綜合醫院手術室護士對患者安全事件報告意向的調查

孫葵麗，陶紅兵，夏述燕

手術室是醫院的核心科室，具有技術水平要求高、工作節奏快、風險高、工作負荷大等特點。WHO調查發現，不安全的手術及護理流程會導致多達25%的患者發生并發癥[1]。手術患者安全是衡量醫院醫療護理質量水平的新標準，也是醫護人員關注的核心問題[2]。患者安全事件是指可能或已經導致患者不必要的人身損害事件[3]。為降低患者安全事件的發生，倡導醫療機構建立患者安全報告系統，通過搜集患者安全事件信息并深入分析，尋找管理的薄弱環節，完善系統結構和運作，最終有效預防患者安全事件再次發生[4-5]。基于此，醫療機構建立了安全事件上報系統，通過追蹤、分析、討論、反饋和改進，減少同類型安全事件的再發生。但上報系統適用性較差，缺乏標準，影響醫護人員上報積極性[6]。患者安全事件上報率低、醫務人員上報態度不積極在國際上普遍存在。據國外文獻報道，手術室護士在患者安全文化評分中，安全事件上報得分最低[7]，79.7%手術室護士從未提交安全事件報告[8]。國內文獻報道，護士總體的安全事件主動報告率僅為24.71%[9]，手術室護士的主動報告率也不高，且報告數遠低于實際發生數[10]。報告意向是報告行為的主要預測因子，是促使護士完成安全事件報告的自我指令[11]。當前國內外研究多集中于對手術室安全事件報告現狀的分析，而對手術室護士對患者安全事件報告意向缺乏深入研究。鑒此，2020年3～4月，本研究選取4所綜合醫院的手術室護士進行患者安全事件報告意向調查，并分析其影響因素，以期為管理者制訂對策提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取武漢市4所綜合醫院的手術室護士為調查對象。醫院均已建立并正在使用患者安全事件報告系統。研究對象納入標準：持有護士執業證書，從事手術室護理工作2年以上，正式注冊護士且自愿參加調查。排除標準：非臨床護理崗位，進修生、實習生及輪轉或休假的護士。本次有效調查540人，男44人，女496人；年齡24～51(34.8±0.6)歲。學歷：大專46人，本科432人，碩士以上62人。婚姻狀況：未婚66人，已婚474人。護齡2～34(5.9±0.4)年。月收入<6 000元216人，6 000～15 000元312人，>15 000元12人。每月夜班數<2個104人，2～4個308人，>4個128人。職稱：護士170人，護師245人，主管護師110人，副主任護師以上15人。

1.2方法

1.2.1調查工具 手術室患者安全事件報告調查問卷包括兩部分，第一部分為調查對象的一般人口學資料，包括性別、年齡、學歷、婚姻狀況、護齡等；第二部分針對患者安全事件報告意向、患者安全文化感知、安全事件報告障礙進行調查。①患者安全事件報告意向。采用田歡歡[12]編制的患者安全事件報告意向調查問卷，該問卷主要調查護士對不同傷害程度的患者安全事件的報告意向情況。包括潛在漏洞、沒有造成傷害的患者安全事件、造成微小傷害但無需處理的患者安全事件、造成中度傷害的患者安全事件、造成重度傷害或死亡的患者安全事件5個事件種類。每個種類的報告形式包括填寫報表、上報上級主管、與同事討論。每個事件的報告形式使用二分類評分，“是”計1分，“否”或“不清楚”計0分，分值越高，表明護理人員的患者安全事件報告意向越高。問卷Cronbach′s α為0.866。本研究測得其信度為0.852。②患者安全文化感知。采用陳方蕾[13]編制的護士對患者安全態度問卷，包括單位安全的氛圍(4個條目)、團隊氛圍(7個條目)、對管理的感受(3個條目)、對工作的滿意(6個條目)、對壓力的認知(4個條目)5個維度共24個條目。每個條目采用Likert 5級評分，1～5分為非常不同意至非常同意，其中對壓力的認知維度為反向計分，得分越高提示受試者對患者安全文化的感受越好，更有利于患者安全。此問卷的Cronbach′s α為0.886。本研究測得其信度為0.878。③患者安全事件報告障礙。采用田歡歡[12]翻譯修訂的患者安全事件報告障礙問卷，該問卷包括懲罰性文化(11個條目)、報告流程(6個條目)及報告意義(5個條目)3個維度22個條目。采用Likert 5級評分，1～5分表示非常不同意至非常同意，其中報告流程為反向計分，其余2個維度為正向計分，得分越低說明受試者對阻礙其報告患者安全事件的因素認同度越高，其越不愿意上報患者安全事件。問卷的Cronbach′s α為0.841，本研究測得其信度為0.838。

1.2.2調查方法 以問卷星形式進行調查。研究者聯系各醫院手術室護士長并征得其同意后，將問卷星鏈接發送給護士長，并由其發送給手術室護士以不記名方式獨立填寫。采用統一指導語向調查對象說明調查的目的及注意事項，并承諾數據資料的保密性。問卷平臺開放60 d。為確保問卷的嚴謹性，課題組在問卷星中設置了2個自相矛盾的監控題項來剔除不符合邏輯的無效問卷；并設置IP限制，同一手機或計算機僅能作答1次，每道題僅能選擇1個選項，漏答、空題無法提交等，最大限度地保證數據的完整性及真實有效性。此次調查共提交問卷580份，剔除40份不符合要求問卷，實際有效問卷為540份。

1.2.3統計學方法 采用SPSS16.0軟件處理數據，行非參數秩和檢驗、Spearman相關性分析、多元逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1手術室護士對患者安全事件報告意向情況 手術室護士對患者安全事件報告意向總得分為14(11，15)分。手術室護士對患者安全事件報告意向具體情況，見表1。

表1 手術室護士對患者安全事件報告意向情況(n=540) 人(%)

2.2手術室護士患者安全事件報告意向的單因素分析 不同性別、年齡、學歷、婚姻狀況、月收入的手術室護士對患者安全事件報告意向評分比較，差異無統計學意義，差異有統計學意義的項目比較，見表2。

表2 不同護齡、人事關系、職稱的手術室護士患者安全事件報告意向評分比較

2.3手術室護士的患者安全文化感知、患者安全事件報告障礙得分及與患者安全事件報告意向的相關性 見表3。

表3 手術室護士的患者安全文化感知、患者安全事件報告障礙得分及與患者安全事件報告意向的相關性(n=540)

2.4手術室護士對患者安全事件報告意向的多因素分析 將患者安全事件報告意向總分作為因變量，將單因素分析和相關性分析中顯示有統計學意義的變量作為自變量，將非正態分布的變量通過取對數轉換后進行多元逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。進入回歸方程的變量有護齡(賦值<5年=0，≥5年=1)，人事關系(非在編=0，在編=1)、對管理的感受、懲罰性文化、報告流程(原值輸入)，結果見表4。

表4 手術室護士對患者安全事件報告意向的多元逐步回歸分析結果(n=540)

3 討論

3.1手術室護士對患者安全事件報告意向現狀 手術室是醫院實施手術和搶救患者的重要科室，保證患者生命安全是其重任。手術室是一個高風險的醫療科室，患者安全事件具有種類多、情況復雜、危害性大等特點[14]。及早上報患者安全事件，有助于手術室護理管理者盡早識別現存的或潛在的風險，有針對性地開展前饋控制，預防患者安全事件的發生。報告意向是促使護士完成一次患者安全事件報告的主要因素，報告意向越高，越容易提升安全事件上報率[15]。目前各醫療機構建立了報告系統，但護理人員上報意向不高，患者安全事件上報率不盡如人意。Howell等[16]研究顯示，包括手術室在內的外科患者安全事件上報率不足35%，而國內某醫院手術室護士1年內患者安全事件上報率14.6%[17]，手術室患者安全事件報告整體有待提高。本研究結果顯示，手術室護士的患者安全事件報告意向得分中位數為14分，其對患者安全事件報告意向為正向，說明手術室護士偏向積極報告患者安全事件。究其原因主要有以下方面：一是2018年國家衛生健康委員會發布《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》[18]，將患者安全納入醫療質量管理和醫療機構管理的整體規劃中，從國家層面強調加強患者安全。二是醫療機構對醫療質量和患者安全問題比較重視，注重對醫護人員進行安全事件上報的培訓及管理，采取不懲罰及獎勵等舉措，營造良好的醫院安全文化氛圍，促使醫護人員愈加關注患者安全問題，積極上報患者安全事件[19]。

進一步對不同患者安全事件種類進行分析發現，護理人員對潛在漏洞、未造成傷害的患者安全事件填寫報表比例分別為67.4%和61.5%，匯報上級主管以及與同事討論的占比均在80.0%以上；而對造成微小傷害、中度傷害和重度傷害的患者安全事件填寫報表的比例分別為78.5%、83.0%和96.7%，說明手術室護護士對于低級別安全事件主動報告的意識相對較弱，而隨著患者安全事件嚴重程度的增加，填寫報表的比例也隨之升高。由于低級別護理安全事件并未對患者造成損害，通過后續的治療或護理能夠得到較好的恢復，而填寫報表需要提交一系列信息，增加一定的工作量，此外，這種“近乎差錯”事件會被護士認為只是疏忽帶來的錯誤，而不存在技術方面問題，即使不上報，在今后工作中只要稍加注意就不會再次發生。而嚴重患者安全事件會帶來嚴重后果，屬醫療事故，不得不報。海恩法則及墨菲定律表明：每一起重大的安全事故背后必然有29起微小事故、300起未遂先兆、1 000起隱患事故，只要存在發生事故的可能，事故就一定會在某個時候發生，且不管其可能性多么小，它總是會發生，并造成最大的損失[20]。鑒于此，手術室護理管理者需營造手術室安全文化，鼓勵護士主動報告失誤與“近乎差錯”事件，組織護士討論并分析各類上報事件，不僅僅關注已對患者造成實際傷害的事件，也要聚焦隱患事故，以防微杜漸。

3.2手術室護士對患者安全事件報告意向的影響因素

3.2.1懲罰性文化 在醫療保健領域，通常情況下引起過失的原因不在于當事人責任心不強或準備不足等個人因素，而是歸因于其工作所在的系統，如懲罰性文化、報告流程、人事關系等系統因素。管理者必須認識到衛生系統的復雜性及風險性，以公平公正原則去處理組織和個人的責任問題。本研究顯示，懲罰性文化是手術室護士安全事件報告意向的主要影響因素，對懲罰性文化感受程度加重會降低其報告意向，而實施非懲罰性報告制度，會使安全事件上報率顯著提高，發生率大幅度下降[10，17]。手術室護士的患者安全文化觀念較低，常常為避免懲罰影響工作績效而選擇不主動提交患者安全事件報告，安全事件報告意向較低[7]。雖然護理管理者已經認識到改變懲罰性文化的迫切性，但并未有效推行，護士在臨床工作中并未感到有實際的變化[21]，由此阻礙了護士主動上報患者安全事件的內在動機。因此，護理管理者需創建非懲罰性的文化氛圍，強調上報的無懲罰性和重要性，加強對上報及相關獎勵上報的培訓及宣傳，并切實執行，以提高手術室護士的患者安全事件報告意向。

3.2.2對管理的感受、報告流程 成功的患者安全事件報告系統必須具備及時、針對系統、有響應性的特征[22]。本研究結果顯示，手術室護士護理安全事件報告意向與對管理的感受呈正相關，與報告流程呈負相關，且均為手術室患者安全事件報告意向的影響因素(均P<0.01)。說明手術室護士對管理的感受認同度低，可能使護士的報告意向降低。而便捷的報告流程、對上報內容的及時反饋能夠提高護理人員報告意向。大型綜合醫院的手術量較大，手術室護士工作負荷重和工作強度較大，繁瑣復雜的報告事項和流程設計既會增加護理人員掌握上報技巧的成本和負擔，也大大降低了其安全事件上報的意愿[23]。因此，醫院在設計患者安全事件報告流程時，應結合臨床，在保證上報時效性和不中斷手術室工作的同時，完整無漏洞地完成安全事件上報，還原事件過程，改變事后上報帶來的信息滯后的被動局面，最大程度地減少和避免繁瑣的報告工作給護理人員帶來的心理上的抗拒，以及不必要的時間浪費。另一方面管理者需創建良好的手術室氛圍，對護士采用柔性管理，結合上報系統實時動態追溯，采用PDCA循環法對事不對人，針對發現的問題進行分析并制訂解決措施，再反饋到護理工作中去，有利于促進護理質量的持續改進。

3.2.3人事關系、護齡 研究結果顯示：人事關系、護齡是手術室護士對患者安全事件報告意向的主要影響因素(P<0.05，P<0.01)。非在編手術室護士的患者安全事件報告意向較低，原因是在當前的醫療環境下，同工不同酬的現象依然存在，在編護士的各種待遇均高于非在編。有研究指出，當付出與回報失衡時，會增加護士的心理壓力[24]，導致非在編護士沒有單位歸宿感，在工作中出現消極漠視等表現[25]。同時合同制護理人員可能擔心因安全事件報告會給其轉為編制人員或其執業生涯帶來負面影響，大多選擇盡量不報告的處理方式，這與懲罰性文化感受程度相對應。護齡短的護理人員由于臨床工作經驗較少，識別安全事件的能力較低，不能深刻體會到安全事件報告的意義，其報告意向較低[25]。因此，應加強院內非在編護士的歸屬感和認同感，對低年資護士采取多種形式的教育培訓，增強安全事件的預警和識別能力，達到及時準確上報患者安全事件的要求。

4 小結

手術室護士對護理安全事件報告意向較為正向，對于無明顯損害或輕微損害的低級別安全事件主動報告的意識相對較弱，報告意向隨著護理安全事件嚴重程度的增加而升高。阻礙護理安全事件報告的因素主要為懲罰性文化、報告流程等系統因素，其次為個人因素。醫院管理部門需完善報告及反饋流程，形成自愿報告且無懲罰性的醫院安全文化，針對系統因素制定相應的激勵與約束機制，以提高手術室護士護理安全事件報告意向。但本研究調查對象僅為武漢市4所三級綜合醫院的手術室護士，未來有待進一步擴大樣本范圍，并進行前瞻性研究，提高研究結果的可靠性。