頸部淋巴結結核不同影像學分期患者的手術療效分析

任航空 黃廣紅 趙堅 周婕 牛靜靜

頸部淋巴結結核(cervical lymph node tuberculosis，CLT)是結核分枝桿菌入侵頸部引起的一種淋巴結病變，約占全部淋巴結結核的90%[1-2]。CLT可以并發于全身其他器官的結核病，也可以獨立發病，大多數CLT患者頸部病灶為單發病灶，不同的CLT分期預后也存在差異。筆者對西安市胸科醫院收治的CLT患者在分期、手術后傷口愈合時間、手術瘢痕長度、復發率方面進行總結分析，歸納CLT不同分期的特點及手術療效，以期為外科手術治療CLT提供一種合適的治療方式。

資料和方法

一、資料收集

1.研究對象：2019年1月至2021年1月于西安市胸科醫院住院，通過手術及病理確診的CLT患者共計231例。依據排除標準剔除年齡<14歲者7例，患有精神疾病不能配合治療者2例，HIV陽性者2例，術前穿刺分子生物學檢測提示耐藥者6例，治療后失訪者13例，最終納入201例進行分析。

2.納入標準：(1)年齡≥14歲；(2)符合CLT診斷標準；(3)可耐受異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇的治療方案，治療方案均為短程方案(2H-R-Z-E/4H-R；H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)；(4)可耐受麻醉，麻醉方式為靜脈吸入給藥復合麻醉，并順利完成手術；(5)治療過程中規律服藥，未因任何原因中斷抗結核藥品治療；(6)作息規律，營養均衡。

3.排除標準：(1)并發嚴重心、腦、肝、腎等器官疾病，無法進行手術治療；(2)HIV陽性；(3)合并糖尿病；(4)存在營養不良；(5)治療過程中失訪；(6)初治耐藥CLT；(7)頸部多發明顯腫大淋巴結或多發冷膿腫。

二、手術治療

1.手術標準：(1)對于Ⅰ期CLT患者，先給予H-R-Z-E方案行抗結核治療2周，2周后復查頸部B超或頸部增強CT，如無縮小，或出現中心液化壞死，則行手術治療；(2)Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期因已形成膿液，藥物難以吸收，均直接進行手術治療；(3)手術以完全切除腫大淋巴結和肉眼可見膿液及肉芽組織為目標，如有竇道，則需徹底刮出竇道內容物；(4)切口要與頸部皮膚紋理一致，設計的長度要結合病灶的大小，初始做一保守長度，術中根據具體情況，以徹底清除病灶為目的延長切口。

201例患者均行手術治療。參考Ammari等[3]學者的建議，不同分期情況均采用以清除病灶為目的的手術治療方案：(1)對于膿腫處皮膚感染嚴重，或皮膚出現壞死的病灶，采用膿腫切開引流術和傷口換藥的方式；(2)對于膿腫局部皮膚無明顯紅腫、發黑等感染壞死表現，為深部冷膿腫，采用膿腫清除、病灶清掃和傷口一期縫合術；(3)對于傷口愈合后再次破潰流膿的病灶，經頸部增強CT或MRI評估后，采用潰瘍、竇道清除和病灶清掃術。筆者對Ⅰ期 CLT進行腫大淋巴結結核病灶切除術，傷口采用一期縫合；對Ⅱ期CLT進行淋巴結結核病灶清除，傷口細管引流，一期縫合，如拆線后傷口裂開，則裂開后傷口愈合時間為傷口最終愈合時間；對Ⅲ期CLT采用膿腫切開引流、病灶清除和傷口換藥的方式；對Ⅳ期CLT采用潰瘍和竇道清除以及病灶清掃術。

2.復發標準：(1)傷口最終愈合后，患者出現傷口裂開、手術區域再次出現包塊或膿腫；(2)患者出現頸部術區疼痛；(3)B超檢查提示膿腫再次形成或竇道形成；(4)從膿腫中取膿液行涂片抗酸染色或結核分枝桿菌分子生物學檢測，結果為陽性。

3.手術療效觀察指標：納入研究的患者均由主管醫師及護理人員采集臨床資料，臨床資料采集后醫護雙方再次核實患者資料，確保收集資料的準確性。納入患者均采用初治化療方案，療程至少為6個月，之后在門診進行隨訪，詳細記錄患者手術傷口愈合時間、術后瘢痕情況及復發情況，以及治療后臨床癥狀變化等。術后傷口愈合，CLT未復發為治愈標準。術后1周開始隨訪觀察，隨訪終點為CLT治愈，如并發肺結核，隨訪終點為肺結核和CLT均治愈。

4. 質量控制：201例患者均行標準抗結核藥品治療，換藥醫師和手術醫師均為同一團隊人員，在進行手術前均通過培訓，排除治療不規范、操作差異等因素。

三、研究對象分組

1.影像學分期標準：參照文獻[4-6]將受累淋巴結CT表現分為四期。Ⅰ期(結節型)表現為結核結節和肉芽腫形成，出現與周圍組織分界清晰的軟組織密度影，增強CT表現為均勻性強化。Ⅱ期(浸潤型)表現為受累淋巴結干酪樣壞死，病變內部呈低密度的腫大淋巴結，部分表現為高低不等的混雜密度影，邊緣較清晰，增強后病變邊緣呈環狀強化，中心低密度區無強化，周圍脂肪間隙尚清晰。Ⅲ期(膿腫型)表現為淋巴結包膜壞死，淋巴結相互粘連伴有淋巴結周圍炎，邊緣模糊不規則，多個淋巴結融合時可呈團塊狀影，增強掃描呈環狀或花環狀強化，其內可見分隔及低密度壞死區，周圍脂肪間隙消失。Ⅳ期(潰瘍型或潰瘍瘺管型)表現為干酪樣物質破潰進入周圍組織形成膿腔，最終可形成竇道與皮膚表層相通，病變互相融合的低密度壞死區邊緣不清晰，增強掃描呈不均勻的環狀強化，淋巴結正常結構及周圍脂肪間隙消失。對于不同的分期，制定均以清除病灶為目的的手術方式。

2.研究對象分組情況：對201例研究對象均采用頸部增強CT掃描，其中Ⅰ期(Ⅰ期組)48例，腫大區域皮膚顏色正常，手術中可切除完整的腫大淋巴結，形態為蠶豆狀或腎狀。Ⅱ期(Ⅱ期組)62例，腫大區域皮膚顏色正常，手術中多見包膜破裂，膿液溢出，包膜內可清理出肉芽組織及干酪樣壞死物。Ⅲ期(Ⅲ期組)56例，腫大區域皮膚顏色發紅，手術可見切口皮下組織較薄，膿液較多，多為黏稠黃色膿液，部分患者為褐色膿液，竇道較多，可清理出肉芽組織及干酪樣壞死物。Ⅳ期(Ⅳ期組)35例，已形成皮膚竇道，可見壞死皮膚，膿腔內可清理出大量壞死物。

四、統計學處理

結 果

一、臨床資料

201例研究對象中，男性88例，女性113例；年齡范圍16～74歲，中位年齡35.4(30.6，39.2)歲。其中，單純CLT 157例，繼發性肺結核并發CLT 44例。單純CLT患者中，發病部位在左側頸部71例，在右側頸部66例，在雙側頸部20例；繼發性肺結核并發CLT患者中，發病部位在左側頸部29例，在右側頸部10例，在雙側頸部5例。

二、各組患者治療結局的對比

Ⅰ期組48例患者中，男性22例，女性26例；病灶最大直徑為(3.71±0.54) cm。Ⅱ期組62例患者中，男性28例，女性34例；病灶最大直徑為(3.94±0.66) cm。Ⅲ期組56例患者中，男性26例，女性30例，病灶最大直徑為(3.76±0.77) cm。Ⅳ期組35例患者中，男性16例，女性19例，病灶最大直徑為(3.72±0.52) cm。

四組間性別的比較，差異無統計學意義。四組愈合時間的比較，差異有統計學意義，其中，Ⅱ期組長于Ⅰ期組，Ⅲ期組長于Ⅱ期組，Ⅳ期組長于Ⅲ期組，差異均有統計學意義(U=-8.924，P<0.001；U=-6.773，P<0.001；U=-2.576，P<0.001)。四組術后愈合瘢痕長度的比較，差異有統計學意義，其中，Ⅱ期組長于Ⅰ期組，Ⅲ期組長于Ⅱ期組，差異均有統計學意義(t=-6.988，P<0.001；t=-6.351，P<0.001)，Ⅲ期組與Ⅳ期組比較，差異無統計學意義(t=1.760，P=0.051)。四組術后6個月內復發率的比較，差異有統計學意義，其中，Ⅲ期組長于Ⅱ期組，差異有統計學意義(χ2=4.658，P=0.003)，Ⅰ期組與Ⅱ期組、Ⅲ期組與Ⅳ期組比較，差異均無統計學意義(χ2=0.021，P=0.884；χ2=0.034，P=0.853)。具體見表1。

表1 四組患者臨床特征及治療結果的比較

三、影像學表現

Ⅰ期患者術前腫大淋巴結凸起區域皮膚無發紅，質地硬，無波動感，增強CT可見均勻強化的腫大淋巴結，術后切口瘢痕成線形；Ⅱ期患者術前腫大淋巴結凸起區域皮膚無發紅，質地略硬，略有波動感，增強CT可見環形強化淋巴結，中心液化壞死，術后切口瘢痕亦成線形； Ⅲ期患者術前冷膿腫突起區域皮膚發紅，波動感明顯，增強CT可見不規則強化，膿液形成，不規則灌注，術后切口瘢痕較長，瘢痕愈合線較明顯；Ⅳ期患者術前可見冷膿腫突起區域皮膚發紅，侵及皮膚并破潰，增強CT顯示皮膚明顯受累，皮下破壞明顯，術后瘢痕不規則，可見龜裂瘢痕及皺縮瘢痕。Ⅲ、Ⅳ期患者頸部瘢痕褶皺、攣縮現象逐漸增加。具體見圖1～12。

圖1～12 各期患者術前體征、頸部增強CT表現，以及術后切口和瘢痕圖。圖1、5、9為頸部淋巴結結核Ⅰ期患者。患者為女性，34歲，術前體征顯示凸起包塊，質硬，病變區皮膚不紅，增強CT顯示病變均勻強化，術后切口瘢痕呈線形愈合；圖2、6、10為頸部淋巴結結核Ⅱ期患者。患者為男性，42歲，術前體征顯示凸起包塊，質略硬，病變區皮膚亦不紅，增強CT顯示病變呈環形強化，術后切口瘢痕呈線形愈合；圖3、7、11為頸部淋巴結結核Ⅲ期患者。患者為女性，48歲，術前體征顯示凸起包塊，質軟，病變區皮膚發紅，增強CT顯示不規則形狀強化，術后切口瘢痕明顯，長度較長；圖4、8、12為頸部淋巴結結核Ⅳ期患者。患者為女性，28歲，術前體征顯示凸起包塊，質軟，波動感明顯，病變區皮膚呈暗紅色，增強CT顯示不均勻環形強化，皮膚及皮下組織消失，術后切口愈合呈龜裂瘢痕

討 論

結核分枝桿菌感染人體主要通過呼吸道侵入氣管及肺組織，另外一種重要感染途徑為口腔黏膜侵入，當口腔黏膜出現炎性破損[6]，結核分枝桿菌會趁虛而入，口咽部的淋巴液回流至頸部淋巴結，結核分枝桿菌侵犯頸部淋巴結系統，從而引起CLT。本研究根據CLT患者頸部增強CT的形態表現，對不同形態、不同大小的病灶進行分析，為有效控制CLT病灶腔范圍、改善術后頸部瘢痕程度提供依據。

一、CLT的影像學分期

CLT已成為常見的頸部疾病之一[3]，根據CLT的病情進展可分為四期，即Ⅰ期(結節型)、Ⅱ期(浸潤型)、Ⅲ期(膿腫型)、Ⅳ期(潰瘍型或潰瘍瘺管型)[7]。Ⅰ期和Ⅱ期為淋巴結病變的形態改變，增強CT所見病變尚有完整的包膜，整個包塊為一增殖腫大淋巴結，Ⅱ期為增殖淋巴結中心性壞死。Ⅲ期和Ⅳ期為壞死化膿淋巴結破潰形成的膿腫及肉芽病灶，淋巴結增殖較大時可化膿破潰，化膿破潰后肉芽及膿液持續向外周浸潤，破壞正常組織結構，形成影像學上及臨床上的表現特點。任榮等[8]研究發現，CLT具有多形態性，但本研究納入的患者單一病灶均較大，對于同一例患者多發CLT，較小較深部位的腫大淋巴結可考慮行抗結核藥品治療，并定期隨訪。因此，納入患者均為1個切口進行手術。本研究對各組患者進行頸部增強CT，顯示淋巴結結核病灶最大直徑差異無統計學意義，提示CLT經過增殖期后，液化壞死甚至出現冷膿腫，病灶的基本大小未變，隨著病變遷延，冷膿腫向體表灌注。

二、不同影像學分期患者的手術特點

本研究切口的長度主要取決于病灶的大小，術中根據實際情況判斷是否需要延長切口。對于Ⅰ期CLT患者予以2周抗結核治療后，行腫大淋巴結切除術，對于Ⅱ期CLT患者行病灶清除、膿腫及肉芽清除術，對Ⅲ期給予膿腫病灶清除、竇道肉芽清除、負壓引流術，如拔管后傷口裂開，可進行干紗條填塞換藥術，對Ⅳ期給予膿腫病灶清除、竇道肉芽清除、壞死皮膚切除、干紗條填塞換藥術。Ⅲ期和Ⅳ期換藥時，如病灶腔內有新生肉芽組織，則需刮除肉芽組織后，用干紗條填塞病灶腔，直至無新生肉芽和膿液后退出紗條，無菌敷料包扎直至傷口愈合。Ⅲ期和Ⅳ期的病灶腔膿液和肉芽組織較多，術后膿液引流及肉芽脫落的時間較長，從本研究的數據可以看出，四組的術后愈合時間差異有統計學意義，隨著病變分期的進展，術后傷口愈合時間明顯延長。因此，早期發現、早期手術對患者的傷口愈合至關重要。

三、不同影像學分期患者術后愈合瘢痕長度及復發率

Ⅰ期組傷口愈合瘢痕長度短于Ⅱ期組，Ⅱ期組傷口愈合瘢痕長度短于Ⅲ期組，差異均有統計學意義，而Ⅲ期組傷口愈合瘢痕長度與Ⅳ期組比較，差異無統計學意義。由此可見，隨著CLT分期的進展，切口愈合瘢痕長度逐步增加，但到了Ⅲ期和Ⅳ期，瘢痕長度相近。而且，隨著CLT分期的增加，頸部瘢痕褶皺、攣縮現象逐漸增加，影響傷口愈合后的美觀。Ⅲ期、Ⅳ期CLT已破壞皮下組織，甚至皮膚組織，出現局部皮膚變黑壞死現象，這也是其術后瘢痕長度較Ⅰ期和Ⅱ期長的原因之一。姚嵐和肖和平[9]研究發現，CLT患者治療不規范、腫大淋巴結直徑≥2 cm及年齡≤45歲為發生結核性淋巴結膿腫的危險因素。因此，上述因素可促進Ⅰ期患者病情進展。Ⅰ期組、Ⅱ期組、Ⅲ期組、Ⅳ期組術后6個月內復發率分別為10.4%、11.3%、26.8%、28.6%，Ⅰ期組和Ⅱ期組復發率，以及Ⅲ期組和Ⅳ期組復發率比較，差異均無統計學意義，但Ⅲ期組復發率高于Ⅱ期組，差異有統計學意義，說明隨著分期的進展，復發率有增加趨勢，即Ⅲ和Ⅳ期組較Ⅰ和Ⅱ期組復發率增加，Ⅲ期和Ⅳ期CLT之所以復發率較高，因其已經形成污染膿腔，且竇道較多，手術中的病灶清除均為肉眼所見的病灶清除，一些微小竇道或者毛細竇道無法清除，一些盲區肌間隙可能出現肉芽組織、干酪壞死組織甚至膿液，這些因素都為其日后在條件成熟下復發埋下隱患。

總之，CLT患者無論是從術后傷口愈合時間，還是頸部傷口愈合后的長度及美觀程度來看，早期CLT的指標優于晚期。因此，建議經過抗結核藥物治療CLT后病變無變化者，以及形態向更高期發展者，盡早行手術治療。