早期介入鏡像療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想像療法對(duì)缺血性腦卒中偏癱患者肢體功能康復(fù)的影響

李琪

（瓦房店第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧大連 116300）

缺血性腦卒中主要是因患者腦部血液供應(yīng)障礙及組織缺血缺氧所致，具有較高發(fā)病率、致殘率，易引發(fā)肢體癱瘓等后遺癥[1]。 早期康復(fù)治療是改善患者預(yù)后的重要方式，可有效降低死亡率，但傳統(tǒng)康復(fù)治療對(duì)改善腦卒中后偏癱效果不佳，其仍易遺留嚴(yán)重肢體功能障礙[2]。 鏡像療法（mirror therapy，MT）能夠引導(dǎo)患者在活動(dòng)健側(cè)肢體同時(shí)通過鏡像觀察鏡面，使其產(chǎn)生患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，進(jìn)行自主鍛煉[3]。運(yùn)動(dòng)想象療法以提高患者運(yùn)動(dòng)功能為前提，引導(dǎo)患者進(jìn)行想象式的運(yùn)動(dòng)鍛煉，刺激大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，以促進(jìn)患肢功能恢復(fù)[4]。基于此， 該研究選取該院 2019 年9 月—2020 年10月收治的80 例缺血性腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象，分析早期介入MT 結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)患者肢體功能康復(fù)的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的80 例缺血性腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的診斷》[5]中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有單側(cè)肢體癱瘓；認(rèn)知、溝通無障礙；患者及家屬知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害；短期內(nèi)采用過康復(fù)療法；呼吸困難；其他因素所致肢體障礙。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組 40 例。 對(duì)照組：男 19 例，女 21 例；年齡 42～76 歲，平均年齡（59.14±2.61）歲；病程 6～30 d，平均病程 （18.22±2.25）d； 發(fā)病部位：12 例大腦前動(dòng)脈，20 例大腦中動(dòng)脈，8 例大腦后動(dòng)脈。 觀察組：男 22例，女 18 例；年齡 43～77 歲，平均年齡（59.28±2.79）歲；病程 6～32 d，平均病程（18.54±2.37）d；發(fā)病部位：13 例大腦前動(dòng)脈，18 例大腦中動(dòng)脈，9 例大腦后動(dòng)脈。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)方案， 包括抗血小板聚集、調(diào)脂、控制血壓等，采用適宜藥物改善腦血管循環(huán)，促進(jìn)腦部組織代謝，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉，幫助患者定時(shí)更換體位，每2 小時(shí)1 次，避免壓迫到患側(cè)肢體，取側(cè)臥位，保持其頭部處于高位，臉部偏于一側(cè)，引導(dǎo)其伸展患側(cè)上肢肘、腕關(guān)節(jié)，在腋下墊軟枕，使肩部與上肢保持外展，患側(cè)下肢略微屈伸髖、膝部，被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)，15 min/次，3 次/d。 待患者病情穩(wěn)定后， 可引導(dǎo)其利用健肢進(jìn)行坐站訓(xùn)練，10 min/次，2～3 次/d，并根據(jù)患肢恢復(fù)情況逐漸過渡至緩慢步行。干預(yù)時(shí)間為3 周。

1.2.2 觀察組

采用早期介入MT 結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法。 （1）早期介入MT。 ①位置擺放：選擇安靜環(huán)境，放置一面鏡子于桌面或地板上，使鏡子處于患者矢狀面方向，擺放健側(cè)肢于鏡子反射面，患肢于其背面。 康復(fù)理療師需告知患者M(jìn)T 實(shí)施步驟，當(dāng)患者熟悉后即可引導(dǎo)其觀察鏡像想象患肢運(yùn)動(dòng)，并由康復(fù)師輔助其進(jìn)行被動(dòng)練習(xí)。 ②鍛煉內(nèi)容：上肢訓(xùn)練主要包括活動(dòng)肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)、手臂前屈及后伸等。 手部鍛煉主要包括活動(dòng)手腕關(guān)節(jié)、模仿吃飯、旋轉(zhuǎn)門把手、用鑰匙開門等動(dòng)作。下肢鍛煉主要包括活動(dòng)髖關(guān)節(jié)、伸屈膝、足部?jī)?nèi)外翻等。 每種動(dòng)作均反復(fù)練習(xí)，10～15 min/遍，2 遍/次，3 次/d。 出院后電話隨訪2 次/周，叮囑患者家屬監(jiān)督患者鍛煉。（2）運(yùn)動(dòng)想象療法：康復(fù)理療師為患者提供安靜環(huán)境，輔助其取坐位，引導(dǎo)患者緊閉雙眼，放空身心，按照康復(fù)理療師所講述的肢體功能鍛煉方式進(jìn)行想象，在腦海中將鍛煉形式具體化，想象內(nèi)容主要包括日常生活活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)、緩慢步行、打太極等。 最后告訴患者回到所處環(huán)境， 使其體會(huì)到身體的感覺，并指導(dǎo)其緩慢睜開雙眼。 想象時(shí)間維持20 min/次，2 次/周。 干預(yù)時(shí)間為 3 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）運(yùn)動(dòng)功能：干預(yù)前后采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表 （Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MAS）及Wolf 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表 （Wolf motor function test，WMFT）共同評(píng)估。① FMAS[6]，上肢功能：評(píng)分范圍0～66 分，33 個(gè)項(xiàng)目，包括上肢反射運(yùn)動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性等；下肢功能：評(píng)分范圍0～34 分，17個(gè)項(xiàng)目，包括有無反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)等。 總評(píng)分范圍為0～100 分，得分越高說明患者肢體功能恢復(fù)水平越優(yōu)。 ②WMFT[7]，共計(jì)15 個(gè)項(xiàng)目，1～6 為簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，7～15 為復(fù)合功能動(dòng)作，采用 0～5 分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分范圍 0～75 分，評(píng)分越高則表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。

（2）生活質(zhì)量及生活能力：干預(yù)前后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表 （the MOS item short from health survey，SF-36）及 Barthel 指數(shù)（Barthel index ，BI）評(píng)定量表共同評(píng)估。 ①SF-36[8]：從軀體疼痛、軀體功能、生理職能、情感職能、心理健康、生命活力、社會(huì)功能、總體健康8 個(gè)維度評(píng)估患者的生活質(zhì)量，共計(jì)36 個(gè)條目，最高評(píng)分100 分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。②BI：包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、 上下樓梯等10 個(gè)項(xiàng)目， 評(píng)分范圍0～100分， 重度依賴≤40 分，41≤中度依賴≤60 分，61≤輕度依賴≤99 分，無需依賴100 分，評(píng)分越高則表示生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)前，兩組的FMAS 上肢功能、下肢功能評(píng)分、WMFT 評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的FMAS 上肢功能、下肢功能評(píng)分及WMFT 評(píng)分均高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較[()，分]

表1 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較[()，分]

組別FMAS 評(píng)分上肢功能干預(yù)前 干預(yù)后下肢功能干預(yù)前 干預(yù)后WMFT 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值14.67±4.68 15.66±3.93 1.025 0.309 22.23±3.72 26.24±3.69 4.840 0.000 14.15±3.67 13.61±4.93 0.556 0.580 16.68±5.73 25.28±6.65 6.196 0.000 28.34±6.37 26.65±3.17 1.502 0.137 35.63±2.16 44.49±4.66 10.910 0.000

2.2 兩組生活質(zhì)量及生活能力比較

干預(yù)前，兩組的SF-36 評(píng)分及BI 評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的 SF-36、BI 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組生活質(zhì)量及生活能力對(duì)比[()，分]

表2 兩組生活質(zhì)量及生活能力對(duì)比[()，分]

組別SF-36 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后BI 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值39.84±5.97 39.12±6.65 0.510 0.612 49.58±4.82 62.78±4.35 12.858 0.000 29.74±5.12 29.22±4.61 0.477 0.634 42.73±4.65 53.84±3.97 11.492 0.000

3 討 論

缺血性腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路徑出現(xiàn)異常，易引發(fā)肢體功能障礙，以上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓為典型特征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。目前該病以作業(yè)、物理治療為主，進(jìn)行外周干預(yù)，而隨著醫(yī)療水平的不斷提升， 單純外周干預(yù)已難以滿足患者的康復(fù)需求，臨床逐漸開始提倡以“中樞干預(yù)”為主的康復(fù)鍛煉方式。

傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)療法存在一定局限性，患者接受康復(fù)鍛煉后仍遺留較多功能障礙。與單一外周干預(yù)康復(fù)鍛煉相比，中樞干預(yù)對(duì)患者腦部特定區(qū)域進(jìn)行針對(duì)性刺激，有利于增強(qiáng)腦部功能，與外周干預(yù)結(jié)合，可進(jìn)一步改善其偏癱癥狀[10]。 該研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的 FMAS 上肢功能、下肢功能、WMFT、SF-36、BI 評(píng)分均高于對(duì)照組，表明早期介入MT 結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)改善缺血性腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能、提高患者生活能力及生活質(zhì)量的效果確切。研究顯示，人體主要存在頂額及邊緣兩個(gè)鏡像系統(tǒng)，MT 與大腦鏡像神經(jīng)元密切相關(guān)，以鏡子為介質(zhì)，反射健側(cè)肢體功能運(yùn)動(dòng)，使患者產(chǎn)生視覺錯(cuò)覺， 達(dá)到影響中樞神經(jīng)感覺的目的，從而避免患側(cè)肢體發(fā)生習(xí)得性廢用，同時(shí)可利用中樞重組彌補(bǔ)運(yùn)動(dòng)缺陷，促進(jìn)肢體功能快速恢復(fù)[11]。MT以中樞干預(yù)為主， 但其實(shí)施方式與外周干預(yù)相同，既兼顧腦部組織直接刺激的中樞干預(yù)優(yōu)點(diǎn)，又可通過外周干預(yù)重塑中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 MT 包含觀察、學(xué)習(xí)、模仿等多方面內(nèi)容， 利用鏡面幻象刺激鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，當(dāng)偏癱患者活動(dòng)健肢時(shí)， 患側(cè)肢體可進(jìn)行同樣運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)患肢對(duì)健肢的模仿，有利于提高患肢存在意識(shí)，增加敏感性，使正常神經(jīng)元承擔(dān)大腦部分受損區(qū)域任務(wù)，改善患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能。 而運(yùn)動(dòng)想象療法則以心理干預(yù)為主， 引導(dǎo)患者進(jìn)行想象式的運(yùn)動(dòng)鍛煉，從機(jī)體內(nèi)部刺激誘發(fā)運(yùn)動(dòng)感覺，在不進(jìn)行實(shí)際運(yùn)動(dòng)過程中仍能重塑中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，將運(yùn)動(dòng)信號(hào)沿著想象運(yùn)動(dòng)指令傳遞至患肢，達(dá)到與實(shí)際運(yùn)動(dòng)相似的神經(jīng)生理作用[12]。 腦卒中后偏癱為不完全性偏癱，運(yùn)動(dòng)想象療法可在誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)意念的前提下建立、鞏固正確動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)定型，形成肢體反射，使患者產(chǎn)生不明顯身體及肢體活動(dòng)， 從而有效改善肢體運(yùn)動(dòng)障礙，提升生活質(zhì)量。

綜上所述，早期介入MT 結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法能夠改善缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能，提高其日常生活能力，改善其生活質(zhì)量。