腦卒中患者口腔健康素養現狀及其影響因素分析

向圣曉，王姝，田苗，謝萍,3

隨著社會老齡化和居民不健康生活方式的流行，腦卒中發病率不斷增長[1-2]。Meta分析顯示，卒中患者比非卒中患者口腔衛生更差、缺失牙更多、牙周病更重[3-4]，且伴隨較差的口腔衛生習慣和健康信念[5-6]。腦卒中后患者的功能及感覺障礙、認知障礙、情感障礙、相關診療通過影響患者的免疫系統、口腔相關行為、就醫行為等損害口腔健康狀況，而口腔健康狀況又會影響患者飲食問題、日常社交、心理問題，相應增加住院成本和復發風險，形成劣勢累計[1-2]。研究表明，口腔健康素養(Oral Health Literacy,OHL)影響口腔保健行為，對改善口腔健康至關重要[3-4]。口腔健康素養是指個體獲得、處理和理解基本的口腔健康信息及所需服務，并通過評價所得資源作出有利于健康的決策能力，其內容主要包括口腔健康相關的知識、行為、技能和自我效能感[5]。目前學者對口腔健康日趨重視[6-7]，但缺乏對卒中患者自身口腔健康素養的關注。本研究調查腦卒中患者口腔健康素養現狀及影響因素，旨在增強腦卒中患者口腔保健意識、技能和行為，促進腦卒中患者整體康復進程。

1 對象與方法

1.1對象 本研究為橫斷面調查，采用便利抽樣法選取2020年6月至2021年1月在蘇南、蘇中、蘇北4所三級甲等醫院卒中中心住院的199例腦卒中患者為研究對象。納入標準：①入院診斷為腦卒中；②意識清醒；③年齡18歲以上；④愿意參與研究；⑤無張口困難；⑥無口腔外傷。排除標準：①伴有其他嚴重并發癥；②溝通存在障礙;③參加其他研究。本研究已獲得揚州大學護理學院倫理委員會審批(YZUHL2020018)。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1人口學資料和相關影響因素 人口學資料包括性別、年齡、文化程度等。相關影響因素包括①認知功能，采用Mini-Cog量表[8]評估，0～2分代表篩查陽性，3～5分代表篩查陰性；②吞咽功能障礙，采用洼田飲水試驗評估，1級代表正常，2級可能異常，3～5級異常；③營養狀態篩查，采用微型營養評定簡表(Mini-Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF)[9]評估，≤7分定為營養不良，8～11分為存在營養不良風險，12～14分為營養狀態良好；④腦卒中患者軀體神經系統功能，采用美國國立衛生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[10]進行評估，總分0～42分，得分越高，代表神經系統損傷功能越嚴重；⑤回歸社會參與能力，采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，MRs)[11]進行評估，總分0～5分，得分越高，生活自理能力越差；⑥領悟社會支持，采用領悟社會支持量表[12]進行評估，共3個維度12個條目，總分12～84分，得分越高，說明患者感受到的社會支持水平越高；⑦自我感受負擔，采用自我感受負擔量表[13]進行評估，共10個條目，采用Likert 5級評分法，總分10～50分，得分越高說明自我感受負擔越嚴重。

1.2.1.2腦卒中患者口腔健康素養量表 以健康素養管理量表[14]為參考，在文獻回顧和質性訪談的基礎上結合口腔健康素養內涵和腦卒中臨床癥狀自行編制。經過2輪15名專家函詢和信效度檢測。調查200例患者，該量表的Cronbach′s α系數為0.918，折半信度為0.879，內容效度為0.935。該量表包括口腔健康基本知識與理念(6個條目)、口腔相關技能(5個條目)、口腔健康行為及生活方式(9個條目)、口腔健康經濟支持(2個條目)4個維度。每個條目采用Likert 5級評分法，“完全符合”計5分、“完全不符合”計1分，總分22～110分，分數越高，患者的口腔健康素養越高。22～61分為極低水平，62～73分為低水平，74～83分為中等水平，84～110分為高水平。

1.2.1.3漢密爾頓抑郁量表-24 (Hamilton Depression Scale，HAMD-24)[15]該版本大部分題項采用0～4分的5級評分，少部分采用0～2分3級評分，主要從焦慮、軀體化、體質量、認知障礙、阻滯、睡眠障礙和絕望感7個維度對腦卒中患者抑郁狀態進行評估。總分越高，抑郁情緒越嚴重。

1.2.1.4口腔健康相關影響程度量表(Oral Health Impact Profile-14,OHIP-14)[16]該量表包括口腔問題引起的獨立能力減弱(5個條目)、心理不適(3個條目)、身體機能(3個條目)和疼痛與不適(3個條目)4個維度14個題項。每個題項采用Likert 5級評分，“無”至“很經常”，依次計0～4分。得分越高，口腔健康生活質量越差。總分0～12為口腔健康生活質量較好，13～56分為較差。本研究中該量表的內部一致性Cronbach′s α系數為0.912。

1.2.2調查方法 一般人口學資料調查表、領悟社會支持量表、自我感受負擔量表及口腔健康素養量表由患者自填，由經過統一培訓的3名研究者向腦卒中患者解釋研究的目的和意義，取得知情同意后一對一問卷調查。對于不能填寫量表的老年人(視力下降或不識字)，由研究者協助后根據回答代填。每份填寫完檢查有無缺項，保證答卷完整性,對于選項存在一致性或波浪形答題的樣本不予納入。住院期間發放208份問卷，回收199份，有效回收率為95.67%，問卷完成時間18～30 min 。吞咽功能等疾病相關評估由研究者查閱病歷或現場評估所得。在出院當天與患者及家屬溝通知情同意，出院1個月或門診復查時跟蹤隨訪，填寫口腔相關影響程度量表及漢密爾頓抑郁量表-24。

1.2.3統計學方法 采用Epidata3.1軟件錄入數據，雙人核對無誤后將數據導入SPSS22.0軟件，進行t檢驗、單因素方差分析、秩和檢驗、Pearson相關性分析及多元線性回歸分析。檢驗水準α=0.05。對于出院1個月時26份脫落的樣本數據使用線性插補法補全。

2 結果

2.1腦卒中患者口腔健康素養狀況 199例腦卒中患者口腔健康素養得分66～95(82.24±5.90)分，條目均分(3.74±0.27)分。其中處于低水平15例(7.54%)，中等水平99例(49.75%)，高水平85例(42.71%)。口腔健康基本知識與理念、口腔相關技能、口腔健康行為及生活方式、口腔健康經濟支持4個維度得分分別為(3.75±0.40)、(3.90±0.61)、(3.61±0.46)、(3.90±0.48)分。

2.2不同特征腦卒中患者口腔健康素養得分比較 見表1。

表1 不同特征腦卒中患者口腔健康素養得分比較

2.3腦卒中患者口腔健康素養與回歸社會參與能力、軀體神經系統功能、領悟社會支持、自我感受負擔的相關性 腦卒中患者口腔健康素養評分與回歸社會參與能力、軀體神經系統功能、自我感受負擔評分呈負相關(r=-0.193、-0.201、-0.264，均P<0.05)，與領悟社會支持評分呈正相關(r=0.290，P<0.05)。

2.4影響腦卒中患者口腔健康素養的多因素分析 以腦卒中患者口腔健康素養得分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量進行多元線性回歸分析。其中有序分類變量賦值代入，無序多分類變量進行啞變量處理代入，連續型變量以原始值代入。α入=0.05，α出=0.10，使用條件似然比向前逐步法。結果見表2。

表2 腦卒中患者口腔健康素養影響因素的回歸分析

2.5腦卒中患者口腔健康素養與口腔健康生活質量、卒中后抑郁的相關性 住院期間腦卒中患者口腔健康素養得分與出院1個月時的口腔相關生活質量影響程度及抑郁得分呈負相關(r=-0.295、-0.485,均P<0.05)。

3 討論

3.1腦卒中患者口腔健康素養有待提高 本研究結果顯示，57.29%腦卒中患者口腔健康素養處于中低水平，可見臨床亟需采取有效措施提升腦卒中患者的口腔健康素養。然而，非口腔專業的醫護人員口腔相關知識儲備不足[17]。建議從管理者層面對醫護人員進行腦卒中患者口腔相關知識培訓。本研究還顯示，患者口腔健康基本知識與理念、健康行為與生活方式維度得分較低，這與單詩洋[18]調查結果一致。原因可能是腦卒中患者口腔知識缺乏，無法認識到口腔健康對腦卒中患者的重要性以致口腔健康的意愿不強。一方面良好的健康意愿是基于對疾病的良好認知[19]，為了提高腦卒中患者口腔健康責任感，應加強口腔相關知識的教育；另一方面，在健康教育實踐中健康知識的獲取相對容易，但是知識轉化為信念，進而轉化為行為需要循序漸進[20]。提示醫護人員對卒中患者的口腔健康指導及健康教育評價要貫穿始終，避免知行分離[21]，促進健康知識水平與健康行為一致。

3.2腦卒中患者口腔健康素養的影響因素較多 ①營養狀態、吞咽功能。腦卒中患者營養狀態不良可能會引起吞咽肌萎縮[20]，導致或加重吞咽障礙。而存在吞咽障礙的患者可能會過分強調口面部活動的安全，導致因噎廢食影響營養攝取，并忽視口腔健康狀況。因此，既要對腦卒中患者進行吞咽障礙相關的攝食安全的指導，也要注重營養篩查。②慢性病種數。患慢性病種數越多，口腔健康素養越差。一方面慢性病的產生源于不良的生活習慣，患者可能缺乏口腔健康意識。另一方面患有慢性病的腦卒中患者一般存在負性情緒，醫療負擔較重，患者不愿意再增加經濟支出來改善口腔健康。③軀體神經系統功能。NIHSS得分越高腦卒中患者口腔健康素養越低。分析原因可能與腦卒中后神經功能損害導致日常口腔自護行為頻率減少、質量下降有關。這提示醫護人員對存在功能障礙的卒中患者應給予更多的口腔健康指導及協助。④婚姻狀態及文化程度。已婚腦卒中患者口腔健康素養較高。依戀理論研究顯示，夫妻相處使情感有所寄托，會更在意口面部的形象[22]，同時相互關愛可及時發現和糾正影響健康的行為。文化程度越高口腔健康素養越高，可能與文化程度高者更注重身體健康，獲取相關知識的途徑更多有關。⑤陪護者。護理員陪護的患者口腔健康素養相對較高。這可能與受過專業培訓的護理員能有效對患者進行口腔健康管理，同時減少了對患者家屬日常工作生活的影響有關。⑥領悟社會支持。領悟社會支持度越高的腦卒中患者，口腔健康素養越高。這可能與領悟社會支持度高的腦卒中患者口腔健康相關知識的獲取途徑多，可以從交往中獲得更多的疾病認知、情感支持有關。⑦自我感受負擔。自我感受負擔為腦卒中患者口腔健康素養的負向影響因素，提示醫護人員應注重患者心理疏導，鼓勵家屬給予關心，并且根據不同的自理能力分別強調健康教育、適當協助、監督執行的作用，進行分級管理，充分調動患者的自主性。⑧自覺經濟壓力及醫療支付方式。相關研究強調經濟條件對健康素養的影響，然而詢問家庭收入會引起誤解，無法得到準確的數據[6]。本研究采用自覺經濟壓力來衡量經濟條件，結果顯示自覺經濟壓力越大的患者口腔健康素養越低。這可能與自覺經濟壓力大的腦卒中患者趨向于將精力放在掙錢養家，會忽視口腔保健有關。同時本研究發現，醫療支付方式顯著影響腦卒中患者口腔健康素養，這提示臨床要重點關注自費患者。⑨居住地。居住在市區的腦卒中患者口腔健康素養較高。一方面可能與城市的口腔醫療資源更好，宣傳更到位有關。另一方面可能與城市居民經濟條件較好，會追求更高的生活質量有關。獲取健康信息的難易程度會影響患者的健康素養[23]，豐富的醫療衛生資源是全民健康的重要基礎[4]。建議提高鄉村口腔衛生保健服務，這也符合《健康口腔行動方案(2019-2025年)》[24]主旨。

3.3腦卒中患者口腔健康素養與抑郁及生活質量的相關性 卒中后抑郁的發生發展通過心理、生理、社會、文化等方面使護理過程復雜化。提高健康素養可以促進健康行為，改善健康狀況[25-26]，提高生活質量進而降低抑郁的發生風險[27]。本研究結果顯示，住院期間腦卒中患者口腔健康素養越高，出院1個月時的口腔健康相關影響程度越低即口腔相關生活質量越高、抑郁得分越低。這可能與腦卒中患者高水平口腔健康素養促進口腔健康行為，改善口腔健康狀況，進而提高口腔相關生活質量，降低抑郁發生率有關。提示醫護人員應重視患者口腔健康素養的提升，促進患者的全面康復。

4 小結

本研究顯示，腦卒中患者口腔健康素養有待提高，其影響因素眾多，醫護人員應重視提高腦卒中患者的口腔健康素養。本研究尚未對腦卒中患者口腔健康素養變化軌跡進行探索，對于腦卒中患者口腔健康素養和抑郁的相關研究也只收集了出院1個月的數據，后期將采用隊列研究和質性研究方法探究因果路徑。