冠心病患者出院后康復運動情況及影響因素分析

李昱潔,周蓮,李利華,李林峪

冠心病是目前中國致死率最高的疾病，從1990年到2017年，病死率增加了20.6%[1]。據估計2017年約有1 100萬人患冠心病[2]。冠心病患者常會出現心律失常、心輸出量減少等不良后果，導致患者運動能力出現永久性、顯著性下降，而該狀態若持續存在，則會使動脈粥樣硬化進一步發展，從而在發病后的5～10年造成不良后果[3]。因此，對穩定的冠心病患者進行心臟康復訓練具有重要意義[4]。心臟康復訓練是冠心病患者延續護理的重要組成部分，已經被證實可將病死率降低37%，并可改善患者身體活動功能及生活質量[5]。盡管心臟康復訓練是一種低成本高效益的干預措施，并在冠心病的二級預防中發揮了重要作用，但在傳統的冠心病治療中并未得到廣泛應用[6]。本研究探討冠心病患者出院后的康復運動情況及其影響因素，旨在為采取針對性措施促進冠心病患者康復提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2017年1月至2019年1月入住我院的293例冠心病患者為對象。納入標準：經冠狀動脈造影或冠狀動脈增強CT等檢查符合冠心病診斷標準[7]；年齡<75歲；既往未接受過全程、規律冠心病康復治療；對本研究知情并簽署知情同意書，能配合完成調查。排除標準：并存慢性心力衰竭、嚴重心律失常等其他心臟疾病，并存嚴重呼吸系統疾病、神經系統疾病、惡性腫瘤、腦血管病后遺癥、骨關節系統疾病等肢體活動障礙者；存在嚴重精神疾病。本研究通過本院倫理委員會審核并批準。

1.2方法

1.2.1康復治療方法 患者住院期間進行康復治療，康復治療師按照《中國心臟康復與二級預防指南2018精要》[8]及《冠心病患者運動治療中國專家共識》[9]標準，指導患者根據冠心病康復治療三期方案進行訓練，并在訓練期間監測其代謝當量，根據代謝當量調整康復治療訓練量。出院前對其出院后的持續生活方式改善及藥物治療進行宣教，囑其將運動康復訓練過程融入日常生活中，以進一步恢復運動能力，提高生活質量。在出院當日對患者的康復運動情況進行評估，患者出院后對其進行為期1年的隨訪，前3個月每月1次，此后每3個月1次。隨訪內容為患者日常康復鍛煉完成情況及心肺功能，并在隨訪期間針對患者情況對其康復運動進行相關指導，在出院后12個月囑患者于門診復診，再次對患者的康復運動情況進行評估。

1.2.2調查及評估方法

在出院后12個月對患者進行問卷調查，同時進行心功能監測。

1.2.2.1調查工具 ①一般資料。包括患者性別、年齡、文化程度、居住地、治療方式、婚姻、體重指數、病程、病變累積血管數目等。②健康問卷抑郁量表(Patien Health Questionnare，PHQ-9)[10]。量表含9個條目，每個條目評0～3分，滿分0～27分，分數越高提示患者抑郁情況越重。③廣泛性焦慮自評量表(Generalized Anxiety Disorder，GAD-7)[11]。由7個癥狀條目組成，每個條目評0～3分，滿分為21分，分數越高，提示患者焦慮程度越重。④匹茲堡睡眠指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSOI)[12]。包括19個自評條目及5個他評條目，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分，18個條目組成7個成分，每個成分按0～3等級計分，總分0～21分，>7分提示患者有睡眠障礙。⑤康復運動達標。按照2016年歐洲心臟病協會頒布的心血管病預防臨床實踐指南[13]中提出的達標標準：中等、輕度有氧運動≥30 min/d，每周≥5 d，或每天進行高強度有氧運動≥15 min，每周≥5 d。

1.2.2.2心功能監測 采用6 min步行試驗[14]及最大代謝當量對患者的心功能進行評估。在患者進行6 min步行試驗過程中，囑其佩戴心肺運動儀(德國耶格，MasterScreenCPX)，以檢測代謝當量水平，取6 min步行試驗過程中代謝當量最大值。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1達標與未達標組患者一般資料比較 18例患者失訪，共有275例患者完成隨訪，其中男180例，女95例；年齡55～75(64.03±2.39)歲；有配偶256例，無配偶19例；康復運動達標104例(37.82%)，未達標171例(62.18%)。達標與未達標組一般資料比較，年齡、體重指數、病程、婚姻狀況、居住地差異無統計學意義，差異有統計學意義的項目，見表1。

表1 達標與未達標組患者一般資料比較

2.2達標與未達標組患者出院時及出院后1年代謝當量及6 min步行距離比較 見表2。

表2 兩組患者出院時及出院后1年代謝當量及6 min步行距離比較

2.3冠心病患者出院后康復運動達標的多因素Logistic回歸分析 以表1中的各因素為自變量，以是否達標為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果見表3。

表3 影響冠心病患者出院后康復運動達標的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1出院后康復運動達標可有效改善冠心病患者心功能，但康復運動達標率較低 冠心病是全球范圍內致死率最高的疾病，經皮冠狀動脈介入術等先進的治療方法顯著提高了冠心病患者的預后[15]。據世界衛生組織研究表明，若患者術后堅持康復治療，約有75%冠心病患者可延緩死亡[16]，康復運動是改善患者預后及減少冠心病進展的主要因素。然而，目前冠心病患者的持續康復治療的開展程度仍相對較差[17]。本研究結果顯示，冠心病患者出院后1年康復運動的達標率為37.82%，提示目前患者康復運動現狀欠佳，有待提高，開展冠心病康復治療工作任重而道遠。代謝當量是反映患者心肺功能狀態及體力活動能力的生理指標，其與患者心排血量、氧彌散能力等因素相關，反映心肌缺血及心肌損害的程度，且損害程度越重，代謝當量值越小[18]。而對冠心病患者治療前后的心功能進行分析顯示，出院后1年達標組患者的代謝當量及6 min步行試驗水平顯著高于未達標組，提示持續康復運動能有效提高患者的運動耐量。這與王玥等[19]研究一致，提示冠心病康復治療在改善冠心病患者心功能方面具有重要意義。

3.2冠心病患者康復運動的影響因素 本研究結果顯示，冠心病患者的學歷、職業、焦慮、抑郁、睡眠障礙是影響冠心病患者康復運動達標的主要因素。高學歷、非教師或公務員是患者進行康復運動的有利因素，提示盡管文化程度高的患者其康復運動完成度更高，但其他職業群體因其時間支配度較高，或其工作性質為主要體力勞動等因素影響，故使其完成情況可能更好。而焦慮、抑郁及睡眠障礙均為影響患者完成康復運動的不利因素。相關研究表明，冠心病患者的心理承受能力較差，在患疾病時，容易出現焦慮、抑郁等負面情緒，導致患者出現睡眠功能障礙，進而影響患者治療依從性，而依從性不佳會導致治療效果減弱，從而加重患者不良情緒，形成惡性循環[20]。故應注意疏導患者的不良情緒，以增加患者治療信心，提高康復運動依從性。

綜上所述，出院后康復運動達標可有效改善冠心病患者心功能，但康復運動達標率較低，學歷、職業、焦慮、抑郁、睡眠障礙是冠心病患者康復運動的影響因素。本研究僅納入1所醫院的患者，研究因素相對局限，有待進一步行多中心、大樣本的長期研究。