老年人衰弱預防與延遲或逆轉干預的證據總結

羅寶林，羅澤檳，陳森蕓，謝曉琪，徐燕，施楚君

衰弱是一種與年齡相關的多系統功能衰退累積而導致的以生理儲備功能下降為特征的老年綜合征，可增加老年人跌倒、失能、入院和死亡等不良結局的風險[1]，是老年人功能衰退和早期死亡的主要原因[2]。隨著全球老齡化日益加劇，老年人衰弱現象較為普遍。研究顯示，衰弱在年齡≥65歲的老年人中的發生率為27.8%，且會隨著年齡的增長而上升[3]。而老年人衰弱可導致對不良結局的易感性增加，嚴重影響老年人的生活質量，同時也造成老年人對長期照護需求和醫療費用的增加[4]。因此，探索安全、有效的干預措施，以預防、延遲甚至逆轉衰弱至關重要。衰弱是一個動態的過程，狀態之間具有潛在的可逆性，表明醫護人員可以使用具體的干預措施和保健策略來改善或延緩衰弱進展[5]。研究顯示，運動干預、營養干預、認知訓練等各類干預措施可改善老年人衰弱狀態[6]。本研究通過系統檢索目前預防、延遲或逆轉衰弱干預的最佳證據，旨在為老年衰弱的臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1檢索策略 根據“6S”證據資源模型，自上而下進行證據檢索。檢索的數據庫包括：BMJBest Practice、Up To Date、Cochrane Library、英國國家臨床醫學研究所指南網(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、美國國立指南網(National Guideline Clearinghouse, NGC)、國際指南協作網(Guideline International Network, GIN)、蘇格蘭校際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、加拿大安大略注冊護士協會(Re-gistered Nurses′ Association of Ontario, RNAO)、PubMed、CINAHL、Embase、Web of Science、中國指南網、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方及維普。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，檢索時限為2015年1月至2020年12月。英文檢索式為：“frail*”AND (“prevent* interventions” OR “delay*interventions” OR “revers*interventions” OR “interventions” OR “management”) AND (“guideline*” OR “practice guideline” OR “consensus*” OR “routine*” OR “recommendation” OR “meta-analysis*” OR “systematic review*”)。中文檢索式為：(衰弱OR虛弱) AND (預防干預OR延遲干預OR逆轉干預 OR干預 OR管理) AND (指南OR臨床實踐指南OR指引OR常規OR共識OR推薦OR Meta分析OR薈萃分析OR匯總分析OR系統評價 OR系統綜述)。

1.2文獻納入和排除標準 納入標準：①研究對象為年齡≥60歲的衰弱老年人；②研究主題，納入涉及老年人衰弱預防、延遲或逆轉干預的研究；③證據類型為指南、專家共識、證據總結、系統評價等；④語言類型僅納入中、英文文獻。排除標準：①文獻類型為會議摘要、指南解讀或計劃書等；②信息不全的資料或無法獲取全文的文獻。

1.3文獻質量評價標準 ①指南。采用臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ)[7]對納入指南進行質量評價。該工具共6個領域，含23個條目，每個條目按1～7分進行評價(1=很不同意，7=很同意)，各領域的得分為該領域每個條目分數的總和經標準化處理后的百分比。各領域的標準化百分比=(獲得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%[8]。②專家共識。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心所制定的專家共識標準(2016)[9]進行質量評價。③系統評價。采用AMSTAR[10]進行評價，該評價工具共11個條目，并以“是”“否”“不清楚”和“未采用”對每個條目進行評定。④證據總結。通過追溯其所依據的原始文獻，根據不同文獻類型選擇相應的評價工具進行質量評價。

1.4文獻質量評價過程 所納入的文獻質量評價均由2名接受過系統培訓的護理研究生根據相應的評價工具進行獨立評價，若評價意見出現分歧，則由第3名研究者進行裁決。當提取的證據結論出現沖突時，則遵循循證證據優先，高質量證據優先，最新發表和權威文獻優先的原則納入。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 本研究初檢后獲得相關文獻3 857篇，去重后獲得文獻2 387篇，經閱讀文獻題目、摘要后獲得文獻433篇，閱讀全文和逐層篩選后最終納入16篇文獻，其中指南4篇[2,11-13]，專家共識1篇[4]，系統評價9篇[6,14-21]，證據匯總2篇[22-23]，納入文獻的一般資料見表1。

表1 納 入 文 獻 的 一 般 資 料

2.2納入文獻的質量評價

2.2.1指南質量 2篇指南[2，12]標準化百分比≥60%的領域數為5，推薦級別為A級，另2篇指南[11，13]的標準化百分比≥60%的領域數為4，推薦為B級。

2.2.2專家共識 1篇專家共識[4]經2名評價員根據JBI專家意見質量評價工具進行獨立評價，結果符合各條目的評價標準，總體質量較高，準予納入。

2.2.3系統評價 3篇[14,18-19]在11個條目中的評價結果均為“是”，4篇[15,17,20-21]在條目4的評價結果均為“否”，另條目10有4篇[6,15-17]評價為“否”，而條目11僅有1篇[21]評價為“否”，其余條目評價結果均為“是”，文獻整體質量較高，均予以納入。

2.2.4證據總結 1篇證據匯總[22]基于7篇指南，2篇專家共識和5篇系統評價，文獻總體質量一般；另1篇是關于衰弱患者運動鍛煉的證據匯總[23]，引用的證據來源于1篇傘狀綜述，質量評價結果顯示文獻總體質量較高。2篇證據總結均予以納入。

2.3證據描述及匯總 對最終納入文獻進行數據提取，并采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統對證據進行評價。根據研究設計類型，將證據等級劃分為Level 1～5；同時，根據JBI的FAME結構，對證據進行可行性、適宜性、臨床意義、有效性的評價，并確定證據的推薦級別，即A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)[24]。通過對證據的歸納與整合，最終從運動干預、營養干預、多因素干預、用藥管理、老年評估及健康教育6個方面進行證據總結，形成30條最佳證據，見表2。

表2 老年人衰弱預防、延遲或逆轉干預的證據匯總

續表2 老年人衰弱預防、延遲或逆轉干預的證據匯總

3 討論

3.1老年人衰弱預防、延遲或逆轉干預證據總結的重要性和科學性 衰弱和衰弱前期具有潛在的可逆性，通過早期識別并給予積極的干預措施對預防、延緩或逆轉衰弱，促進老年人生存質量的改善具有重要意義[25]。本研究共納入16篇文獻，且均為近5年發布或更新，具有較強的時效性；通過質量評價和證據分級，最終確定30條最佳證據，總體質量較高，具有較強的科學性。

3.2老年人衰弱預防、延遲或逆轉干預證據總結的分析

3.2.1運動干預 是老年人預防或治療衰弱最可行的方式[4]，雖然目前對于治療衰弱所需的最佳運動頻率、強度、時間和類型尚未達成共識，但多項研究表明[2,4,19]，包括阻力訓練在內并結合有氧、平衡和柔韌性訓練等多成分身體活動干預可能是改善衰弱老年人身體狀況的最佳策略。其中，阻力訓練除了任何使用外部阻力的身體活動還可包括模擬日常功能任務，如坐到站的動作和各種上半身和下半身鍛煉；有氧運動可以包括但不限于踏步練習，固定式自行車練習和爬樓梯；平衡訓練可包括幾個運動刺激，如雙人站立、直線行走和單腿站立；柔韌性訓練與平衡訓練類似[18]。此外，以家庭和團體形式為基礎而提供的體育鍛煉對于降低老年人衰弱水平，改善其衰弱指標具有顯著效果[6,18]。關于運動干預鍛煉頻率和時長，建議最佳運動頻率為每周2～3次，如果可能的話，每周可至少鍛煉3次，衰弱前期老年人的最佳運動時間為45～60 min，衰弱老年人的最佳運動時間為30～45 min[19]。關于運動強度，Strojnik等[17]強調高強度的體育活動比中、低強度的體育活動對衰弱的減緩更有益處；李秋萍等[23]通過證據匯總也建議抗阻運動的強度由20%～30%1-RM逐漸進行到80%1-RM，對衰弱狀態的改善效果更顯著。故醫護人員應重視運動干預的作用，并結合老年人的實際情況，明確適合的運動方式，以為其提供正確的運動指導。

3.2.2營養干預 可促進體質量減輕或營養不良的衰弱老年人身體性能和力量的增加以及衰弱狀態的改善[2，12]。從飲食方面，指南強調堅持良好的地中海飲食可以顯著降低衰弱的發生率，而非必要使用補充劑來治療衰弱[2]；而對于體質量減輕或營養不良的衰弱老年人而言，則應考慮補充蛋白質和熱量[2，12]，其補充形式可通過補充富含亮氨酸的必需氨基酸混合物以改善衰弱狀態[4]，其他還可包括乳脂球膜和蛋白質-能量配方，或增加蛋白質-熱量和微量營養素的攝入[6]；關于劑量，指南建議身體衰弱的老年人每天每公斤體質量應攝入蛋白質1.2～1.5 g，每餐應含蛋白質20～40 g，以刺激老年人肌肉蛋白質的合成[20]。

3.2.3多因素干預 雖然目前無法確定最佳的多成分方案，但相比單獨使用運動或營養干預，多因素干預尤其是運動聯合營養干預對老年人衰弱狀態及衰弱指標的改善效果更為顯著[2,6,18]。多項研究證明，蛋白質補充與力量訓練等多成分運動干預相結合是預防、延緩或逆轉衰弱的有效干預措施[14-15]。既往研究也表明，以運動、營養、認知訓練等多學科綜合治療，能有效預防老年人衰弱前期和衰弱的進展[6,13,16,20]。此外，有系統評價顯示，職業治療干預也可潛在地減輕衰弱的發展和預后；該療法在不同研究中治療策略各不相同，但大多數采用了教育、技能培訓、適應性裝置或家庭改造建議，或轉介到其他服務(如語言或物理治療)的組合，從而對衰弱老年人產生積極效果[21]。因此，多因素干預的實施應綜合考慮老年群體的多方面身體素質，給予個性化干預，并及時反饋干預效果，以不斷調整干預模式的有效組合。

3.2.4用藥管理 目前關于衰弱的用藥治療尚無明確定論，但共病和多重用藥往往與衰弱發展存在聯系。因此，積極管理所患共病和避免不適當的處方用藥，可改善患者結果[2,4,12]。此外，維生素D補充劑和血管緊張素轉換酶抑制劑對衰弱的治療效果尚不確定，有待進一步研究證實[2，22]。

3.2.5老年評估 基于個性化護理和/或老年評估和管理的干預措施的實施，對預防、延遲或逆轉衰弱及衰弱相關結果如功能能力、生活質量及住院率等有一定的影響，但仍需要高質量研究的進一步確認[13]。研究表明，運動、營養和老年評估是初級保健中有效的循證干預措施，并由此進一步提出老年人的綜合護理計劃，該計劃是初級保健環境下以衰弱前期老年人為目標的護理計劃，旨在逆轉衰弱前期或防止患者變得衰弱的早期干預更有可能成功，該計劃涵蓋醫學、環境和社會領域，由初級保健提供者或受過培訓的護士來完成老年病學評估，并通過數字化醫學、電子醫療和遠程醫療技術為醫療保健團隊監控老年人的身體功能，以在需要時及時進行干預[11]。因此，對老年群體進行老年綜合評估，及早識別其衰弱風險，從而促進個性化干預措施的實施，對于改善患者預后具有重要意義。

3.2.6健康教育 健康教育是老年群體獲取信息和提高行為依從性的重要方式，而根據衰弱程度的不同所采取的健康教育形式也不盡相同。所納文獻[6]主張為沒有衰弱風險者舉辦的小組會議和由老年病學專家為有衰弱風險者舉辦的個人教育會議，是改善社區老年人衰弱狀況的有效干預；另外，由專業人員提供的家訪結合使用警報按鈕已被證明是降低衰弱患病率的有效方法。提示醫護人員作為重要實施者，應加強對健康教育的重視，并及時反饋干預效果，以不斷調整干預內容。

4 小結

本研究從運動干預、營養干預、多因素干預、用藥管理、老年評估及健康教育6個方面進行了證據匯總，可為臨床或社區醫務人員對老年人衰弱干預和實踐方案的制定及應用提供指導。但證據的轉化應結合老年人自身的實際情況，并根據其意愿和不同的臨床環境，充分考慮證據的可行性和適宜性，并有選擇性地應用于老年衰弱群體，為老年人制定并提供個性化的干預指導，以預防、延緩或逆轉老年人的衰弱狀態，從而改善其臨床結局和生存質量。由于所納文獻多為國外研究，且最佳運動或多成分處方尚缺乏統一的標準，可能會對結果造成一定的影響；另外，部分證據質量等級不高，未來仍需更多高質量的研究加以驗證。