針灸防治化療后惡心臨床實踐指南研究

楊靜雯 車文文 王平 潘戰宇 夏小軍 王斌 姜小燕 王丹 呂中茜 潘興芳 陳澤林 郭永明 史麗萍 陳波 郭義

摘要 目的：探索針灸防治化療后惡心的臨床應用方案，為制定臨床實踐指南提供依據。方法：通過計算機檢索國家知識基礎設施數據庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫（CCD）和Pubmed等數據庫收集針灸治療化療后惡心的現代文獻證據，使用Jadad評分量表、GRADE和Review Manager進行質量評價;通過人工檢索49本古代醫籍中針灸治療惡心、噦、呃逆相關條文收集古代文獻證據，采用古代文獻證據分級方法進行評價;通過制定發放《針灸干預腫瘤不良反應調查問卷》，收集針灸干預化療后惡心的臨床一線專家經驗。“以古代文獻為基礎，以現代文獻為依據，以專家經驗為參考”綜合考慮，形成推薦方案。結果：現代文獻納入單穴處方RCT文獻16篇;古代文獻納入針灸治療惡心條文88項;發放問卷2次，回收52份專家反饋結果。綜合3方面結果，發現針灸治療化療后惡心常用毫針刺法、穴位按壓、經皮穴位電刺激、穴位注射，常用穴位為內關、涌泉、足三里。結論：形成針灸防治化療后惡心的臨床推薦應用方案，毫針刺法、穴位按壓推薦選用內關，經皮穴位電刺激推薦選用內關、涌泉，穴位注射推薦選用足三里、內關。

關鍵詞 針灸;化療后惡心;臨床實踐指南;證據整合與推薦;腫瘤消化道反應;穴位按壓;經皮穴位電刺激;穴位注射

Abstract Objective：To explore the clinical application of acupuncture and moxibustion to prevent and treat nausea after chemotherapy，and provide a basis for the formulation of clinical practice guidelines.Methods：Modern literature evidence was collected through computer search of National Knowledge Infrastructure Database（CNKI），Chinese Science and Technology Journal Database（CCD），Pubmed and other databases to collect modern literature evidence of nausea after acupuncture and moxibustion treatment after chemotherapy，and Jadad score scale，GRADE and Review Manager were used for quality evaluation; manual retrieval of 49 books acupuncture and moxibustion treatment of nausea，hiccups，and hiccups in ancient medical books to collect evidence from ancient literature，and we used ancient literature evidence grading methods for evaluation; through the formulation and distribution of the Acupuncture Intervention on Tumor Adverse Reaction Questionnaire，we collected the clinical experience of first-line experts on acupuncture and moxibustion intervention for nausea after chemotherapy.“Based on ancient documents，modern documents as the basis，and expert experience as a reference” which were comprehensively considered，we formed a recommended plan.Results：Modern literature included 16 single-point prescription RCT literature; ancient literature included 88 papers on acupuncture and moxibustion treatment of nausea; questionnaires were issued twice，and 52 expert feedback results were collected.Based on the results of the 3 aspects，it was found that acupuncture and moxibustion were commonly used in the treatment of nausea after chemotherapy were filiform acupuncture，acupoint pressing，transcutaneous electrical acupoint stimulation，and acupoint injection.The common acupoints are Neiguan（P6），Yongquan（K1），and Zusanli（S36）.Conclusion：The clinical recommended application scheme of acupuncture for prevention and treatment of nausea after chemotherapy is formed.Neiguan（P6）is recommended for filiform acupuncture and acupoint pressing，Neiguan（P6）and Yongquan（K1）are recommended for transcutaneous acupoint electrical stimulation.Zusanli（S36）and Neiguan（P6）are recommended for acupoint injection.

Keywords Acupuncture and moxibustion;Nausea after chemotherapy;Clinical practice guidelines; Evidence integration and recommendation;Tumor digestive tract response;Acupoint compression; Percutaneous acupoint electrical stimulation;Acupoint injection

中圖分類號：R245;R273文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.10.021

2016年，癌癥支持療法多國學會（Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）與歐洲腫瘤內科學會（European Society of Medical Oncology，ESMO）發布了一項指南——《放化療相關性惡心嘔吐以及晚期腫瘤患者惡心嘔吐的預防》，指出化療后惡心是目前癌癥化療患者最為痛苦的不良反應之一[1]。2019年版的《腫瘤藥物治療相關惡心嘔吐防治中國專家共識》中也提及，接受止吐藥物治療的腫瘤化療患者仍存在惡心的情況，其發生率已高于嘔吐。從發病類型看，延遲性惡心較急性惡心更為常見且程度更重，治療更為困難，給患者帶來更持久的痛苦，影響患者接受后續治療[2]。從發病人群看，患乳腺癌的年輕女性在接受化療之后較其他人群更容易發生中度到重度的惡心[3]。

通過檢索美國國立臨床診療指南數據庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家衛生與服務優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）等相關指南數據庫發現，目前尚無腫瘤化療后惡心的相關診療指南，而在腫瘤化療后惡心嘔吐的相關指南中已有8項指南提及針灸療法，認為針灸治療化療后惡心嘔吐有效。本團隊前期關于針灸防治化療后惡心嘔吐腧穴配伍規律的文獻研究發現，針刺治療惡心，單穴效果優于配穴，經皮穴位電刺激止惡效果最佳[4]，但目前尚無針灸治療化療后惡心的臨床指南具體方案。因此，本研究通過收集古代文獻、現代文獻、臨床一線專家經驗進行證據評價和整合，以期為臨床提供切實可行的針灸治療方案，減輕化療后惡心對患者帶來的痛苦，提高患者生命質量。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 1）古代文獻：人工查找49本從戰國至清代的中醫古籍中相關文獻記錄。現代文獻：計算機檢索Pubmed、EMBASE、Cochrane Library、國家知識基礎設施數據庫（CNKI）;中國學術期刊數據庫（CSPD）;中文科技期刊數據庫（CCD），檢索時間為建庫至2018年5月11日，并在2020年10月31日完成中英文文獻更新。

1.2 檢索策略 1）古代文獻：以“惡心”“噦”“呃逆”“針刺”“針灸”“針”“灸”“火針”“罐”為檢索詞，查找原文進行核對。2）現代文獻：中文檢索詞包括“化療惡心”“化療消化道反應”“腫瘤消化道反應”及“針灸”“針刺”“艾灸”“耳穴”“電針”“穴位”等;英文檢索詞包括“acupuncture”“acupressure”“electroacupuncture”“transcutaneous electric nerve stimulation”“acupoint”and“nausea”“CINV”“vomiting”“cancer”“tumor”等，同時對檢索到的研究通過閱讀參考文獻以擴大檢索范圍，盡可能地查全相關文獻。

1.3 納入標準 1）古代文獻：納入針灸療法治療惡心的相關條文。2）現代文獻：研究類型為隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT），文獻來源及語言不限;研究對象為化療后惡心患者，所用化療藥物的致惡風險、給藥劑量、給藥頻次不限;干預措施為觀察組干預措施為手針、電針、經皮穴位電刺激、穴位注射、耳穴療法、穴位按壓、埋線、艾灸等刺激穴位的方法;主要結局指標為惡心發生率/控制率或惡心嘔吐發生率/控制率;RCT文獻Jadad評分≥3;文獻中針灸處方為單穴。

1.4 排除標準 1）古代文獻：重復、抄錄、改編的間接文獻;針灸療法與藥物合用的文獻;治療方法為3種或3種以上者的文獻。2）現代文獻：重復發表或雷同的文獻;無法獲取全文及完整數據的文獻;文章未提供明確穴位;同一試驗中2組干預措施類型相同，如2組均采用毫針治療;與本研究無關的隨機對照試驗;觀察組干預措施中除針灸和標準止吐藥外還輔助其他療法;對照組僅為中醫針灸干預，無空白對照、陽性藥物對照或安慰劑對照。

1.5 數據的規范與數據庫的建立

1.5.1 數據庫的建立 1）古代文獻數據庫：根據古代文獻檢索結果，建立EXCEL表格，羅列出以下條目：腧穴、操作術式、出處作者、朝代、原文。2）現代文獻數據庫：根據現代文獻檢索結果，建立EXCEL表格，利用已制定好的提取表完成數據提取，主要研究內容包括一般資料、研究對象、研究方法、干預方案、結局指標。

1.5.2 數據庫的規范 2名研究者嚴格遵循納入與排除標準的原則獨立進行文獻的篩選，提取資料并交叉核對，如若二者出現分歧則雙方討論或由第3位研究者進行判斷。通過NoteExpress結合手動查重的方式剔除重復及雷同文獻;根據已有的納入和排除標準先通過閱讀題目與摘要的方式剔除明顯不合格文獻，對剩余文獻進行全文下載及仔細閱讀，繼續剔除不符合納入標準的文獻，如符合納入要求的文獻缺乏本研究所需的相關資料時盡量及時與作者聯系來補充資料，如無法獲得則應剔除。

1.6 數據分析 1）古代文獻數據分析與評價：根據納入文獻的出處及應用情況，采用古代文獻證據分級方法，對古代文獻進行評價分級[5]。見表1。2）現代文獻數據分析與評價：采用Cochrane手冊（版本：5.1.0）Jadad評分量表對入選的RCT研究進行質量評價和分級。隨后使用Review Manager和GRADE Profiler軟件對符合要求的文獻進行偏倚風險評估、證據質量和推薦等級評價。3）臨床一線專家經驗：根據前期古代文獻、現代文獻研究結果，初步形成治療方案，有爭議之處制定電子郵件版《針灸干預腫瘤不良反應惡心調查問卷》，向全國范圍內針灸和腫瘤相關領域一線專家和醫生發放，回收調查問卷結果。根據問卷調查結果決定是否再次修改問卷內容，發放第2輪調查問卷，以達成專家共識。4）三證合一，辨證舉薦：將現代文獻證據、古代文獻證據、現代一線專家經驗3部分證據集合后，形成初步方案，進行德爾菲法專家會議或專家問卷調查，以少數服從多數的原則，獲得大多數專家的意見，得出針灸治療化療后惡心的推薦方案。治療方案中如療程、電針刺激量等具體操作問題，首先以相關數據挖掘文獻為確定依據，對于沒有相關數據挖掘文獻的問題，以臨床治療中文獻出現頻次最高的為暫定依據，在制定下一輪專家問卷時作為選項，征詢專家意見，完善推薦方案。

2 結果

2.1 古代文獻證據 初檢獲得古代文獻共檢索460項條文，治療惡心、噦、呃逆相關條文共88項。其中治療惡心、噦、呃逆的操作術式分布情況為：艾灸34項，針刺與艾灸合用22項，針刺5項，其余未提及使用何種操作術式。選穴方面惡心、噦、呃逆出現頻次最高的前五名穴位依次為：少商（7）、間使（7）、太淵（6）、溫溜（6）、俠白（4）。根據古代文獻，排名前5的穴位與分級評價標準結果為三棱針點刺少商為三級、艾灸間使為二級，針刺加艾灸太淵為二級，針刺艾灸溫溜為三級。

2.2 現代文獻證據 根據制定的檢索策略，初檢索到4 032篇，其中中文文獻1 912篇，英文文獻2 120篇。排除庫間重復或中英文重復或重復發布等不符合納入標準的文獻4 013篇，A級（文獻評分≥3）文獻30篇，其中中文9篇，英文21篇。最終納入針灸治療化療后惡心單穴處方RCT文獻16篇，文獻篩選流程見圖1。納入的16篇文獻Jadad質量評分如下。見表2。操作術式包含毫針刺法、穴位按壓、經皮穴位電刺激及穴位注射，選穴提及內關（12）、足三里（3）、涌泉（1）。

在已建立的現代論文數據庫中，采用Review Manager和GRADE Profiler分析軟件對現代文獻進行證據質量評價，針刺化療后惡心文獻評價結果。見表3。

2.3 臨床一線專家經驗調研結果 2次調查問卷共回收52份專家反饋結果，調查結果表明操作術式選擇頻次從高到低依次為手針（36）、艾灸（33）、穴位敷貼（30）、穴位按壓（27）、電針（19）、經皮電刺激（15）;穴位選擇頻次從高到低依次為內關（49）、足三里（48）、中脘（44）、合谷（28）、公孫（19）、神闕（18）、涌泉（9）。診斷標準以世界衛生組織（WHO）推薦的抗癌藥物急性和亞急性毒性反應分級標準選擇頻次最多（48次）。

2.4 推薦方案 根據以上3方面證據，初步形成推薦方案如下。見表4。

3 討論

3.1 本方案理論支持 化療作為現代醫學治療腫瘤的主要治療手段之一，在殺傷腫瘤細胞、抑制腫瘤發展過程中，其細胞毒性作用于人體后也伴有神經毒性、骨髓抑制、惡心嘔吐等一系列不良反應[22]，可歸屬中醫學“藥毒”范疇。化療藥毒內侵，首襲中焦，傷脾胃，導致中焦氣機升降失常，后天之本受損，無力運化水谷精微濡養全身，加之腫瘤患者本身正氣虛弱，無力抵抗，因而致病[23]。雖然惡心和嘔吐經常同時出現，但有些情況下惡心單獨發生的情況更多[24]。在國外一項6萬人的流行病學調查中發現，12.5%的人在過去12個月中出現過惡心癥狀，其中女性惡心的發生率是男性的3倍[25]。國外關于乳腺癌患者的研究表明，有71%的患者在服用止吐藥時仍感到惡心，大部分患者認為惡心是比嘔吐更影響生命質量和后續治療的化療相關不良反應。目前可用的許多止吐藥對緩解化療引起的惡心幾乎沒有作用[26]。由此可見，化療導致的惡心已成為影響化療后患者生命健康及生命質量的一大因素。

本研究結果表明針灸治療化療后惡心常選用足三里、內關、涌泉為主穴。“足三里”穴為足陽明胃經之合穴，胃腑之下合穴，“肚腹三里留”自明代有記錄起沿襲至今，《針灸甲乙經》中指出足三里穴為足陽明脈氣所入，具有健脾和胃、升降氣機的作用，為補益元氣、調和氣血、補虛強壯之要穴。“內關”出自《靈樞·經脈》，云其“……胸部煩悶，膈中滿……”又稱“兩筋間”，歸屬手厥陰心包經，通陰維脈，可治“胸部煩悶，膈中滿”所致胃氣上逆嘔吐，清泄心胸煩滿，調理脾胃氣機，使水逆之氣下行，以降逆和胃。“涌泉”穴為足少陰腎經之井穴，又為經脈起始之穴，《針灸大成》中有言，涌泉“主上氣嗌干，煩心……”指出涌泉具有平沖降逆的作用，可治療胃氣上逆引起的癥狀。根據《黃帝內經》中“上病下取”之治法，涌泉乃人體最低之處的穴位，可引氣血下行，取其井穴引火歸元，平氣降逆之效[27]。

目前多項臨床試驗選用內關、足三里、涌泉進行穴位注射、穴位敷貼、經皮穴位電刺激等多種針灸治療方式進行治療，結果發現上述穴位對于改善化療引起的不同類型癌癥患者的惡心嘔吐癥狀積分、生命質量有明顯效果[28-30]。相關臨床研究概述及Meta分析結果證明，按壓內關、足三里穴位注射可有效改善癌癥患者因化療引起的惡心癥狀，降低惡心發生頻率[31-32]。

3.2 本方案方法學合理 針灸療法起源已久，古代醫籍是歷朝歷代眾多醫家多年臨床經驗之精華匯集，其選穴、療法歷經數千年的實踐積累，是現代醫家選擇治療方案重要參考之一。但因歷史久遠，朝代更迭，大多有遺失、缺損等情況出現，影響后代學者對其學術思想的理解傳承，不同古籍的證據質量有待考量。本團隊提出古代文獻證據分級標準目前已在中華中醫藥學會最新制/修訂的中醫臨床診療指南和治未病標準中得到廣泛應用，并得到大家認可。現代文獻采用GRADE評價，是當前循證醫學中對研究證據分類分級的國際上最常用的方法。針灸學發展過程中，涌現出許多名醫大家，形成了特色針刺手法及針灸流派，均對臨床治療有著良好療效，專家常年工作于臨床，其實踐經驗豐富且不可替代。因此在結合古代文獻、現代文獻的基礎上，制定專家調查問卷，吸取名醫經驗，結合臨床實踐，可更好地完善治療方案[5]。

針灸作為腫瘤康復治療手段之一，已被國外研究者接受并應用于臨床，其療法安全有效、方便可靠、成本低廉，大大減輕了患者的經濟負擔。本研究基于古代文獻、現代文獻、臨床一線專家經驗，初步形成了針灸防治腫瘤化療后惡心臨床推薦方案，治療術式可選用毫針刺法、穴位按壓、經皮穴位電刺激、穴位注射，穴位選擇推薦內關、足三里、涌泉。研究結果可一定程度上規范臨床治療方案的科學性、操作及安全性，更好地推廣針灸療法。

參考文獻

[1]Roila F，Molassiotis A，Herrstedt J，et al.2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy-and radiotherapy-induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients[J].Ann Oncol，2016，27（5）：v119-v133.

[2]中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會，中國抗癌協會腫瘤支持治療專業委員會.腫瘤藥物治療相關惡心嘔吐防治中國專家共識（2019年版）[J].中國醫學前沿雜志（連續型電子期刊），2019，11（11）：16-26.

[3]Razvi Y，Chan S，McFarlane T，et al.ASCO，NCCN，MASCC/ESMO：a comparison of antiemetic guidelines for the treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting in adult patients[J].Support Care Cancer，2019，27（1）：87-95.

[4]陳波.基于針灸防治化療后惡心嘔吐現代臨床文獻與隨機對照試驗的腧穴配伍規律研究[D].天津：天津中醫藥大學，2016.

[5]呂中茜，郭義，宋思敏，等.基于“多證合一，辨證舉薦”研制《刺絡放血技術臨床應用指南》[J].中華中醫藥雜志，2018，33（10）：4525-4528.

[6]Streitberger K，Friedrich-Rust M，Bardenheuer H，et al.Effect of acupuncture compared with placebo-acupuncture at P6 as additional antiemetic prophylaxis in high-dose chemotherapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation：a randomized controlled single-blind trial[J].Clin Cancer Res，2003，9（7）：2538-2544.

[7]黎業科.針刺防治乳腺癌化療所致惡心嘔吐的臨床研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2012.

[8]Melchart D，Ihbe-Heffinger A，Leps B，et al.Acupuncture and acupressure for the prevention of chemotherapy-induced nausea--a randomised cross-over pilot study[J].Support Care Cancer，2006，14（8）：878-882.

[9]Molassiotis A，Russell W，Hughes J，et al.The effectiveness and cost-effectiveness of acupressure for the control and management of chemotherapy-related acute and delayed nausea：Assessment of Nausea in Chemotherapy Research（ANCHoR），a randomised controlled trial[J].Health Technol Assess，2013，17（26）：1-114.

[10]Gen A，Can G，Aydiner A.The efficiency of the acupressure in prevention of the chemotherapy-induced nausea and vomiting[J].Support Care Cancer，2013，21（1）：253-261.

[11]Suh EE.The effects of P6 acupressure and nurse-provided counseling on chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients with breast cancer[J].Oncol Nurs Forum，2012，39（1）：E1-9.

[12]Molassiotis A，Helin AM，Dabbour R，et al.The effects of P6 acupressure in the prophylaxis of chemotherapy-related nausea and vomiting in breast cancer patients[J].Complement Ther Med，2007，15（1）：3-12.

[13]Dibble SL，Luce J，Cooper BA，et al.Acupressure for chemotherapy-induced nausea and vomiting：a randomized clinical trial[J].Oncol Nurs Forum，2007，34（4）：813-820.

[14]Roscoe JA，O′Neill M，Jean-Pierre P，et al.An exploratory study on the effects of an expectancy manipulation on chemotherapy-related nausea[J].J Pain Symptom Manage，2010，40（3）：379-390.

[15]Roscoe JA，Morrow GR，Bushunow P，et al.Acustimulation wristbands for the relief of chemotherapy-induced nausea[J].Altern Ther Health Med，2002，8（4）：56-57，59-63.

[16]Shen Y，Liu L，Chiang JS，et al.Randomized，placebo-controlled trial of K1 acupoint acustimulation to prevent cisplatin-induced or oxaliplatin-induced nausea[J].Cancer，2015，121（1）：84-92.

[17]Pearl ML，Fischer M，McCauley DL，et al.Transcutaneous electrical nerve stimulation as an adjunct for controlling chemotherapy-induced nausea and vomiting in gynecologic oncology patients[J].Cancer Nurs，1999，22（4）：307-311.

[18]Ezzo J，Vickers A，Richardson MA，et al.Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea and vomiting[J].J Clin Oncol，2005，23（28）：7188-7198.

[19]You Q，Yu H，Wu D，et al.Vitamin B6 points PC6 injection during acupuncture can relieve nausea and vomiting in patients with ovarian cancer[J].Int J Gynecol Cancer，2009，19（4）：567-571.

[20]吳倩，沈健美，王東升，等.穴位注射治療順鉑化療患者惡心嘔吐及骨髓抑制的臨床分析[J].醫學理論與實踐，2014，27（19）：2590-2591.

[21]蘆殿榮，蘆殿香，魏萌，等.穴位注射對含順鉑化療患者化療相關惡心嘔吐影響的臨床試驗研究[J].針灸臨床雜志，2013，29（10）：33-38.

[22]于意.腫瘤化療藥物應用中不良反應的臨床研究[J].中國醫藥指南，2018，16（10）：72-73.

[23]山萌，馬戰平，李猛.劉華為教授應用“五行氣化論”辨治化療所致惡心嘔吐經驗擷萃[J].陜西中醫，2020，41（4）：524-527.

[24]Singh P，Yoon SS，Kuo B.Nausea：a review of pathophysiology and therapeutics[J].Therap Adv Gastroenterol，2016，9（1）：98-112.

[25]Haug TT，Mykletun A，Dahl AA.The prevalence of nausea in the community：psychological，social and somatic factors[J].Gen Hosp Psychiatry，2002，24（2）：81-86.

[26]Aapro M.CINV：still troubling patients after all these years[J].Support Care Cancer，2018，26（1）：5-9.

[27]傅潔，孟志強，陳震，等.涌泉穴電刺激預防順鉑所致惡心嘔吐臨床觀察[J].中國針灸，2006，26（4）：250-252.

[28]韓麗君.涌泉穴穴位敷貼聯合中醫護理防治順鉑化療惡心嘔吐的臨床觀察[J].世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2019，19（34）：239，241.

[29]張馥麗，劉麗榮，胡利敏，等.中藥穴位貼敷防治順鉑化療所致胃腸道反應的效果觀察[J].護理研究，2017，31（24）：3036-3038.

[30]張書聞.撳針預埋內關、足三里治療直腸癌患者化療相關性惡心嘔吐60例[J].浙江中醫雜志，2020，55（3）：215-216.

[31]陳鳳，楊雪，劉麗，等.內關穴按壓改善癌癥病人化療相關性惡心、嘔吐效果的Meta分析[J].護理研究，2020，34（9）：1535-1541.

[32]王偉，南亞昀，師弘.足三里穴位注射聯合5-HT3受體拮抗劑治療化療相關性惡心嘔吐的Meta分析[J].按摩與康復醫學，2020，11（22）：10-13.

（2021-01-04收稿 責任編輯：張樂杰，王明）