臨床護士共享治理在給藥安全管理中的實踐

郜琳娜，胡露紅，胡凱利，戴躍青，宋銀楹

給藥治療是臨床最為常用的治療方式，常見的給藥途徑包括靜脈給藥、口服給藥、皮下和肌內注射給藥等。給藥錯誤在用藥錯誤的所有環節中發生率最高，占比50%左右[1]，給患者帶來了嚴重的身心傷害，甚至造成死亡[2]。給藥錯誤按照護理不良事件的嚴重程度進行分級，其最低等級為給藥錯誤隱患事件，隱患事件的及時發現和上報能夠有效減少給藥錯誤的發生[3]。有研究從護理制度、流程等方面預防和管理給藥錯誤[4]，而護理人員作為給藥環節的直接執行者，是防范護理不良事件的關鍵。如何從護理人員自身角度出發，通過護理人員與護理管理者共同參與式的專業自主實踐以促進安全給藥也是給藥管理的重點突破口。共享治理(Shared Governance，SG)提出與患者接觸最密切的護理人員是臨床實踐決策的最佳人選[5]，其通過員工授權的方式來促進護士真正參與實踐決策，增加團隊合作及提高參與人員責任感[6]，進而提高護士工作積極性和滿意度，護理質量也得以逐漸提升[7-8]。為有效降低給藥錯誤不良事件發生率，保障患者安全，我科于2019年7月起將共享治理應用于患者給藥安全管理實踐中，取得良好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 我院消化內科病房有護理人員15名，均為女性；年齡23～48(29.62±3.02)歲；工齡2～30(6.70±2.53)年；副主任護師1名，主管護師2名，護師6名，護士6名。共享治理實施前后科室人員無變動。

1.2實施方法

2019年1～6月病區嚴格按照護理部各項規章制度進行給藥安全方面的護理管理工作。2019年7～12月引入共享治理管理模式，各層級護士均參與到給藥安全管理的全過程，使護理管理者和護士關注到工作中的各個細節，深入了解管理過程中存在的問題，并及時反饋予以調整。具體如下。

1.2.1成立共享治理小組，引入共享治理模式 護理部主任和副主任成立共享治理小組，對我科所有護士進行共享治理相關培訓。培訓內容包括共享治理及相關知識、給藥操作的安全指引及質控知識、共享治理應用于臨床的方式、意義及護理管理基礎知識。每個內容培訓2學時，培訓結束后以理論或案例分析形式就相關知識予以考核，保證合格率為100%。

1.2.2全員參與給藥知識培訓 在收集病房護士意愿的基礎上，以病房工作動態為前提，制訂靈活的培訓計劃和方案。由護士長負責加強護士的給藥風險管理意識及藥品相關知識的培訓，讓護士熟練掌握正確的給藥方法與技術，在突發情況下能迅速正確給藥；對于工作中遇到的從未用過的新、特藥時，由第一位使用該藥品的護士通過移動平臺、在線學習等方式對全科護士進行藥物培訓，內容包括藥物的性質、不良反應、注意事項、配伍禁忌等；對給藥途徑、劑量、方法等有特殊要求的藥物，制定《特殊藥物學習本》，并對全體護士進行技能培訓和考核。同時，鼓勵和支持高年資護士拓展知識結構，在工作中幫助基礎知識不牢固、技術操作不熟練的低年資護士。

1.2.3全員共同參與給藥安全自查及資料收集 自制《消化內科給藥錯誤/隱患事件報告表》(下稱報告表)，分為三部分：第一部分為當事人的基本信息，包括姓名、年齡、工齡、職稱。第二部分為給藥錯誤/隱患事件的給藥途徑(靜脈給藥、肌內給藥、口服給藥)和錯誤類型(包括藥物錯誤、患者錯誤、劑量錯誤、時間錯誤、途徑錯誤、漏給藥、多給藥、速度錯誤、頻率錯誤、未皮試給藥、給予不合格藥物、藥物外滲、提前停止給藥、未授權給藥、給藥順序錯誤、其他)，以及給藥錯誤/隱患事件發生的時間。第三部分為根因分析，包括管理/人力資源/監督因素、職工行為因素、工作程序因素、設備/裝置/供應/醫療信息技術因素、環境因素、團隊/溝通因素、組織文化及領導力因素等[9]。護士下班前自檢是否發生給藥錯誤隱患事件，如有發生，據實填寫案例相關信息，并進行根因分析。主班護士或護士長在下班前收集報告表。

1.2.4暢通溝通渠道，及時發現隱患及改善點 護士長匯總上一周給藥安全管理相關資料后利用晨會時間由骨干護士帶領值班護士進行分析和討論，共同找出目前給藥安全管理方面存在的主要問題及薄弱環節，如果上周沒有發生給藥錯誤/隱患案例則總結經驗并制度化。如值班護士發現在11:00～14:00給藥中斷事件發生頻繁，通過共享治理小組研究和討論后，重新修訂了排班模式以減少給藥錯誤/隱患事件的發生。同時，在微信中建立“天使夸夸群”，針對護理工作中出現的創新點和隱患事件以非懲罰方式進行自由討論和分析，每周1次。每月由護士長針對隱患事件進行分類匯總，對于容易造成給藥錯誤的工作流程及時梳理，安全隱患及時排除，并共同商討制定整改措施，使科室進行更有針對性地重點關注及重點控制，持續提升給藥安全的管理質量。

1.2.5共同確定工作改善目標，建立激勵機制 各層級護士均參與到給藥安全管理的全過程，使護理管理者和護士關注到工作中的各個細節，深入了解管理過程中存在的問題，并及時反饋予以調整。為激勵護士積極參與管理，積極就給藥安全隱患、工作流程展開討論，并推選出能夠及時發現給藥安全隱患或提出合理化建議的護士，給予相應的精神或物質獎勵。

1.3評價方法 分別于2019年6月(共享治理實施前)和12月(共享治理實施后)收集以下數據。①給藥錯誤/隱患事件發生率。給藥錯誤/隱患事件發生率=(給藥錯誤/隱患事件發生次數)/給藥總次數，給藥錯誤次數和給藥總次數從本院護理質量信息管理系統提取。②護士給藥安全決策參與度。通過回顧文獻[10-11]，自制給藥安全決策參與量表，包含護士排班、科室人員數量安排、給藥護理實踐標準的形成、給藥護理實踐范圍的形成、給藥護理實踐的評價、給藥工作程序的制定、護士給藥實際標準的監督、給藥設備/器材的配備/供應、給藥設備/器材選擇的標準、給藥相關信息技術支持、給藥相關知識培訓方式及內容、給藥安全意識的建立、護理團隊文化的建立、科室領導者的選擇、護士懲戒處分的建議，共15個條目。每個條目按照臨床護士的決策參與程度分為5個選項，分別為僅有管理者參與(1分)、以管理者為主臨床護士為輔(2分)、管理者和臨床護士均參與(3分)、以臨床護士為主管理者為輔(4分)、僅有臨床護士參與(5分)。量表總分75分，得分越高表明護士的參與程度越高。Cronbach′s α=0.857。采用該量表分別于2019年6月和12月對科室護士進行調查，了解其決策參與的程度。③護士給藥安全理念。由共享治理小組自行研制問卷，內容包括給藥安全風險意識(30分)、給藥安全風險管理態度(30分)和專科用藥知識(40分)3個部分，總分100分。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗、χ2檢驗和Fisher′s確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1共享治理實施前后給藥錯誤及隱患事件的發生率比較 見表1。

表1 共享治理實施前后給藥錯誤及隱患事件發生率比較 例次

2.2共享治理實施前后護士給藥安全決策參與度和給藥安全理念得分比較 見表2。

表2 共享治理實施前后護士給藥安全決策參與度和給藥安全理念得分比較 分，

3 討論

3.1共享治理降低了給藥錯誤/隱患事件的發生率 給藥錯誤指患者實際接受的藥物與醫囑出現了偏差[12]，其發生率占所有用藥錯誤的14.9%～59.0%[13-14]。給藥錯誤不僅增加患者的心理、身體傷害以及醫療費用，還會打擊護士的職業地位、從業信心。所以給藥安全管理是保障患者生命安全的必要措施，是減少護理質量缺陷、提高護理水平的關鍵環節。傳統的管理方法，管理者主要負責監督下屬和解決問題，而共享治理則強調以員工為活動的主體，并幫助其擁有更大的自主權和決策權。為了使員工參與到工作決策和流程中，本研究組建了共享治理小組，由沒有管理者的員工群體來負責完整的工作流程和工作任務。小組成員還負責自我管理，如計劃和安排工作、給團隊成員分配任務、集體控制工作進度、制定運行決策和解決問題等。在共享治理小組的實施下，給藥錯誤/隱患事件的發生率降低，這一結果為共享治理的進一步提供了實踐基礎，也為護理人員決策參與的主動性提供了積極的開端。

3.2共享治理改善了護士給藥決策參與度和給藥安全理念 本研究結果顯示，共享治理實施前后，護士給藥安全決策參與程度和給藥安全理念均得以提高。本次實踐通過建立病房共享治理小組，并進行共享治理相關培訓，讓護士主動接受共享治理理念，提倡“自下而上”管理模式，鼓勵人人參與管理。護士全員參與給藥錯誤不良事件分析，可以從管理的角度重新審視自己工作中的薄弱環節，而組織護士共同建立給藥安全自查制度不僅可以記錄給藥安全中的隱患事件，更可以幫助護士通過根因分析更迅速找到改進措施。通過“給藥安全質量分析會”可以暢通溝通渠道，發現隱患及改善點，全員參與給藥知識培訓可以提高護士的參與感并提高培訓效果。護士人人參與管理發現病區護理管理與質量改善問題點，并全程參與或監測改善過程，對改善結果進行評價。通過以上舉措實施共享治理，使護士能積極參與科室的各項決策，建言獻策，增強了主人翁意識和責任感[15]。共享治理通過授權予臨床護士的方式構建護理實踐管理框架，引導臨床護士充分發揮專業自主性，并協調一切資源來實現護理實踐照護的成功。

共享治理是護理授權的推進和具體實踐，它能夠幫助護士進入到促使任務完成的工作授權結構中，護士從中可獲得工作所需的資源、支持和信息，擁有學習和發展的機會，在護理過程中做出決策，充分調動了護士的工作自主性和能動性，被授權意味著搭建共同參與式的管理模式。本研究將共享治理的模式應用在病房給藥安全中，以臨床一線工作者為中心，不斷發掘、發現和反饋臨床上遇到的給藥安全隱患事件，再通過梳理工作流程，改進工作方法，相互促進并規范化學習專科藥物相關知識、改進質控方法及內容等來降低給藥錯誤的發生率。通過共享治理充分發揮每位護士的主觀能動性，使其參與到病房管理中，提高給藥錯誤風險防范意識，減少給藥錯誤；同時護士加強學習，提高了決策參與度和給藥安全理念，增強了專業自主性，從而提升了護士的職業自信。

4 小結

本研究通過共享治理在消化內科給藥安全管理中的實踐，降低了給藥錯誤/隱患事件的發生率，增進了護理人員的決策參與和給藥安全理念，同時護士在參與決策的過程中加強自我調度，逐漸形成擁有組織所有權的意識，進而提高了員工團隊合作和凝聚力。本研究局限于單中心，后續可以進行多中心、多樣本化隨機對照試驗驗證共享管理的效果，從而促進共享治理的展開。此外，護士的能力水平也會影響其對共享治理的參與意愿，影響臨床決策的及時性和有效性，可通過提高護士自身專業能力來提高干預的有效性。