腦卒中后睡眠障礙影響因素的Meta分析

趙力慧，呂雨梅，張思宇

卒中后睡眠障礙是由腦卒中導致的神經功能障礙所引起，多為器質性睡眠障礙，發生率為18.75%～78.00%[1-2]。卒中后睡眠障礙是腦卒中患者最常見且易被忽略的并發癥，顯著高于由精神或心理因素引起的一般人群發生的睡眠障礙[3]。睡眠障礙主要包括失眠、睡眠呼吸暫停、嗜睡癥[4]，若未得到及時改善，不僅影響患者生活質量、阻礙神經功能的恢復，還可增加腦卒中復發概率[4-5]。近年來，關于腦卒中后睡眠障礙影響因素的系統評價納入分析的影響因素不全面，且研究結論不一。本研究采用Meta分析方法對國內外相關研究進行系統評價，進一步探索腦卒中患者發生睡眠障礙的影響因素，以期為臨床干預措施的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 以“腦卒中、中風、腦血管疾病、缺血性腦卒中、腦梗死、腦出血”“睡眠、睡眠障礙、失眠”“危險因素、影響因素”為檢索詞，檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網和中國生物醫學文獻數據庫；以“ischemic stroke，stroke，cerebrovascular disorders，cerebral infarction，hemorrhagic stroke，cerebral hemorrhage”“sleep disorder，sleep apnea，insomnia”“risk factor，correlat，influence”為檢索詞，檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science數據庫。檢索時限為建庫至2021年1月3日。

1.2文獻納入與排除標準 ①研究對象符合腦血管病的診斷標準，并經頭顱CT/MRI診斷為腦梗死或腦出血；②報告了睡眠障礙影響因素并提供相關數據的研究；③語言為中、英文；④文獻質量為中或高等級；⑤期刊文獻。排除標準：①學位論文、綜述或會議摘要；②相關數據無法提取的研究；③重復發表的文獻。

1.3文獻篩選及資料提取 由2名研究者獨立完成文獻檢索、篩選及資料提取。若兩者意見不一致，先討論，必要時征求第3名研究者意見并決定是否納入，意見統一后進行資料提取。內容包括：第一作者、發表年份、國家、研究類型、樣本量、病例組及對照組例數、睡眠障礙類型、暴露因素。

1.4文獻質量評價 采用美國衛生保健質量和研究機構推薦的觀察性研究質量評價標準[6]作為文獻質量評價工具，該標準包括11個條目，總分為11分，0～3分為低質量,4～7分為中等質量,8～11分為高質量。隊列研究采用Cochrane推薦的紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[7]進行評價，該量表共8個條目，最高分為9分。0～4分為低質量，5～6分為中等質量，7～9分為高質量[8]。

1.5統計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行統計學分析。計數資料采用比值比(OR)作為效應值，計算效應值的點估計和95%置信區間。通過Cochrane Q檢驗和I2值檢驗各研究間是否存在異質性，當P≤0.1且I2≥50%時，提示各研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行統計分析;反之，則采用固定效應模型。

2 結果

2.1文獻檢索結果 經檢索獲得文獻8 160篇。初篩剔除重復文獻1 832篇，通過閱讀標題和摘要剔除文獻6 201篇，通過閱讀全文剔除文獻117篇，最終納入文獻10篇[9-18]。納入的文獻均為觀察性研究，其中8項橫斷面研究[9-10,12-14,16-18]，2項隊列研究[11，15]。

2.2納入文獻的基本特征 研究對象共2 938例，其中睡眠障礙組1 777例，非睡眠障礙組1 161例，共包括10項暴露因素。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3Meta分析結果 對納入的10項睡眠障礙的潛在危險因素進行Meta分析，合并結果顯示，卒中史、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙史可能為腦卒中患者發生睡眠障礙的影響因素；而性別、心房顫動、充血性心力衰竭、習慣性打鼾對卒中后睡眠障礙的影響無統計學意義。分析結果見表2。

表2 腦卒中患者發生睡眠障礙影響因素的Meta分析結果

2.4發表偏倚 采用漏斗圖分析發表偏倚。結果顯示，各因素對卒中后睡眠障礙影響的漏斗圖大致對稱，提示納入文獻發表偏倚較小。

3 討論

本研究應用Meta分析方法探析了卒中后睡眠障礙的影響因素，結果顯示，6個因素(卒中史、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙史)為腦卒中患者發生睡眠障礙的影響因素，與以往研究部分結果一致[19]。而性別、心房顫動、充血性心力衰竭、習慣性打鼾對腦卒中后睡眠障礙無影響。

卒中史是導致腦卒中患者出現睡眠障礙的原因，與既往薈萃分析結果[20]一致。可能系卒中后睡眠障礙多為器質性，腦卒中反復發作可導致顱內器質性損害增加，從而增加睡眠障礙的發生風險。常見的心血管疾病與卒中后睡眠障礙間亦存在統計學關聯。一項關于老年人睡眠與慢性疾病關系的研究顯示，冠心病、糖尿病與睡眠問題密切相關[21]。亦有研究結果表明，伴高血壓、冠心病、高脂血癥的腦卒中患者更易出現睡眠問題[22-23]。分析原因為心血管疾病的臨床并發癥較多，患者確診后會產生較大心理負擔，出現焦慮、抑郁等負性情緒[24-25]，且隨著病程的延長，患者易出現夜尿增多、肢體末端麻木、頭暈、心前區不適感等，降低睡眠質量，繼而導致睡眠障礙。此外，血壓、血糖、血脂等生理指標不穩定亦會給患者帶來不適感，影響患者睡眠質量。因此，腦卒中患者出現睡眠障礙可能與并存的其他疾病有關，而并非單純繼發于腦卒中本身。對于患有心血管疾病的腦卒中患者，更應密切觀察其相應并存疾病變化情況，及時調整各項生理生化指標，以防止各項指標過高或過低，引發患者的不適感而出現睡眠問題。除上述因素外，吸煙亦可能導致腦卒中患者出現睡眠障礙，這與Noradina等[26]研究結果一致。可能為吸煙不僅造成人體神經遞質功能紊亂，也可直接導致依賴內皮細胞的血管擴張受損，而睡眠相關呼吸障礙患者血液常呈高凝狀態并伴隨內皮功能障礙，這也提示了二者之間存在關聯[26-27]。目前，尚無太多證據支持吸煙作為腦卒中患者睡眠障礙的危險因素，故未來研究可進行進一步驗證。

既往薈萃分析結果顯示，性別對卒中后睡眠障礙的影響并無統計學意義[19，28]，本研究亦得出相同結論。考慮原因為，男性和女性在家庭和社會中扮演的角色雖各不相同，但均承受較大的負擔與壓力。加之腦卒中常伴隨肢體活動障礙及其他癥狀，故無論何種性別，均易導致其自尊心受挫或心理壓力過大。此外，習慣性打鼾是睡眠呼吸暫停的主要癥狀，但本研究結果顯示，習慣性打鼾與睡眠障礙間未存在顯著相關關系，這與既往研究結果不一致[28]。Bassetti等[29]進行的一項前瞻性隊列研究顯示，通過多導睡眠圖評估受試者的睡眠障礙情況發現，習慣性打鼾是腦卒中患者出現睡眠障礙的影響因素，而本研究納入的原始研究多采用便捷式儀器進行評估監測，分析原因可能系測量儀器的不同，而造成研究結果的差異。

本研究的局限性：由于原始研究的睡眠障礙亞型、測量方式等不同，可能會增加選擇偏倚的風險；存在橫斷面研究的局限性，即無法推斷其因果關系。

綜上所述，本研究結果表明，卒中史、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙史是導致卒中患者出現睡眠障礙的影響因素。因此，應注意預防和調控這些因素，以防止和降低卒中后睡眠障礙的發生和發展。