中西醫治療中風后抑郁癥的概況

宋敏 左政 李亞楠 吳婧 代毆

摘要 中風后抑郁癥（PSD）是中風患者常見的并發癥之一，患者精神神智受到一定程度的損害，并且嚴重影響著患者的治療。以PSD患者作為研究對象，分別從中、西醫角度探討其病因病機及治療方法。查閱近10年中醫學與現代醫學有關PSD的相關文獻，歸納病因病機及中西醫治療現狀，分析結果表明中西醫治療PSD方法較多，且均有不同程度的療效。目前臨床上無論是中醫學的治療方法還是現代醫學的治療方案，均可以改善患者的抑郁程度，利于患者神經功能的恢復及日常生活能力的提高。

關鍵詞 抑郁癥;病因病機;針灸治療;中藥治療;艾灸治療;藥物治療;心理治療;綜述

Abstract Post-stroke depression（PSD）is one of the common complications of stroke patients.The mental state of patients is damaged to certain extents，which seriously affects the treatment progress of the patients.This paper takes PSD as the object of study to explore its etiology，pathogenesis and treatment from the perspectives of traditional Chinese and western medicine.The relevant literature on PSD in traditional medicine and modern medicine in the past 10 years were reviewed and summarized from etiology and pathogenesis to the current situation of traditional Chinese and Western medicine treatment.The study shows that there are many kinds of traditional Chinese and Western medicine in the treatment of PSD with different degrees of curative effect.At present，both the treatment methods of traditional medicine and modern medicine can improve the degree of depression，facilitate the recovery of neurological function and improve the ability of daily life of patients.

Keywords Depression; Etiology and pathogenesis; Acupuncture treatment; Traditional Chinese medicine treatment; Moxibustion treatment; Drug therapy; Psychotherapy; Review

中圖分類號：R255.2;R277.7文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.10.028

中風后抑郁癥（Post-stroke Depression，PSD）是中風后患者最常見的并發癥之一，表現為精神萎靡不振，生活不能自理，心理情緒低落等，影響患者的神經功能、認知功能的恢復，給家庭和社會亦造成一定的經濟負擔。所以對于中風后抑郁癥患者的康復治療尤為重要。現將PSD病因病機及各種治療方法綜述如下。

1 病因病機

1.1 中醫學病因病機 PSD雖在中醫學上沒有這一病名的體現，但其屬于“中風”之后變證的范疇，也是“中風”和“郁證”的合病。PSD發生在中風之后，既具備中風的臨床特點，又具有抑郁的臨床癥狀。韓寧[1]認為本病病位在腦，病因病機有標本2個方面，致病之本為腎精虧虛、臟腑功能失調，致病之標是肝郁氣滯、血脈瘀阻，臨床癥狀主要表現為精神情志的改變。吳君怡等[2]總結本病的發生與中風后經脈痹阻、陰陽失衡、臟腑失調有關。氣郁、痰蘊、瘀血等因素造成實證，氣血不足、臟腑虧虛等造成虛證，臨床治療上應注意虛實兼顧的治療方法。張瀟丹等[3]歸納PSD病因病機歸于情志內傷及臟腑虛衰，其病位在腦，與心、肝、脾、腎關系密切。中風后患者心失所養、肝郁氣滯、脾失健運、腎精匱乏、髓海失養，最終發為抑郁。患者臟腑虛衰、正氣虛弱，導致氣血不暢、臟腑陰陽失調，亦會加重PSD癥狀。袁磊等[4]研究表明中風后抑郁癥并不完全等同于中醫“郁證”，而是《景岳全書·郁證》之“情志之郁，則總由乎心，此因郁而病”里的因郁而病的郁證。中風后抑郁癥的發生首先具備中風的發病誘因，其次具有氣機阻滯、肝失調達的核心病機，再者在痰濁、瘀血的病理要素作用下，造成氣血陰陽失調和臟腑功能失常，最終造成患者的心神被擾、神智異常、肢體不用等病理狀態。

1.2 現代醫學發病機制

現代醫學尚不明確PSD的發病機制，目前普遍接受的有以下2種學說。1）內源性機制學說[5]，包括神經解剖的機制與神經遞質的傳導。神經解剖：腦內病變損傷的部位與中風后抑郁癥有明顯的相關性，左半球額葉、顳葉、基底節、丘腦等部位發生病變導致抑郁的概率比右側腦部的損傷會更高一些。神經遞質：PSD患者體內去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的水平明顯低于正常人，因其神經元及其通路遭到破壞，神經遞質平衡失調。2）反應性機制學說[6]，認為PSD患者的心理受到社會、家庭、工作、生理等多方面因素的共同影響，最終導致反應性抑郁狀態。黃晶晶和陳寧勇[7]整理總結PSD的發病機制包括以下5個方面：機體內有對抑郁癥敏感性的特定基因、腦神經元產生的減少、神經營養因子水平的降低、卒中后繼發的退行性病變、炎癥介質的增加。李曉宇等[8]歸納總結PSD的病因尚無明確定論，比較復雜，目前公認的學說一是生物學因素，包括單胺類神經遞質的增減、炎癥免疫系統的激活、谷氨酸水平的失衡、腦源性神經營養因子的減少與遺傳因素5個方面的內容;二是社會心理學因素。

2 中醫治療

2.1 針灸治療 因為針灸具有療效明顯、安全性較高、經濟負擔較小、患者易于接受等優勢，近年來針灸越來越多地介入PSD的治療。有關報道表明，針灸治療PSD的主要機制是調節HPA軸和其他神經內分泌，并且臨床療效顯著[9]。王小寅等[10]采用“安神醒腦”頭皮針與常規針刺組做對照治療PSD，結果顯示頭皮針組與普通針刺組治療效果相近，均可顯著改善患者的抑郁狀態，且針刺治療療程越長，其療效越明顯。楊蕾[11]運用針刺“疏肝調神法”與基礎針刺做比較，治療腦梗死后抑郁癥，結論為2種針刺方法均可改善患者抑郁癥癥狀與神經功能缺損癥狀，且“疏肝調神法”的針刺組療效優于基礎針刺組。肖順瓊和李國俊[12]觀察針灸治療與百憂解治療PSD的療效，結果顯示針灸治療的臨床療效顯著，無不良反應，且與百憂解治療療效比較差異無統計學意義。孫培養等[13]觀察“通督調神”針法與藥物百憂解治療腦卒中后抑郁癥臨床療效的差異，結果表明“通督調神”針法治療PSD療效顯著，不僅能夠改善患者的抑郁癥狀及神經功能缺損程度，還可以提高患者日常生活活動能力，且療效上優于百憂解。陳璋蓮[14]運用“醒腦開竅”針法與氟西汀治療PSD并做比較，結論為“醒腦開竅”針法能顯著改善患者認知障礙、行為遲緩、睡眠障礙、絕望失落感等方面的抑郁癥狀，并且能夠改善神經功能的缺損。陳幸生等[15]根據芒針（5～9寸）透刺具有一針多穴、得氣快、針感強的特點，并使用芒針通督調神、疏肝解郁的作用機制透刺治療中風后抑郁癥，與口服藥物氟西汀比較，芒針透刺療法使PSD患者的精神及軀體癥狀得到一定程度的恢復，療效顯著優于氟西汀。徐萍[16]觀察電針“調督任”治療PSD療效，結果顯示電針“調督任”臨床療效顯著，能明顯改善PSD患者的抑郁狀態。

2.2 中藥治療 中藥方劑治療PSD，會根據患者的臨床癥狀進行辨證分型，再依據其證型與相應臟腑的病變，選用對應證型的方藥治療。中藥方劑在一定程度上可減輕患者家庭、社會的經濟負擔，同時無需擔心長期使用藥物的不良反應，療效顯著，大多數患者依從性好。許福觀[17]認為中醫藥治療PSD主要治則是疏肝解郁及醒腦開竅。因此中醫藥較西藥治療更具有優勢，中醫藥不單是辨證論治，而且經方的隨癥加減治療也可以取得較好的療效，應用前景十分廣泛。

李新純等[18]自擬九味鎮心顆粒，運用養心補脾、益氣安神的功效治療PSD心脾兩虛證，結果示自擬九味鎮心顆粒不僅能改善患者精神性、軀體性焦慮癥狀，且有利于患者神經功能的恢復。李寶玲等[19]認為PSD主要中醫辨證類型為氣滯、血瘀、痰阻證，故使用自擬疏腦解郁湯（柴芩溫膽湯、四逆散為主方加減）治療，以奏疏肝解郁理氣化痰之效，結果顯示疏腦解郁湯治療PSD（氣滯血瘀痰阻證）臨床療效確切。張葉青和陳眉[20]根據中醫辨證分型干預PSD，共分為風痰阻絡型、氣虛血瘀型、肝腎不足型3種，并分別給予滌痰開竅方、活血祛瘀方、補腎益氣方治療，結果顯示急性期應用中藥辨證治療可降低PSD的發生。段楓陽[21]使用自擬疏肝理氣方聯合氟西汀治療PSD，針對肝氣不舒等臨床特征對癥治療，結果表明此方法可以提高臨床療效，且對患者生活自理能力和神經缺損功能的恢復具有明顯優勢。吳正國[22]研究比較中藥加減逍遙散與氟西汀治療PSD（肝郁脾虛型）療效，結果說明中藥組無論是在改善患者社會功能缺陷方面，還是在改善患者中醫證候方面，治療效果都優于西藥組。張俊峰[23]采用癲狂夢醒湯加減以活血理氣、解郁化痰法治療PSD，結論為癲狂夢醒湯加減可充分改善患者氣滯、痰郁等證，減少抑郁量表的評分，臨床效果顯著。孫志高等[24]比較舒肝寧心中成藥與西藥鹽酸氟西汀治療PSD的臨床效果，發現舒肝寧心中成藥能夠有效緩解患者抑郁狀態，且能促進患者日常生活的自理能力。

2.3 針藥結合治療 將中藥與針灸相結合治療PSD可以起到增強療效的作用。張笑和金曦[25]采用針刺配合中藥丹梔逍遙散加減的療法，取其清肝瀉火、解郁和胃、疏肝解郁的功效，治療氣郁化火型PSD患者，結果發現此療法臨床療效顯著，能夠有效改善患者的臨床癥狀。周翠俠等[26]通過臨床試驗觀察，結果提示中藥與針刺并用可以協同增強治療PSD的療效，使患者的抑郁狀態得到改善，且日常生活活動能力得到提高。薦明等[27]將柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽、化痰解郁、祛瘀通絡的功效與腹針調節全身臟腑、疏通經絡的功效相結合治療PSD，結果顯示患者的HAMD及BI評分均比治療前改善。周智恩等[28]采用隨機平行對照的方法，觀察在常規西醫治療的基礎上加安神解郁湯聯合針刺百會穴治療效果，結果顯示安神解郁湯聯合針刺百會穴治療PSD療效顯著，且治療后不良反應較小。針刺百會可使全身臟腑達到陰平陽秘的狀態，安神解郁湯發揮安神定志、解郁調神的作用。針藥結合促進了患者神經功能的改善、焦慮狀態的緩解及肢體功能的恢復。

2.4 灸法治療 灸法具有行氣活血、溫經通脈的功效，針對PSD治療可疏散氣機、理氣解郁、溫化痰濕，可使PSD患者七情暢達，補虛瀉實。萬國強等[29]研究發現，熱敏灸可有效緩解患者抑郁程度，改善焦慮、悲觀、失望等狀態，顯著恢復神經功能，提示該灸法采用溫熱灸激發熱敏穴使其發生敏化效應，通過經絡傳導最終達到治療效果。王亞麗和姚力[30]通過試驗觀察發現百笑灸可以發揮灸療的最大化效果，其能有效改善抑郁臨床癥狀并縮短病程，指出此法將灸療和磁療相結合，發揮熱能作用和磁場效應，溫度恒定地作用于人體穴位以達治療目的。邢坤[31]比較艾灸背俞穴與口服百憂解治療PSD的療效，結果顯示艾灸背俞穴治療方法的臨床療效優于口服藥物組。通過艾灸背俞穴可以有效調節患者體內的陰陽平衡及臟腑盛衰，以改善抑郁狀態。鄧艷莉和楊德功[32]試驗發現，溫和灸治療氣滯痰郁型PSD在改善抑郁狀態悲觀、早醒、失落等方面與口服鹽酸氟西汀療效相當，但溫和灸能明顯提高神經功能水平。認為溫和灸利用艾灸的溫和之力及藥物成分，從而達到溫經通脈、理氣解郁的作用。

2.5 其他療法 推拿療法又稱按摩療法，可起到舒筋活絡、寬胸理氣、醒腦開竅、放松身心的作用。臨床上多用推拿手法結合放松療法及情志干預來緩解PSD。肖碧云和蔡秀燕[33]將穴位推拿配合放松療法治療郁病，推拿手法以揉法、按法為主。放松療法是在調節呼吸、情緒的基礎上，讓身體各層肌肉逐級放松，降低交感神經的興奮性，持久緩解抑郁。董人齊等[34]探討研究五行音樂療法，本質是基于《黃帝內經》中“五音配五臟”的理論，根據辨證結果選取不同調式，既是音樂治療手段，又具有辨證論治特色。調節多種激素分泌，上調內啡肽水平，下調兒茶酚胺水平，進而協助患者改善心境。

3 現代醫學治療

現代醫學治療PSD以藥物治療為主，輔以心理治療、音樂治療、電驚厥治療、神經康復等治療方法。

3.1 藥物治療 現代醫學研究表明，PSD的發生與腦實質受損后神經生物學功能障礙有密切關聯。McCann等[35]Meta分析發現，PSD發生與下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能障礙、神經炎癥有關。臨床上主要選用抗抑郁的藥物進行治療，以緩解抑郁狀態、提高生命質量和預防疾病復發。目前臨床上主要有5類抗抑郁藥物[36]：1）選擇性5-HT再吸收抑制劑類，臨床代表藥物有舍曲林、西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀等。其作用機制是選擇性進入突觸前膜來抑制5-HT的再攝取，增加中樞神經系統突出間隙中5-HT的水平，促進神經元功能的恢復。2）5-HT和NE再攝取抑制劑類，代表藥物包括文拉法辛和度洛西汀，對5-HT和NE受體進行阻斷，通過減少其再攝取來增加其水平進而達抗抑郁的目的。3）NE及特異性5-HT能抗抑郁劑類，代表藥物是米氮平，其作用機制是阻斷NE及特異性5-HT再攝取，阻斷多種類型的5-HT受體，從而達到抗抑郁和抗焦慮的作用。4）三環類抗抑郁劑，代表藥物有阿米替林、氯米帕明、丙咪嗪等，此類藥物主要作用是抑制神經末梢，使其減少對NE和5-HT的再攝取，增加NE和5-HT的水平，從而達到抗抑郁的效果。5）其他類：代表藥物有曲唑酮、黛力新等。

臧麗娥等[37]研究發現，氟西汀治療大鼠PSD可以降低體內腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）的水平，提高IL-6的水平，結論為氟西汀對于改善抑郁行為學特征、修復神經細胞損傷效果顯著。薛建峰等[38]探討瑞舒伐他汀對于腔隙性腦梗死患者抑郁量表評分的影響，比較治療前后抑郁評分，結果為治療前為（16.4±9.8）分、治療后為（8.8±4.4）分，治療前后比較差異有統計學意義。得出瑞舒伐他汀可以在常規治療后進一步降低漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分，提高患者的生命質量。

3.2 心理治療 心理治療作為促進PSD患者康復的治療方式，能夠讓患者改變對現狀的認知，保持積極的心態，建立康復的信心，進而患者能夠積極主動參加康復訓練，加快康復進程。

馬鑫等[39]總結整理臨床上常用的心理干預方法，主要包括認知行為療法、團體心理治療、問題解決法、正念減壓療法、敘事心理治療等。有效的心理干預對患者的情緒、行為、狀態有著積極正面的影響，使PSD患者擁有良性身心循環，從而調動患者主觀能動性，積極配合機體功能康復訓練治療。汪洋[40]采用漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、癥狀自評量表，觀察心理護理對腦卒中抑郁焦慮患者心理健康水平，以及焦慮、抑郁狀態的改善，結果表明心理護理對PSD患者的治療有明顯影響。Kootker等[41]運用臨床試驗對PSD患者進行認知行為療法干預，研究發現，認知行為療法可以改變患者錯誤認知及消極狀態，能夠調動并激發患者的潛能，明顯改善患者的抑郁狀態，結論為認知行為療法對PSD患者的治療有效。李麗君等[42]采用Meta分析，比較心理療法合并抗抑郁藥物治療與單純使用抗抑郁藥物療效的差異，結果顯示聯合療法更能顯著降低患者抑郁量表評分，同時提高運動量表評分，結論為聯合療法能夠有效改善患者抑郁心境，促進患者運動功能的康復。

3.3 其他療法 臨床上治療PSD的方法還有音樂療法、電驚厥治療、跨顱磁刺激治療、神經康復治療、迷走神經刺激治療等。馬將等[43]通過臨床試驗觀察α波音樂干預腦卒中后認知損害的患者認知功能及情緒的改善情況，結果顯示，干預后患者蒙特利爾認知量表評分、注意力評分、記憶力評分均高于干預前，治療前后比較差異有統計學意義，結論為α波音干預能夠明顯改善患者的認知功能，緩解緊張、減輕抑郁、消減焦慮。楊柳等[44]采用臨床試驗高頻經顱磁刺激聯合抗抑郁藥物氟西汀治療PSD并探討其治療效果，根據漢密爾頓抑郁量表評分的降低，得出經顱磁刺激聯合抗抑郁藥物治療安全有效，并且聯合治療比單純西藥治療起效更快的結論。裴裴和衛汨[45]分析常規抗抑郁藥物治療與高壓氧聯合抗抑郁藥物治療的療效差異，并比較治療后單胺類神經遞質在2組血清中水平的差異，結果顯示治療后，高壓氧組血清中單胺類神經遞質5-HT等高于單純藥物組，結論為高壓氧聯合抗抑郁藥物治療，能夠有效增加單胺類神經遞質在血清中的表達量，還能維持機體內環境的平衡。王俊仙等[46]觀察阿戈美拉汀聯合認知行為治療缺血性腦卒中后抑郁患者的療效，結論為阿戈美拉汀聯合認知行為干預可以改善患者抑郁、焦慮的負面情緒，可以降低患者卒中復發的概率，神經毒性與腸道毒性的不良反應也比較輕，提示西藥治療與心理治療相結合可能對卒中后抑郁患者的效果更好。

4 小結與展望

PSD是一種比較常見的精神類疾病，對患者認知功能、神經功能、心理、生理狀態都有較大的影響，同時給家庭成員及經濟支出造成一定的壓力，對社會和公共衛生亦造成較大的負擔。目前醫學界對于PSD有較多的研究與論述，治療方法比較豐富與多元，主要為對PSD發病機制的探索，根據患者總體特征、臨床癥狀、病情輕重、不良反應制定相應的治療方案，在治療中發揮中西醫各自的治療優勢。期望今后制定出更多安全高效的治療方案，探索一條中西醫相結合、行之有效的治療思路，幫助PSD患者恢復機體功能，緩解抑郁狀態，促進患者的康復。

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（2020-03-13收稿 責任編輯：芮莉莉）