客觀部分評分（肩關節活動范圍、肌力，總分65 分），分值越高，則代表肩關節功能越好。

（2）滿意度采用該院自制的住院患者滿意度調查問卷進行評估，采取百分制，90 分及以上視為非常滿意；60～89 分視為滿意；59 分及以下視為不滿意。滿意率=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后ASES 評分對比

術前，兩組的ASES 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后 2、4 個月的 ASES 評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者手術前后 ASES 評分對比[（），分]

表1 兩組患者手術前后 ASES 評分對比[（），分]

組別 術前 術后2 個月 術后4 個月研究組（n=36）對照組（n=36）t 值P 值48.15±12.06 47.96±11.55 0.068 0.946 69.23±14.84 55.80±16.31 3.654 0.001 77.90±17.73 63.52±14.99 3.716 0.000

2.2 兩組患者手術前后Constant-Murley 評分對比

術前，兩組的疼痛、日常生活能力、肩關節活動范圍、肌力評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。術后2、4 個月，研究組的疼痛評分低于對照組，日常生活能力、肩關節活動范圍、肌力評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者手術前后Constant-Murley 評分對比（，分）

表2 兩組患者手術前后Constant-Murley 評分對比（，分）

注：與對照組術前相比，*P＞0.05；與對照組術后2 個月、4 個月相比，#P＜0.05

組別 時間 疼痛 日常生活能力肩關節活動范圍 肌力研究組（n=36）對照組（n=36）術前術后2 個月術后4 個月術前術后2 個月術后4 個月13.25±2.40*10.13±2.28#6.20±1.39#13.77±2.65 12.51±2.30 10.70±1.96 7.00±1.44*12.48±2.53#16.01±2.74#6.92±1.30 8.13±1.95 10.76±2.31 15.58±2.60*20.66±3.14#29.25±3.83#15.41±2.49 16.90±2.88 20.72±3.15 8.89±1.46*13.10±2.01#16.35±2.28#9.11±1.72 10.12±1.63 12.24±2.02

2.3 兩組患者滿意率對比

研究組的滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者滿意率對比[n（%）]

3 討 論

肩關節解剖結構具有一定特殊性，由于不同關節面相連骨關節面的大小也存在較大差異性，關節囊松弛，加上周圍關節組織疏松，盡管可確保肩關節活動度，但可能會降低關節穩定性，最終引起肩袖損傷[5]。滑液可為關節軟骨提供營養物質，康復訓練過程中關節軟骨不斷被擠壓，擠出的基質液通過滲析效應使關節液得到流轉與更新，從而有利于關節軟骨的自我活力更新，對減輕炎性物質具有積極意義[6]。常規康復訓練是以關節制動為主，但持續制動訓練不但會增強患者的疲倦程度，還可能會導致關節軟骨受壓后增加關節內壓力， 繼而對關節軟骨吸收營養物質產生影響，最終使肩關節活動障礙[7]。

肩袖損傷術后肩關節功能恢復應從關節活動度、肌肉力量、肩部協調方面進行康復干預。首先，在關節活動度方面，術后2 個月內為愈合階段，患者應進行被動訓練。 隨著運動強度逐漸增加，可根據患者康復進程進行被動與主動訓練， 有助于擴大關節活動范圍，加速病情康復進程。與此同時，還可促使韌帶中膠原蛋白含量增加，盡可能避免韌帶松弛[8]。該文中對照組采用的常規康復訓練即據此安排，其時間線相對固定，雖可滿足絕大多數患者的康復需求，但其規范化的治療措施則并不太適用于所有患者。分階段康復干預可根據患者的康復情況劃分訓練階段，更具有針對性。 不同階段的康復訓練可有效提高肩袖周圍肌腱處神經末梢的血液灌注，從而改善局部血液循環，減少炎性物質，以防引起肌腱攣縮、肌肉粘連等不良后果。 分階段康復干預一方面可調節受損肩袖神經功能，促使血液循環，增加內啡肽含量，從而降低疼痛程度[9-10]；另一方面還可降低交感神經張力，促進局部微循環，改善肩關節功能[11]。 在康復干預過程中，借助肩袖肩部及肌群來完成相關肱骨肌外旋、 外展活動，可在增加肌力的同時提高關節囊韌帶固定程度，確保肩關節活動協調性，使患者能夠不斷適應肩關節功能恢復后的力學機制[12]。

該研究結果表明，術前，兩組的ASES 評分、各項Constant-Murley 評分比較， 組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 2、4 個月，研究組的 ASES 評分高于對照組，疼痛評分低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），提示分階段康復干預可有效改善患者的生活能力，減輕患者的疼痛感。 同時，術后2、4 個月，研究組的日常生活能力、肩關節活動范圍、肌力評分均高于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05），提示分階段康復干預可增強患者的肩部肌肉力量，改善關節囊韌帶彈性及軟組織代謝，從而擴大肢體活動范圍，有利于改善其日常生活自理能力。 研究組的滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示分階段康復干預可明顯提高患者對康復訓練效果及醫護人員工作的滿意度，有利于改善醫患關系。

綜上所述，對肩袖損傷術后患者應用分階段康復干預，可有效促使其肩關節功能恢復，減輕或解除活動限制，改善其生活質量，提高患者滿意度。