從1921到2021：中國醫保和商業健康保險百年掠影

馮鵬程 泰康養老保險股份有限公司健康保險事業部

考察一個國家、一個政黨的發展歷程，醫療保障是一個很好的民生視角，也是很有說服力的時代證據。

1921年，中國共產黨成立后，團結帶領全國各族人民浴血奮戰28年，建立了中華人民共和國。新中國成立后，又帶領中華民族實現“富起來”“強起來”的偉大征程。

中國共產黨的百年發展歷程，也是國內醫療保障從無到有、從有到優，成為小康社會后防范“因病致貧、因病返貧”的重要保障，使人民從“病有所醫”到“病有良醫”，使國家全面走向“健康中國”。

一、1921年至1948年：饑寒交迫，缺乏醫療保障時期

（一）勞動立法中的醫療保障

1921年中國共產黨成立后，有組織的大規模工人斗爭此起彼伏，直接催生了國民政府的勞動保護制度。1922年8月，北洋軍閥政府擬定《勞動立法原則》和《勞動法案大綱》，首次提出工人階級要爭取勞動立法，并實行失業和疾病保險等社會保險。1923年3月，迫于社會壓力，北洋軍閥政府頒布《暫行工廠通則》，規定工人因工作致傷病的，工廠應負擔其醫藥費，并不得扣除工人在傷病期內的應得工資，但適用范圍很小。

1929年12月，南京國民政府頒布《工廠法》，這是國民政府第一部勞動保護法，其中第45條規定：“在勞動保險法施行前，工人因執行職務而致傷病或死亡者，工廠應給其醫藥補助及撫恤費。”

在國民政府時期，“公醫”制度開始施行，醫療服務由政府主辦，經費由稅收支撐，實行治療與預防并進。但在戰亂時代，再好的制度也不可能真正落實。

1931年，由張法堯編寫的中國最早的社會保險專著《社會保險要義》出版，該書向國人介紹了世界各國社會保險制度的現狀，闡明了社會保險的意義和可借鑒的模式。

（二）鄉村建設的醫療衛生實驗

農民階級處于社會的底層，生活境況悲慘，一旦患病，往往缺醫少藥。二十世紀二三十年代，一些有志之士開展鄉村建設運動，其中在醫療衛生建設中影響比較大的有：1929年，晏陽初主持的平民教育促進會在河北定縣設立農村衛生實驗區和保健院；1933年，梁漱溟與齊魯大學醫學院合作的山東鄒平縣改建實驗衛生區、衛生院等。這些探索結合了“合作制”和“醫療保健制”，初步形成我國農村合作醫療的萌芽，但由于1937年抗日戰爭全面爆發，各地的實驗被迫中止。

（三）革命根據地和解放區的醫療保障

在領導工人運動的過程中，中國共產黨高舉維護工人權益、建立勞動保護制度的旗幟。中共二大宣言中就提出了提高工人待遇、設立工廠醫院等主張，此后在歷次全國勞動大會上都提出實行勞動保險制度的要求。1927年6月，在第四次全國勞動大會上通過的《產業工人經濟斗爭決議案》中，專門有一節“醫療及勞動保險”的內容，提出“企業主為工人設立診療醫院”“因公受傷時，除發給醫藥費外，照發工資”等8項條款。

20世紀30年代，中國共產黨在各個革命根據地推行社會勞動保險和失業保險。1931年11月，第一次中華蘇維埃共和國工農兵代表大會通過了《中華蘇維埃共和國勞動法》，其中第六章為“社會保險”，明確規定根據地實行社會保險制度，工廠支付全部工資總額的10%～15%作為社會保險基金，為工人提供生、老、病、死、殘的補助和醫療專款，對工廠工人及其家庭成員實行免費醫藥支持。

紅軍長征到達陜北后，在當地設立了勞動保護機構。1936年，當時的陜甘省就雇農工傷醫療保險事宜做出規定。1940年10月，陜甘寧邊區總工會制定了《陜甘寧邊區戰時工廠集體合同暫行準則》，其中規定：工人或學徒因病接受醫治或住院者，醫藥費由工廠負擔，工資視病假長短按比例發放或停發，工人病愈后必須保留其工作崗位等。此后，晉冀魯豫邊區、蘇皖邊區、鄂豫邊區等革命根據地政府先后制定和實行了《勞動保護條例》，其中都包括醫療保障的內容。

應戰爭需要，根據地實行戰時供給制度，其中一項重要內容就是免費醫療。它的服務對象不僅包括全體官兵，而且還包括中央和地方政府中的干部、普通工作人員、學生等。對于普通群眾，軍隊和地方醫療機構盡可能地采取減免醫療費用的辦法，積極為群眾治病。據統計，在邊區醫院收治的病員中，群眾的占比從1941年的25%到1942年的27%，1943年該占比已達30%。

抗戰勝利后，東北解放區成為落實黨的醫療保障思想的更大的實驗場。1948年8月，第六次全國勞動大會在哈爾濱召開，大會通過了《關于中國職工運動當前任務的決定》，該決定指出:“在工廠集中的城市或條件具備的地方，可以創辦勞動的社會保險。”

（四）新中國成立前的保險業

1927年，國民黨在南京成立國民政府，建立了以“四行”“兩局”“一庫”為代表的官僚資本金融機構，這些機構和民營銀行相繼投資于保險業，形成了民族保險業的第一次發展高潮。1929年，國民政府頒布了《保險法》。中國第一代實業家張謇領風氣之先，其大生紗廠集團投資創立了自己的保險公司。1926年起，盧作孚的民生實業公司先后投資了民安、太平洋、合眾、中國航運意外等保險公司。

1935年，中國第一個保險學術團體——中國保險學會在上海成立，其總綱提出，中國保險學會以研究保險學理、促進保險事業為宗旨。

1935年，中國第一部《保險年鑒》問世（1936年以后改為《中國保險年鑒》，1935年至1938年先后出版4冊）。

根據1937年《中國保險年鑒》統計，在上海的外商保險公司及其代理機構共有126家，而華商保險公司僅24家。華商保險公司資本金普遍較小，大多數業務承保后，自留一小部分，再對剩下的大部分進行分保。當時中國每年流出的保險費達235萬英鎊，占全國總保險費的75%左右。

與此同時，民族保險業歷史短、實力薄弱、專業人才缺乏，因此有識之士大力提倡開展保險學術研究，王效文著的《保險學》是我國第一部保險學術專著，出版于1925年。

1937年，抗日戰爭全面爆發，大批工商企業內遷，促進大后方的經濟發展，內地保險業得以快速發展。

截至1945年8月，僅四川、云南、貴州、陜西、甘肅五省，就有保險總公司及分支機構134家，為抗日戰爭前的5倍。1939年，國民政府頒布修改后的《保險法》《保險業法》和《保險業法實施法》。

二、1949年至1997年：新中國醫保初成，保險業遭遇開業、停業、復業

1949年9月29日，新中國宣告成立前夕，中國人民政治協商會議第一屆全體會議通過了具有臨時憲法作用的《中國人民政治協商會議共同綱領》，其中第三十二條規定“逐步實行勞動保險制度”。

新中國成立后，政府快速建立勞保醫療和公費醫療制度，在鞏固新生政權、實施優先發展重工業戰略和提升國民健康水平方面，發揮了不可替代的作用。

（一）全面建立勞保醫療、公費醫療與農村合作醫療三大醫療保障制度

1951年2月26日，《勞動保險條例》正式頒布，關于疾病、非因工負傷的勞保包括三項內容：一是職工本人的診療費、手術費、住院費和普通藥費由單位負擔，但貴重藥費、住院的膳食費及就醫路費由本人負擔。如本人經濟狀況確有困難，由勞動保險基金酌予補助。二是職工治療停工期間，6個月以內發給本人工資的60%～100%的病傷假期工資，6個月以上發40%～60%。三是職工直系親屬患病使用的規定內的費用，由單位負擔一半。

1952年6月27日，《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》頒布，規定從7月起分期在全國公職人員中推行公費醫療制度。

1955年，山西省高平縣米山鄉的3家私人藥鋪和10位民間醫生自愿組合，創辦了該縣第一家聯合診所，并以此為基礎成立了鄉聯合保健站。具體方式是：農民在自愿原則上每人每年繳納二角錢的“保健費”，農業合作社從公益金中提取15%～20%，再加上醫療業務收入（主要是藥品利潤），共同構成經費來源；繳納的農民可以享受免費的預防保健服務，患病治療免收掛號費、出診費等；保健站醫生分片負責所屬村民的衛生預防醫療工作、巡回醫療、送醫送藥上門，其勞動報酬采取計工分和發放現金相結合的方法。

衛生部發現了米山鄉的典型，1956年報請周恩來總理同意，決定把這一經驗向全國推廣。1968年，毛主席批轉了湖北省長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫療的經驗，稱贊“合作醫療好”。1968年12月5日，《人民日報》刊發《深受貧下中農歡迎的合作醫療制度》一文，把這一經驗提升到“農村合作化挖了窮根，合作醫療挖了病根”。到1979年底，全國90%的生產大隊實行了合作醫療。至此，勞保醫療、公費醫療與農村合作醫療共同構成了我國三大醫療保障制度。

1949年新中國成立前，中國人均期望壽命只有35歲，嬰兒死亡率約200‰，孕產婦死亡率為1500/10萬。到1981年，中國人均預期壽命達到67.9歲，嬰兒死亡率約34.7‰，孕產婦死亡率降為50/10萬。這些數據證明了勞保醫療、公費醫療與農村合作醫療的偉大成績。

世界銀行1993年的年度報告指出，中國是“低收入發展中國家的一個重要的例外”，“到20世紀70年代末期，醫療保險幾乎覆蓋了所有城市人口和85%的農村人口，這是低收入發展中國家舉世無雙的成就”。

（二）勞保醫療、公費醫療與農村合作醫療的問題及“兩江試點”

勞保醫療、公費醫療制度的建立，對于保障人民的身體健康起到了重要作用，但在實施過程中也出現了一些問題，主要是個人負擔過少，浪費現象嚴重。對此，1965年衛生部和財政部發布《關于改進公費醫療管理問題的通知》，1966年勞動部和全國總工會下發《關于改進企業職工勞保醫療制度幾個問題的通知》。這兩個文件的政策調整主要是：將原來勞保醫療、公費醫療制度中個人不收掛號費改為收取掛號費，營養滋補藥品改為本人自費，因工負傷住院期間的膳食費也從全部由單位負擔改為本人負擔1/2。這些措施旨在節約財政和勞保統籌資金，防止浪費。

1977年10月，我國衛生部、財政部、國家勞動總局聯合發布《享受公費醫療、勞保醫療人員自費藥品范圍的規定》，指出：“不少地區對堅持醫療制度和經費管理有所放松，存在著嚴重的浪費現象”，明確各類貴重中藥材、動物臟器、保健類藥品、藥酒等，均按自費處理。

1982年3月，全國總工會、國家勞動總局、財政部聯合印發《關于制止把醫藥費全部發給職工個人包干使用的通知》，按此要求，各地普遍采用個人負擔醫療費用的10%～20%，引導職工提升醫藥費用節約意識，這為以后在醫療保險制度改革中建立醫保個人賬戶埋下了伏筆。

1989年，衛生部、財政部聯合印發《公費醫療管理辦法》，對公費醫療的享受范圍、經費開支、自費項目、醫療管理、機構職責、預算管理進行全面規范管理。

20世紀80年代，農村普遍實行家庭聯產承包責任制，原來人民公社政社合一的體制被取消，農村集體經濟削弱。工分制的取消及農村基層醫療機構的瓦解，赤腳醫生群體許多也回歸農村承包土地，鄉村基層醫療隊伍散失。

到1989年，全國的行政村中僅剩下5%（主要在長三角區域）仍在堅持實行合作醫療。1993年，我國第一次國家衛生服務調查結果顯示，84%的農村人口沒有任何醫療保障。1993年11月，黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》指出：“城鎮職工養老和醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合。”

1994年4月，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部四部門聯合發布了《關于職工醫療制度改革的試點意見》，闡明了改革職工醫保制度的必要性，把原有制度的突出缺陷概括為：一是醫療費用由國家、企業包攬，缺乏有效的制約機制，造成嚴重浪費；二是缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源；三是醫療保障覆蓋面窄，管理和服務社會化程度低，不利于勞動力流動和減輕企業負擔。總之，“這種制度不僅不能適應建立社會主義市場經濟體制的需要，而且本身也難于繼續運轉下去”。

1994年11月，國務院批復江蘇、江西兩省政府，原則同意《鎮江市職工醫療制度改革實施方案》和《九江市職工醫療社會保險暫行規定》，啟動“兩江試點”。一年多后，改革初步成果顯現，兩市建立起醫療費用籌措的新機制，提高了職工基本醫療保障水平，抑制醫療費用增長過快勢頭。比如，九江市1995年的全市職工人均醫療費用為370元，比1994年減少67元；職工醫療費支出總額1.68億元，同比減少3000余萬元。

1996年5月，國務院辦公廳轉發國家體改委、財政部、勞動部和衛生部《關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，40多個城市開展改革試點，進一步積累了在不同地區和不同經濟發展條件下職工醫保改革的經驗。

（三）新中國保險業的開業、停業和復業

1949年9月，中央召開第一次全國保險工作會議，批準成立中國人民保險公司。同年10月20日，中國人民保險公司成立，這是中華人民共和國成立后的第一家國有保險公司，截至1958年，全國保險業工作人員超過5萬。

同時，政府對過去被外商保險控制的舊中國保險業進行全面的清理、整頓和改造，到1952年底，外國在華保險公司陸續申請停業，撤出中國保險市場。

1958年10月，在西安召開的全國財貿工作會議正式做出了“人民公社化以后，保險工作的作用已經消失，除國外保險業務必須繼續辦理外，國內保險業務應立即停辦”的決議。

同年12月，在武漢召開的全國財政會議做出“立即停辦國內保險業務”的決定。1959年1月，中國人民保險公司第七次全國保險會議開始布置善后清理工作，中國人民保險公司留下4億元準備基金（其中國外業務5000萬元），其余上繳各級財政。

經過短暫的發展高峰后，國內保險業務走入低谷。1961年，中國人民保險公司機構精簡，文革期間，保險從業人員減少到23人。到1969年，與我國有再保險關系的國家由原來的32個下降到17個，有業務來往的公司由67家下降到20家。1978年，十一屆三中全會決定，“把全黨工作的著重點和全國人民的注意力轉移到社會主義現代化建設上來”。

1979年2月召開的中國人民銀行全國分行行長會議決定恢復國內保險業務。《中國人民銀行分行行長會議紀要》中指出：“為了使企業和社隊發生意外損失時能及時得到補償，而又不影響財政支出，要根據為生產服務、為群眾服務和自愿的原則，通過試點，逐步恢復國內保險。”

1979年，經國務院批準，停辦多年的國內保險業務恢復了。

在隨后的十年中，新疆生產建設兵團農牧業保險公司（現中華聯合）、中國太平洋保險、平安保險、泰康人壽、新華保險相繼成立，打破了過去由中國人民保險公司獨家經營的傳統格局，開始出現多家保險公司共同經營的局面。

從1980年開始，外資保險公司紛紛到中國設立代表處。1992年，國務院批準在上海進行保險市場開放試點。同年10月，美國友邦保險獲準在上海開業，成為改革開放后中國第一家外資保險公司。友邦保險帶來個人營銷模式，激發了壽險營銷制度的變革和推廣，帶動了個人壽險產品和健康險產品的發展。

1982年，經上海市政府批準，中國人民保險公司試點開辦《上海市合作社職工醫療保險》，凡屬獨立核算、自負盈虧的合作社性質的集體企業單位，均可申請參加，這是我國恢復國內保險業務后第一個商業健康保險業務。

1982年1月，上海選擇閘北、南市兩區先行試辦回滬知青自主創辦合作社職工養老與醫療保險，開創了商業保險公司舉辦社會保險的先河。

1995年，我國引入重大疾病保險，最初是作為壽險產品的附加險，一般保障7種重大疾病（惡性腫瘤、心肌梗塞、腦中風、冠狀動脈搭橋術、尿毒癥、癱瘓和重大器官移植術），1996年推出保障終身責任的主險產品。1997年商業健康保險的保費收入為15億元。

三、1998年至2008年：醫保重構體系，商業健康保險快速發展

（一）醫療保障制度重構體系，職工醫保、居民醫保和新農合先后建立

上世紀70年代末的經濟體制改革首先是從農村的土地包產到戶開始的，其后是80年代中期開始以國有企業改革為中心的城市經濟體制改革。經濟體制改革要求社會保障制度進行相應改革，也深刻影響著社保改革的思路。勞保醫療、公費醫療由于制度本身覆蓋面小，再加上財政、企業負擔重，醫療資源浪費等問題，難以為繼。

1998年12月，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》出臺，新的城鎮職工基本醫保制度建立，這標志著在中國實行了40多年的勞保醫療、公費醫療保障制度被新的社會醫療保險制度所取代。1999年，勞動部會同有關部門下發《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》《關于印發診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》和《關于印發加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》5個配套文件，構成職工醫保在醫療服務管理方面的政策架構。

農村合作醫療老制度失效，又沒有新制度替代，農村家庭因病致貧、因病返貧的現象經常出現。1998年全國衛生服務調查顯示，87.4%的農民完全是自費醫療，37%的患病農民應就診而未就診，65%的患病農民應住院而未住院。2000年，世界衛生組織公布各國衛生籌資與分配公平性評估排序中，我國列在191個成員國中的第188位。

2003年1月，國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》，啟動新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”）建設。“新農合”被定義為“由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”。同時，明確農民以家庭為單位自愿參加，不允許有病的參加、沒病的不參加，通過“大數法則”實現基金收支平衡，也有利于家庭成員之間的共濟。至2004年6月底，全國有310個縣（市）開展試點，覆蓋農業人口9504萬，實際參加農民6899萬人，參加率為72.59%。“新農合”試點舉措得當，快速推廣，截至2008年底，參加人數達到8.15億，參加率91.53%，當年籌資784.6億元，支出662.3億元，全年有5.85億人次享受補償。

2007年7月，國務院頒布《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，針對城市非從業居民建立城鎮居民基本醫保制度，首批88個城市試點啟動。至2008年底，試點城市達317個，參保居民1.18億。2009年參保人數達1.82億，覆蓋率80%，提前一年實現居民醫保制度全覆蓋。

國家于2003年和2005年分別建立農村醫療救助和城市醫療救助制度。至此，我國建立起覆蓋城鄉的新型基本醫保和醫療救助制度。截至2008年底，我國三項基本醫保制度總參保人數達到11.33億，當年基本醫保參保率達到85%。

（二）商業健康保險快速發展，成為醫療保障制度的重要組成部分

《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》提出，超出最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決，并且允許建立企業補充醫療保險。“企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。”這是國家政策層面最早提出商業健康保險的補充醫療保險定位。

2003年，《個人分紅保險精算規定》規定，健康保險產品不能采取分紅的形式，使商業健康保險產品聚焦于風險保障。

根據修改后的《保險法》，財險公司經批準可經營短期健康險業務，市場迎來更多參與主體。2005年后，人保健康、平安健康、瑞福德健康（后改名為和諧健康）和昆侖健康等專業健康險公司先后成立。

2001年開始，保險業利用自身的精算技術、風險管理、理賠技術、服務網絡等優勢，以社會化方式參與江蘇江陰、河南新鄉等地的“新農合”、城鎮居民基本醫療保險的經辦工作。2005年和2008年，原保監會分別下發《關于完善保險業參與新型農村合作醫療試點工作的若干指導意見》和《關于保險業參與基本醫療保障管理工作有關問題的通知》，提出保險業參與“新農合”與基本醫保經辦的有關要求。

2006年《國務院關于保險業改革發展的若干意見》明確了商業保險在社會保障體系中的地位，為商業健康保險的發展指明方向。一是大力發展商業健康保險。提出“大力發展商業養老保險和健康保險等人身保險業務，滿足城鄉人民群眾的保險保障需求”。二是支持保險機構參與“新農合”經辦。提出“積極探索保險機構參與新型農村合作醫療管理的有效方式，推動新型農村合作醫療的健康發展”。

2006年，原保監會頒布《健康保險管理辦法》，這是我國第一部健康保險專業化監管的規章。2008年，《健康保險統計制度》出臺，規范健康保險及其相關業務分類，統一統計口徑。

截至2008年，共有65家保險公司開展健康險業務（包括46家壽險公司、4家專業健康險公司、15家財產險公司）。商業健康保險的保費收入從1998年的28億元，增加至2008年的585.5億元，年均增長率35.5%，高于同期GDP的增長率和人身險保費收入的年均增長率；賠付支出從1999年的11億元，增加至2008年的175.3億元，年均增長率36%，高于人身險賠付支出的年均增長率。

四、2009年至2021年：醫保與商業健康保險走進新時代

（一）醫療保障制度開展新一輪改革，進入新時代

2005年7月28日，時任國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風，在接受《中國青年報》獨家專訪時提出，“目前中國的醫療衛生體制改革基本上不成功”。

此言一出，震驚社會。同時也為始于1979年4月的以商業化、市場化為主的醫改畫上了一個休止符。2007年10月15日，胡錦濤總書記在黨的十七大報告中明確提出，“人人享有基本醫療衛生服務”“堅持公共醫療衛生的公益性質”。自此，醫改重新回到“公益性”的正確方向和軌道上來。

2009年3月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布，開啟醫改大幕，其主要特征可概括為“一個目標、四梁八柱”。“一個目標”是建立基本醫療衛生服務制度。“四梁”指的是公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系。“八柱”分別為：協調統一的醫藥衛生管理體制、高效規范的醫藥衛生機構運行機制、政府主導的多元衛生投入機制、科學合理的醫藥價格形成機制、嚴格有效的醫藥衛生監管體制、可持續發展的醫藥衛生科技創新機制和人才保障機制、實用共享的醫藥衛生信息系統、醫藥衛生法律制度。

2012年8月，國家發改委、原保監會等6個部門聯合下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，實施大病保險制度，明確大病保險是基本醫保的拓展和延伸，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，采取向商業保險機構購買大病保險的方式。2015年7月，國務院常務會議確定全面實施城鄉居民大病保險。截至2020年底，18家保險公司在全國31個省（區、市）開展大病保險業務，覆蓋了12.2億城鄉居民（包含部分城鎮職工）。截至目前，大病保險實施9年來，累計賠付人數5535.9萬，全國大病患者實際報銷比例在基本醫保的基礎上平均提升了10至15個百分點，個人最高報銷金額111.6萬元，有效緩解了城鄉居民“因病致貧”“因病返貧”問題。

2016年1月，《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》提出整合城鄉居民醫保制度政策，實現六個統一（覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理）。盡管這個文件要求地方整合政策和經辦管理，但在中央部委層面還是多頭管理，還需要進一步從源頭來理順機制體制。

2018年3月，全國人大通過了《國務院機構改革方案》，組建國家醫療保障局，將人社部的城鎮職工和城鎮居民基本醫保與生育保險及試點中的護理保險管理職責、國家衛健委新型農村合作醫療管理職責、國家發改委的藥品和醫療服務價格管理職責、民政部的醫療救助管理職責整合在一起，實現了醫療保障從多部門分割管理走向集中統一監管的目標。

2018年5月31日，國家醫療保障局掛牌運行。成立3年來，全面推進醫療保障制度改革，工作成效顯著，包括實現了城鄉居民醫保制度整合，推進職工醫保個人賬戶改革和醫保支付方式改革（30個城市DRG、71個城市DIP）；擴大長期護理保險試點（增加第二批14個試點城市），實行醫保待遇清單管理制度，開展醫保目錄調整工作，開展醫保基金監管飛行檢查、“兩試點一示范”試點，并步入法治軌道，開展藥品專項談判與集中采購；全面推進醫療保障信息化標準化建設（14個醫保信息平臺建設、15項醫保信息業務編碼標準和6億電子醫保卡），大力推進法制建設（《醫療保障基金使用監督管理條例》已于2021年5月1日開始實施，《醫療保障法》已面向社會征求意見）。

2020年3月，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》頒布，這是我國醫療保障進入高質量發展階段的綱領性文件，規劃了未來10年醫保制度改革的藍圖。該文件提出“1+4+2”總體改革框架，其中核心“1”是“多層次”，即“加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系”；“4”是完善公平適度的待遇保障機制、健全穩健可持續的籌資運行機制、建立管用高效的醫保支付機制、健全嚴密有力的基金監管機制；“2”是協同推進醫藥服務供給側改革、優化醫療保障公共管理服務。截至2020年底，全國基本醫保參保人數13.6億，參保率穩定在95%以上。基本醫保基金（含生育保險）總收入24846億元，總支出21032億元，累計結存31500億元（其中職工醫保個人賬戶累計結存10096億元）。職工醫保政策范圍內住院費用基金支付比例為85.2%，居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例為70.0%。

（二）商業健康保險快速發展，成為“醫改生力軍”，在多層次醫療保障體系中發揮越來越重要作用

2015年5月6日，國務院常務會議研究決定試點對購買商業健康保險給予個人所得稅優惠，運用更多資源，更好保障民生。之后，財政部、國家稅務總局、原保監會等部門下發《關于開展商業健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》《關于實施商業健康保險個人所得稅政策試點的通知》等文件，確定稅優健康險的受益人群、優惠標準、試點地區、示范條款等事宜。但截至2020年底，累計銷售保單僅511460件，保費21.75億元，與當初的預測相去甚遠。因此，保險行業要貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出的“用足用好商業健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產品范圍”的思路，加快改革創新。

2016年國家開展長期護理保險試點以來，商業保險機構積極參與，借助其在人才隊伍、專業能力、信息技術等方面的優勢，積極參與失能人員資格認定與失能服務管理、費用審核、結算支付等管理服務工作，有力保證了試點順利實施，對促進公共管理創新、推進“放管服”改革作了有益嘗試。

2020年9月，國家醫保局和財政部聯合下發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，進一步支持商業保險機構參與，明確提出“引入社會力量參與長期護理保險經辦服務，充實經辦力量”。同時，結合大病保險和長期護理保險的前期實踐，擴大經辦服務費來源，提出“社會力量的經辦服務費，可綜合考慮服務人口、機構運行成本、工作績效等因素，探索從長期護理保險基金中按比例或按定額支付”。國家長期護理保險首批15個試點城市中，有13個城市委托商業保險機構經辦。國家第二批擴大試點的14個城市全部引入商業保險機構參與經辦。

2018年國家醫保局成立后，商業保險機構充分利用其用人機制靈活、整合資源快速、使用創新技術等優勢，全面參與飛行檢查、醫保基金監管等經辦服務。比如，國家醫保局2019年、2020年通過招標引入泰康養老、中國人壽、人保健康、中華聯合、陽光人壽等商業保險機構參與飛行檢查工作，其中2019年中標機構赴全國30個省份開展了69次飛行檢查，查出涉嫌違規資金22.32億元。

2019年，銀保監會出臺新修訂的《健康保險管理辦法》，將商業健康保險定位為多層次醫療保障體系的重要組成部分和行業服務民生的重要領域。同時，監管部門加快相關配套文件出臺。一是醫療保險方面，下發《關于長期醫療保險產品費率調整有關問題的通知》，對長期醫療保險費率調整進行詳細規范，引導保險公司大力發展長期醫療保險；下發《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知》，全面規范短期健康保險市場。二是疾病保險方面，2020年11月，中國保險行業協會與中國醫師協會發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》，優化分類，建立重大疾病分級體系（首次引入輕度疾病定義）；增加病種數量（將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病），適度擴展保障范圍；擴展疾病定義范圍，優化定義內涵，修訂疾病定義。中國精算師協會發布《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）》，作為包含重大疾病保險責任的人身保險產品法定責任準備金評估用表及定價參考用表更新經驗發生率表，促進重大疾病保險高質量發展。三是健康保障委托管理業務方面，《關于進一步規范健康保障委托管理業務有關事項的通知》要求，健康保障委托管理業務回歸委托管理本源，以委托管理合同方式開展，取消投資功能，避免以“健康保障委托管理”之名行“委托理財”之實。四是參與政府醫保業務方面，2021年以來，接連下發《保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法》《關于規范保險公司參與長期護理保險制度試點服務的通知》和《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，要求保險公司積極服務民生保障，提升專業服務和醫療費用風險管控能力，同時，進一步規范項目投標管理，壓實市場主體責任，加大監管力度，明確處罰清單，并鼓勵發揮行業協會作用。

2020年1月，銀保監會等13部門聯合下發《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》，在文件11條內容中，前4條對發展商業健康保險進行了專門安排部署，要求擴大商業健康保險供給，提升商業保險機構參與醫保服務質效，加快發展商業長期護理保險，促進健康服務業發展，并提出商業健康保險的宏偉目標：到2025年保費收入超過2萬億元。2020年商業健康保險保費收入8173億元，這意味著未來5年要保持19.6%的年復合增長率。

2020年開始，以城市為基礎，一城一險的惠民保快速推廣。作為社商融合型業務，普惠型補充醫保具有“政府支持、普惠特色、市場融資、商業運作”的特點，是基本醫保與商業健康保險融合的一種創新模式和產品。它定位為填補基本醫療保障缺口，具有低門檻、高保額、高杠桿、價格惠民等特點，兼具公益性和商業性，覆蓋人群方面向政策性保險看齊，保障待遇方面突破醫保目錄，引起社會廣泛關注。

商業健康保險保費從2009年的574億元，快速增長至2020年的8173億元，年均增長率25.6%。商業健康保險的保費占人身險保費的比重從2009年的6.9%提高至2020年的24.4%，賠付金額占人身險的比重也從14%提高至2020年的42%，占比顯著提高。商業健康保險保費與基本醫保基金收入的比率從2009年的12.4%提高至2020年的32.9%，賠付支出與基本醫保基金支出的比率從2009年的5.8%提高至2020年的13.4%。通過發展重大疾病保險等業務，保險業共為參保人積累超過1.1萬億元的長期健康險風險準備金。

“十四五”時期是我國全面建成小康社會之后開啟全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，我國將進入新發展階段。展望未來，基本醫保進入定型期，在多層次醫療保障體系建設、健康中國建設和健康產業發展中，商業健康保險必將有更大作為。