腦卒中后睡眠障礙影響因素的Meta分析

趙力慧，呂雨梅，張思宇

卒中后睡眠障礙是由腦卒中導致的神經功能障礙所引起，多為器質性睡眠障礙，發(fā)生率為18.75%～78.00%[1-2]。卒中后睡眠障礙是腦卒中患者最常見且易被忽略的并發(fā)癥，顯著高于由精神或心理因素引起的一般人群發(fā)生的睡眠障礙[3]。睡眠障礙主要包括失眠、睡眠呼吸暫停、嗜睡癥[4]，若未得到及時改善，不僅影響患者生活質量、阻礙神經功能的恢復，還可增加腦卒中復發(fā)概率[4-5]。近年來，關于腦卒中后睡眠障礙影響因素的系統(tǒng)評價納入分析的影響因素不全面，且研究結論不一。本研究采用Meta分析方法對國內外相關研究進行系統(tǒng)評價，進一步探索腦卒中患者發(fā)生睡眠障礙的影響因素，以期為臨床干預措施的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 以“腦卒中、中風、腦血管疾病、缺血性腦卒中、腦梗死、腦出血”“睡眠、睡眠障礙、失眠”“危險因素、影響因素”為檢索詞，檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網和中國生物醫(yī)學文獻數據庫；以“ischemic stroke，stroke，cerebrovascular disorders，cerebral infarction，hemorrhagic stroke，cerebral hemorrhage”“sleep disorder，sleep apnea，insomnia”“risk factor，correlat，influence”為檢索詞，檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science數據庫。檢索時限為建庫至2021年1月3日。

1.2文獻納入與排除標準 ①研究對象符合腦血管病的診斷標準，并經頭顱CT/MRI診斷為腦梗死或腦出血；②報告了睡眠障礙影響因素并提供相關數據的研究；③語言為中、英文；④文獻質量為中或高等級；⑤期刊文獻。排除標準：①學位論文、綜述或會議摘要；②相關數據無法提取的研究；③重復發(fā)表的文獻。

1.3文獻篩選及資料提取 由2名研究者獨立完成文獻檢索、篩選及資料提取。若兩者意見不一致，先討論，必要時征求第3名研究者意見并決定是否納入，意見統(tǒng)一后進行資料提取。內容包括：第一作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、樣本量、病例組及對照組例數、睡眠障礙類型、暴露因素。

1.4文獻質量評價 采用美國衛(wèi)生保健質量和研究機構推薦的觀察性研究質量評價標準[6]作為文獻質量評價工具，該標準包括11個條目，總分為11分，0～3分為低質量,4～7分為中等質量,8～11分為高質量。隊列研究采用Cochrane推薦的紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[7]進行評價，該量表共8個條目，最高分為9分。0～4分為低質量，5～6分為中等質量，7～9分為高質量[8]。

1.5統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料采用比值比(OR)作為效應值，計算效應值的點估計和95%置信區(qū)間。通過Cochrane Q檢驗和I2值檢驗各研究間是否存在異質性，當P≤0.1且I2≥50%時，提示各研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行統(tǒng)計分析;反之，則采用固定效應模型。

2 結果

2.1文獻檢索結果 經檢索獲得文獻8 160篇。初篩剔除重復文獻1 832篇，通過閱讀標題和摘要剔除文獻6 201篇，通過閱讀全文剔除文獻117篇，最終納入文獻10篇[9-18]。納入的文獻均為觀察性研究，其中8項橫斷面研究[9-10,12-14,16-18]，2項隊列研究[11，15]。

2.2納入文獻的基本特征 研究對象共2 938例，其中睡眠障礙組1 777例，非睡眠障礙組1 161例，共包括10項暴露因素。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3Meta分析結果 對納入的10項睡眠障礙的潛在危險因素進行Meta分析，合并結果顯示，卒中史、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙史可能為腦卒中患者發(fā)生睡眠障礙的影響因素；而性別、心房顫動、充血性心力衰竭、習慣性打鼾對卒中后睡眠障礙的影響無統(tǒng)計學意義。分析結果見表2。

表2 腦卒中患者發(fā)生睡眠障礙影響因素的Meta分析結果

2.4發(fā)表偏倚 采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。結果顯示，各因素對卒中后睡眠障礙影響的漏斗圖大致對稱，提示納入文獻發(fā)表偏倚較小。

3 討論

本研究應用Meta分析方法探析了卒中后睡眠障礙的影響因素，結果顯示，6個因素(卒中史、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙史)為腦卒中患者發(fā)生睡眠障礙的影響因素，與以往研究部分結果一致[19]。而性別、心房顫動、充血性心力衰竭、習慣性打鼾對腦卒中后睡眠障礙無影響。

卒中史是導致腦卒中患者出現睡眠障礙的原因，與既往薈萃分析結果[20]一致?？赡芟底渲泻笏哒系K多為器質性，腦卒中反復發(fā)作可導致顱內器質性損害增加，從而增加睡眠障礙的發(fā)生風險。常見的心血管疾病與卒中后睡眠障礙間亦存在統(tǒng)計學關聯(lián)。一項關于老年人睡眠與慢性疾病關系的研究顯示，冠心病、糖尿病與睡眠問題密切相關[21]。亦有研究結果表明，伴高血壓、冠心病、高脂血癥的腦卒中患者更易出現睡眠問題[22-23]。分析原因為心血管疾病的臨床并發(fā)癥較多，患者確診后會產生較大心理負擔，出現焦慮、抑郁等負性情緒[24-25]，且隨著病程的延長，患者易出現夜尿增多、肢體末端麻木、頭暈、心前區(qū)不適感等，降低睡眠質量，繼而導致睡眠障礙。此外，血壓、血糖、血脂等生理指標不穩(wěn)定亦會給患者帶來不適感，影響患者睡眠質量。因此，腦卒中患者出現睡眠障礙可能與并存的其他疾病有關，而并非單純繼發(fā)于腦卒中本身。對于患有心血管疾病的腦卒中患者，更應密切觀察其相應并存疾病變化情況，及時調整各項生理生化指標，以防止各項指標過高或過低，引發(fā)患者的不適感而出現睡眠問題。除上述因素外，吸煙亦可能導致腦卒中患者出現睡眠障礙，這與Noradina等[26]研究結果一致?？赡転槲鼰煵粌H造成人體神經遞質功能紊亂，也可直接導致依賴內皮細胞的血管擴張受損，而睡眠相關呼吸障礙患者血液常呈高凝狀態(tài)并伴隨內皮功能障礙，這也提示了二者之間存在關聯(lián)[26-27]。目前，尚無太多證據支持吸煙作為腦卒中患者睡眠障礙的危險因素，故未來研究可進行進一步驗證。

既往薈萃分析結果顯示，性別對卒中后睡眠障礙的影響并無統(tǒng)計學意義[19，28]，本研究亦得出相同結論。考慮原因為，男性和女性在家庭和社會中扮演的角色雖各不相同，但均承受較大的負擔與壓力。加之腦卒中常伴隨肢體活動障礙及其他癥狀，故無論何種性別，均易導致其自尊心受挫或心理壓力過大。此外，習慣性打鼾是睡眠呼吸暫停的主要癥狀，但本研究結果顯示，習慣性打鼾與睡眠障礙間未存在顯著相關關系，這與既往研究結果不一致[28]。Bassetti等[29]進行的一項前瞻性隊列研究顯示，通過多導睡眠圖評估受試者的睡眠障礙情況發(fā)現，習慣性打鼾是腦卒中患者出現睡眠障礙的影響因素，而本研究納入的原始研究多采用便捷式儀器進行評估監(jiān)測，分析原因可能系測量儀器的不同，而造成研究結果的差異。

本研究的局限性：由于原始研究的睡眠障礙亞型、測量方式等不同，可能會增加選擇偏倚的風險；存在橫斷面研究的局限性，即無法推斷其因果關系。

綜上所述，本研究結果表明，卒中史、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙史是導致卒中患者出現睡眠障礙的影響因素。因此，應注意預防和調控這些因素，以防止和降低卒中后睡眠障礙的發(fā)生和發(fā)展。