寧夏地區利福平耐藥肺結核診療管理及籌資模式實施效果分析

田曉梅 雷娟 劉靜 劉廣天 潘莉 劉濤 石峰 王曉林

耐多藥/利福平耐藥結核病治療時間長、治療藥物多、并發癥和藥物不良反應多、治療費用高[1]，患者經濟負擔重，中斷治療、不規范治療和依從性降低的發生風險較高。2019年世界衛生組織(World Health Organization，WHO)在全球結核病報告中指出，2018年全球利福平耐藥結核病新發患者約48.4萬例[2]。2016年8月31日，中國國家衛生健康委員會-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治合作項目”三期(簡稱“中蓋結核病項目三期”)在寧夏回族自治區(簡稱“寧夏地區”)正式啟動，以探索結核病新的防治優化模式，以及新的經費保障政策、診斷技術和防治策略。為了解中蓋結核病項目三期對利福平耐藥肺結核(rifampicin-resistant pulmonary tuberculosis，RR-PTB)患者實施診療管理及籌資模式的效果，筆者采用回顧性分析的方法對寧夏地區中蓋結核病項目三期實施期間RR-PTB 患者的篩查、診治及診療費用的變化進行分析，為改善RR-TB防治策略提供依據。

資料和方法

一、資料來源

從中國疾病預防控制中心(簡稱“疾控中心”)《結核病信息管理系統》中收集2016年1月1日至2020年12月31日寧夏地區各級結核病定點醫院病原學陽性(涂陽、僅培陽、僅分子生物學陽性)PTB患者信息及確診的406例RR-PTB患者篩查和治療信息；從寧夏回族自治區第四人民醫院(以下簡稱為“我院”)的醫院信息系統(HIS)中收集2016年1月 1日至2018年12月31日成功治療的120例RR-PTB患者的門診和住院診療費用信息，對上述資料進行綜合分析。

二、研究方法

1.RR-PTB篩查：2016年，寧夏地區縣(區)級結核病定點醫院首先對涂陽PTB患者進行痰培養，再將培養陽性菌株送至市級疾控中心進行傳統藥物敏感性試驗(簡稱“傳統藥敏試驗”)以診斷耐多藥/RR-PTB患者。2017年，寧夏地區14個縣(區)級結核病定點醫院實驗室對涂陽和僅培陽PTB患者進行快速分子生物學檢測及利福平耐藥檢測，將檢測陽性菌株送至市級疾控中心進行菌種鑒定和傳統藥敏試驗。2018年，在中央轉移支付項目和中蓋結核病項目的支持下，全區22個縣(區)級結核病實驗室均對所有PTB患者(不包括單純結核性胸膜炎)首先進行快速分子生物學檢測及利福平耐藥檢測，再對利福平耐藥患者進行痰培養(羅氏培養法)，并將培養陽性菌株送至各市級結核病實驗室進行菌種鑒定和傳統藥敏試驗；由省級結核病防治所統一采購涂片熒光染液、培養基和快速分子生物學檢測試劑，均免費配送至各市、縣(區)級單位。RR-PTB的診斷標準參照文獻[3]。

2.RR-PTB治療：2016—2020年，按照分級診療原則，寧夏地區所有確診RR-PTB患者均在我院呼吸一科進行住院與門診相結合的方式治療，治療方案參照WHO和中國防癆協會推薦的標準化及個體化治療方案[4-5]，即：6H-Z-Cm(Am)-Lfx(Mfx)-Pto-Cs(PAS，E)/14～18H-Z-Lfx(Mfx)-Pto-Cs(PAS，E)或6H-Lfx(Mfx)-Bdq(Lzd)-Cfz(Cs)/12H-Lfx(Mfx)-Cfz(Cs)；H：異煙肼，Z：吡嗪酰胺，Cm：卷曲霉素，Am：阿米卡星，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Pto：丙硫異煙胺，Cs：環絲氨酸，PAS：對氨基水楊酸，E：乙胺丁醇，Bdq：貝達喹啉，Lzd：利奈唑胺，Cfz：氯法齊明。若發生藥物性肝腎損傷、Q-T間期延長、電解質紊亂等嚴重不良反應，需調整標準方案為個體化治療方案。

3.RR-PTB治療管理：2016—2020年均采用全程督導治療管理模式。由我院防治科負責與RR-PTB 患者、呼吸一科及各縣(區)級疾控中心進行溝通和安排，落實患者的治療、管理及定期復查工作，有針對性開展健康宣傳教育工作。RR-PTB患者出院后由當地疾控中心和社區/鄉鎮衛生院及鄉村醫生共同管理。患者治療注射期需每個月到我院復診，鞏固期需每2個月到我院復診。項目實施期間要求鄉醫每個月隨訪1次，村醫每周通過電話或到家隨訪1次。另外，自2018年開始，電子藥盒管理被推廣使用，且逐步實施門診大病政策、政府撥付結核病專項經費及政府兜底政策。

4.籌資機制：2016年，結核病患者住院醫療保險(簡稱“醫保”)報銷比例與其他疾病醫保政策一致，且未納入門診大病政策。2017年，寧夏地區“中蓋結核病項目三期”出臺了“醫保先行、政府兜底、分級負擔”多渠道籌資政策。繼而2018年實施了基本醫療保險門診大病政策，推行了結核病醫療救助“一站式”服務，并將部分二線抗結核藥物納入了醫保報銷范圍，且對經基本醫療保險、大病保險等報銷后，自付費用比例仍未低于總費用10%的RR-PTB患者進行地方財政配套經費兜底補助。2019年又實施了保障RR-PTB患者住院和門診自付費用比例均≤10%的政策。但因政策實施的滯后問題，2017年和2018年登記的RR-PTB患者在門診治療期間僅有部分患者享受了當年醫保門診大病政策、部分檢查費免費和政府兜底政策。

5.研究指標：通過對2016—2020年病原學陽性PTB患者進行利福平耐藥檢測的篩查率、檢出率、納入治療率、成功治療率(2019年和2020年所有RR-PTB患者尚未治療結束，未計入分析)的變化，以及成功治療患者的門診大病醫保費用、抗結核藥物和部分檢測費用、政府兜底費用及個人自付費用比例，來評估“中蓋結核病項目三期”RR-PTB診治模式及籌資模式的實施效果。

三、質量控制

1.實驗室質量控制：各縣(區)級結核病實驗室工作人員由我院參比實驗室統一培訓，接受并通過國家結核病參比實驗室組織的藥敏試驗熟練度測試質量控制考核。

2.臨床治療質量控制：由我院成立的RR-PTB患者診療專家小組討論并確定治療方案，由主管醫生對確診患者進行健康教育，并告知患者必須嚴格按照要求進行治療管理，簽署知情同意書，建立患者病歷檔案。

3.治療管理質量控制：由護理人員對每例患者進行心理疏導，提高患者自信心和戰勝疾病的決心[6]；由我院防治科工作人員對患者進行治療監測。對不能按時到院復查的患者，由當地疾控中心及時進行追蹤，并將結果報告給我院防治科；社區/鄉鎮衛生院及鄉村醫生定期訪視患者，了解其服藥情況，確保用藥安全。

四、統計學處理

結 果

一、RR-PTB篩查及診斷情況

二、RR-PTB患者治療情況

表2 2016—2020年寧夏回族自治區利福平耐藥肺結核患者治療情況

三、RR-PTB患者治療成功情況

表3 2016—2018年寧夏回族自治區利福平耐藥肺結核患者治療成功情況

四、治療成功RR-PTB患者的診療費用

1.全療程診療費用：2016—2018年治療成功的RR-PTB患者全療程總費用分別為2 816 816元、4 719 125 元、4 830 385元，每例患者全療程中位診療費用[M(Q1,Q3)]分別為104 326(99 670，107 100)元、102 589(96 718，106 016)元和102 774(96 429，104 643)元，各年度間差異無統計學意義(Z=1.556，P=0.459)。其中，2016—2018年每例患者醫保報銷費用、政府兜底費用[M(Q1,Q3)]及占比均逐年增高；而個人自付費用及占比逐年下降，差異均有統計學意義(P值均=0.000)；其他費用基本保持一致，其占比差異無統計學意義。具體見表4。

表4 2016—2018年寧夏回族自治區治療成功的利福平耐藥肺結核患者門診和住院診療費用情況

表5 2016—2018年寧夏回族自治區利福平耐藥肺結核患者總診療費用類別構成

3.全面享受兜底政策的RR-PTB患者全療程診療費用及經費來源：由于籌資政策的落實需要時間，為此本研究僅分析了2018年年底確診的6例全面享受了這一政策的RR-PTB患者全療程費用以及經費來源。6例患者的全療程總費用共計617 201元，其中，醫保報銷費用為268 678元，政府兜底費用為159 123元，其他費用(掛號費、床位費、護理費、材料費等)為127 680元，自付費用為61 720元。平均每例患者對應費用分別為102 866元、44 779元(43.53%)、26 520元(25.78%)、21 280元(20.69%)、10 287元(10.00%)。2019年全面實施政府兜底政策，RR-PTB患者住院和門診全部診療費用均享受到政府兜底政策，自付比例均在10%以內。

討 論

耐藥肺結核已對人們的健康構成嚴重威脅，早期發現與治療是減少耐藥結核病傳播的關鍵。隨著診斷技術的不斷發展、篩查患者范圍的擴大，及時發現耐藥肺結核患者的比例逐年升高[7-8]。寧夏地區在“中蓋結核病項目三期”實施過程中，全區22個縣(區)級實驗室能力建設、新診斷技術和流程、就診和耐藥篩查流程均得到了加強、成功推廣及不斷優化。

本研究顯示，2016—2020年病原學陽性PTB患者利福平耐藥的檢測率呈明顯逐年升高趨勢，提示盡早全面在基層開展分子生物學藥敏試驗可提高RR-PTB 的篩查水平[9]。但RR-PTB的檢出率由17.09%(2016年)降至5.65%(2020年)，考慮主要與RR-PTB患者的篩查范圍從2016年的涂陽PTB患者(即以高危人群為主)逐步擴大到所有活動性PTB患者(單純結核性胸膜炎除外，即以病原學陽性PTB患者為主)有關。

2016—2020年寧夏地區RR-PTB患者的治療率也呈現逐年升高趨勢。在未治療者中，因經濟困難而未接受治療者2016年為4例(4/16)，2020年僅1例(1/7)；其他不能落實治療的情況也逐年減少，表明“醫保先行、政府兜底”的籌資政策起到了重要作用。同時，在2016—2018年，RR-PTB患者的治療成功率由52.94%上升到61.84%，與2019年WHO的報道基本一致[2]，但低于Bulabula等[10]研究結果(74%～79%)，可能與大部分二線抗結核藥物被納入醫保報銷范圍，并采用規范合理治療方案有關。可見，研發新藥、優化和改進化療方案仍是未來提高結核病患者治愈率的關鍵[3,11-13]。因此，筆者建議今后將貝達喹啉、利奈唑胺、德拉馬尼等新的抗結核藥品納入醫保報銷范圍，可能會進一步提高RR-PTB患者的治療成功率。但由于實施治療和治療完成的時間滯后性，本研究并未觀察到3年間治療成功率的明顯差異，期望今后完善數據進一步研究。

寧夏地區在“十三五”結核病防治規劃中提出，各級財政拿出人均1.5元用于結核病防治專項經費，主要用于普通PTB患者的篩查、診療及政府兜底費用。但2016年，寧夏地區未實施多渠道籌資政策，使得RR-PTB患者在住院期間無免費檢查政策。隨著2017年多渠道籌資政策的出臺，大病醫療保險得以落實，但由于各級衛生部門政策實施的滯后性，直到2018年這些政策才逐步落實，結核病診療費用報銷比例才真正有所提高，但期間省級衛生部門從中央重大專項經費中撥出195萬元，部分縣(區)級政府又通過民政部門對RR-PTB患者給予了一定的醫療救助，如交通和營養補助等。2019年，對患者自付費用比例仍高于10%的RR-PTB患者全面實現了政府兜底補助，并進一步從中央重大專項經費中撥出419.4萬元用于RR-PTB患者的發現、治療藥品、隨訪檢查等方面，從中央轉移項目撥出一部分經費用于RR-PTB患者的篩查、診斷、治療、藥品等費用。本研究顯示，2016—2018年治療成功的RR-PTB患者分別為27、46和47例，每例患者的全療程診療費用分別為104 326、102 589、102 774元，其中，個人自付費用分別占總費用的53.57%(62.23%,50.40%)、30.11%(48.92%,29.68%)、15.74%(24.29%,15.27%)；尤其是2018年全面享受兜底政策的RR-PTB患者的個人自付費用已達到10.00%，提示寧夏地區實施“中蓋結核病項目三期”的“政策開發、醫保先行、政府兜底、分級負擔”多渠道籌資模式后，患者自付費用比例明顯降低，大幅減輕了RR-PTB患者的診療經濟負擔，對提高患者治療依從性，減少和預防耐藥結核病傳播有重要作用。

綜上，隨著“中蓋結核病項目三期”結核病防治綜合模式的逐步實施，在RR-PTB患者的篩查、治療及經濟減負方面取得了明顯成效，對減少和預防耐藥結核病傳播,避免患者家庭因病返貧起到了重要作用。