慣用手與非慣用手留置PICC對患者舒適度及并發(fā)癥的影響

郭亮，高竹林，李靈

PICC是指經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈等穿刺置管，使導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管[1]。PICC主要適用于腫瘤化療、老年患者靜脈滴注、長期靜脈滴注患者等， 尤其是需長期輸注化療藥物的腫瘤患者。因留置時間長、操作簡單、安全性高，被廣泛用于臨床，但穿刺部位、肢體選擇和留置期間的維護不當，可能引起各種并發(fā)癥，增加風險系數(shù)，影響治療效果[2]。有研究表明，置管部位的選擇對患者舒適度和導管并發(fā)癥的發(fā)生影響很大，但大多集中為肘上與肘下、左側(cè)和右側(cè)置管的對比研究[3-4]。本研究對非慣用手、慣用手肘上超聲引導下留置PICC患者置管后的舒適度及并發(fā)癥進行對比研究，以期為PICC置管最佳穿刺肢體及部位的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年6月至2019年8月，選取長沙市某三甲醫(yī)院胃腸腫瘤科收治的初次化療行超聲引導下PICC置管住院患者91例。所有患者置管操作及置管后3個月內(nèi)導管留置期間的維護由課題組2名護士負責。納入標準：①置入導管為巴德4Fr三向瓣膜式PICC；②年齡18～75歲，無認知功能障礙，無置管禁忌證；③第1次進行PICC置管，且無其他中心靜脈置管史；④左、右上肢無放射治療史、血栓形成史、血管外科手術(shù)史等；⑤無乳腺外科手術(shù)史，未安裝心臟起搏器，無肢體偏癱；⑥經(jīng)知情同意，愿意參與本研究。排除及退出標準：①有嚴重心、肝、腎等功能異常，病情危重無法參與研究；②不能持續(xù)參與本研究；③不具備完成本研究所需的讀寫理解能力；④導管留置期少于3個月。本研究已獲得倫理委員會批準。按照納入順序編號，根據(jù)隨機數(shù)字表將91例患者分為非慣用手置管組(1組)47例，慣用手置管組(2組)44例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1穿刺方法 非慣用手置管組和慣用手置管組均由專職置管護士按常規(guī)行PICC置管穿刺，且使用同一種敷貼。

1.2.2評價方法 ①置管后患者舒適度。采用王豐松[5]修訂的置管后舒適度評價量表評價。包括置管后穿刺部位有無疼痛、滲血；穿刺側(cè)肢體有無腫脹、麻木不適等10個條目。每個條目采用4級評分法，從“經(jīng)常有”1分到“沒有”4分，得分10～40分，得分越高表明舒適度越高。②置管后并發(fā)癥。自行設計置管后并發(fā)癥評估表，包括9種臨床常見的PICC相關(guān)并發(fā)癥，如穿刺點滲血(置管后超過72 h穿刺點仍有血液滲出)、穿刺點局部感染、靜脈炎、導管尖端移位、導管脫出、中心靜脈導管相關(guān)性血流感染(Central Line Associated Blood Stream Infection，CLABSI)、導管相關(guān)性靜脈血栓、導管堵塞、導管破損/斷裂。

1.2.3資料收集方法 所有資料由經(jīng)過培訓的護士收集。問卷做成電子問卷形式，患者使用平板電腦填寫，避免數(shù)據(jù)的再次錄入。研究者留取患者電話和微信，便于溝通?；颊呤孢m度調(diào)查于置管后7 d、1個月、2個月、3個月進行，通過與患者提前溝通，于其來醫(yī)院維護時在門診收集資料。護士每次為患者維護時觀察并發(fā)癥發(fā)生情況；患者帶管期間如有并發(fā)癥發(fā)生，隨時微信告知課題組護士，由其處理或指導。本課題負責人每周檢查資料收集表，核實數(shù)據(jù)收集的準確性及完整性。本研究納入患者101例，隨訪過程中放棄治療而拔管6例，失訪3例，治療期少于3個月者1例，最后有效隨訪91例，失訪率9.9%。

1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗、Fisher精確概率法，等級資料采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組PICC置管后舒適度評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間PICC置管后舒適度評分比較

2.2兩組PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較 置管期間兩組均未發(fā)生CLABSI、導管相關(guān)性靜脈血栓、靜脈炎、導管堵塞、導管破損/斷裂，其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，見表3。

表3 兩組PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

隨著PICC置管技術(shù)的普及與發(fā)展，以及患者對生活質(zhì)量要求的提高，置管患者的感受也開始受到關(guān)注[6]。美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nurses Society，INS)2016年指南[7]推薦，在滿足治療方案的前提下選擇管徑最細的導管，選擇非慣用手或遵循患者意愿的原則。Sharp等[8]研究發(fā)現(xiàn)，是否是慣用手置管對PICC置管后患者的日常活動有顯著影響。本研究中，兩組患者置管后7 d舒適度無明顯差異，但置管后1個月、2個月、3個月非慣用手置管組的舒適度評分顯著高于慣用手置管組(P<0.05，P<0.01)。置管后7 d內(nèi)，患者大多手術(shù)后不久，又剛開始化療，往往還在醫(yī)院治療或在家里休養(yǎng)，活動范圍有限，故是否是慣用手置管對舒適度影響不大。但隨著時間的延長，患者身體狀況逐漸好轉(zhuǎn)，自理的患者活動度增加，慣用手置管常會限制活動，故而對導管的不適感上升。

本研究中，非慣用手置管組導管脫出率和穿刺點滲血發(fā)生率顯著低于慣用手置管組(均P<0.01)，兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。留置PICC患者需要注意手臂的活動幅度，避免導管脫出，導管脫出還與導管固定、敷貼選擇、是否肘上置管、患者依從性有關(guān)[9]。穿刺點滲血與患者凝血功能、是否肘上置管[10]、置管操作[11]等因素有關(guān)。本研究患者置管前凝血功能無統(tǒng)計學差異，未使用抗凝藥物，均是肘上置管，操作者為我院專職置管者，使用同一種敷貼。考慮并發(fā)癥的發(fā)生與患者置管側(cè)手臂的活動度有關(guān)系，慣用手肢體活動度越大，對導管的磨損及牽拉也越大，易導致脫出，患者在沐浴、穿衣、做飯等活動時，慣用手不可避免地增大活動度；此外，活動度增加會增加導管與血管壁之間的摩擦，摩擦效果具有時間累積性，最終增加血管壁的損傷和出血概率[12]。并發(fā)癥的發(fā)生也影響了患者的舒適度[13]，患者發(fā)生穿刺點滲血，會增加患者來醫(yī)院維護的頻率，增加了患者經(jīng)濟和時間負擔，血液是細菌的培養(yǎng)皿，會增加感染的風險，同時增加了患者的心理負擔。

4 小結(jié)

舒適度是患者自身的感受，它是整體護理模式追求的目標之一，需要護患雙方共同努力。選擇 PICC 穿刺部位時要注意人性化、個體化，重視患者的生活質(zhì)量，使患者身心處于舒適、滿意狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，使用非慣用手置管患者舒適度高于慣用手置管，并且并發(fā)癥導管脫出、穿刺點滲血發(fā)生率較低。置管操作者在選擇PICC置管穿刺部位時，在兩側(cè)上肢均無置管禁忌時，可考慮順應患者的生活習慣，遵循其意愿選擇非慣用手置管。本研究對象大多為右手慣用手，所以兩組患者左右手置管不均衡，今后的研究尚需增加左手慣用手患者，以進一步證實非慣用手置管對患者并發(fā)癥發(fā)生率及舒適度的影響。慣用手置管對患者的影響主要是在活動限制上，而患者的生活自理能力也能影響其活動，今后的研究要充分考慮此類問題。