PFNA聯合鎖定重建鋼板治療股骨粗隆間骨折的應用價值研究

程愛民，單清潔，郝光亮，尹君

(安徽中醫藥大學附屬太和中醫院骨一科，安徽 阜陽 236600)

社會老齡化的加劇導致老年人髖部骨折的發生率逐年上升，其中股骨粗隆間骨折占近50%，且患者1年內死亡率達15%～20%[1-2]。老年髖部骨折患者常伴有嚴重骨質疏松、高血壓、糖尿病、慢性肺部疾病等基礎疾病，一般病情較重，手術耐受性低，術后易發生與臥床有關的并發癥，嚴重影響患者預后。目前，關于老年股骨粗隆間骨折的治療一直存有爭議，對于不穩定型，多數學者提倡使用股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療[3]，但部分患者術后存在內固定失效。股骨近端鎖定鋼板(proximal femoral locking plate，LPFP)也是治療的有效方法之一，有避免股骨頸短縮、外側壁固定可靠等優點[4-5]，但PFNA聯合LPFP治療的研究報道較少。本研究旨在探討PFNA聯合鎖定重建鋼板治療股骨粗隆間骨折的應用價值，以期為臨床治療提供新的策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2020年6月安徽中醫藥大學附屬太和中醫院收治的80例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，根據治療方式不同分為觀察組和對照組，每組各40例。兩組患者年齡、體質指數(body mass index，BMI)、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

納入標準：(1)均符合骨粗隆間骨折相關診斷標準[6]，并經影像學確診；(2)骨折按AO分型 (A3型)；(3)均行手術治療；(4)年齡60～90歲；(5)臨床資料齊全者；(6)BMI=18～24 kg/m2。排除標準：(1)合并其他骨折者；(2)合并嚴重心、腦等系統性疾病者；(3)嚴重的電解質紊亂者；(4)合并惡性腫瘤者；(5)局部感染、凝血功能異常者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

患者常規心電監護下行腰麻或全麻后，對照組采用PFNA治療，具體如下：常規消毒后，于患髖外側大轉子頂點上方作3～4 cm切口；股骨近端開口、擴髓，G臂電透放置主釘，并將導針打入股骨頭內(正位透視導針位于股骨頭頸中下1/3，側位透視位于頭頸中央)；深度滿意后鎖緊旋刀，遠端用螺釘鎖定防旋；沖洗止血，常規縫合傷口。觀察組在對照組手術的基礎上聯合鎖定重建鋼板內固定治療，具體如下：復位外側壁骨塊，通過近端切口將鎖定重建鋼板預彎后縱行插入，固定外側壁骨塊；透視滿意后，逐層常規縫合傷口。

1.3 觀察指標

(1)常規指標：包括手術時間、術中出血量、負重時間及骨折愈合時間；(2)術后3個月及6個月關節功能恢復情況：采用髖關節Harris 評分評估，包括畸形(4分)、疼痛(44分)、活動度(5分)和功能性活動(功能及行走能力，47分)4個維度，共100分，評分越高表示髖關節功能愈好[7]；(3)炎性及氧化應激因子水平：術前和術后3周采集患者空腹靜脈血5 mL，3 000 rpm離心10 min，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清炎性因子白細胞介素1(interleukin-1，IL-1)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、α腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor α，TNF-α)及氧化應激因子去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、丙二醛和3-硝基絡氨酸修飾蛋白(3-nitrotyrosine modified protein，3-NT)水平，所用試劑盒購自上海雅培生物科技工程有限公司，操作嚴格按說明書進行；(4)術后不良事件發生率：包括延遲愈合、內固定松動、髖內翻、靜脈血栓等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者常規指標比較

觀察組患者手術時間及術中出血量高于對照組(P<0.05)；負重時間及骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者常規指標比較

2.2 兩組患者術后3個月及6個月關節功能恢復情況比較

觀察組患者術后3個月及6個月的疼痛、功能、行走能力、活動度和畸形評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后3個月及6個月關節功能恢復情況比較分)

2.3 兩組患者炎性因子水平比較

術前，兩組患者血清IL-1、IL-6及TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3周，兩組患者IL-1、IL-6及TNF-α水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者炎性因子水平比較

2.4 兩組患者氧化應激因子水平比較

術前，兩組患者NE、丙二醛及3-NT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3周，兩組患者NE、丙二醛及3-NT水平均降低(P<0.05)，但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者氧化應激因子水平比較

2.5 兩組患者術后不良事件發生率比較

觀察組患者術后不良事件總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術后不良事件發生率比較[n(%)]

3 討論

隨著老年人口及骨質疏松癥患者逐年增多，老年人發生股骨粗隆間骨折的風險也隨之增加[8]。目前，手術被認為是治療股骨粗隆間骨折的首選方案，但臨床仍缺乏廣泛推薦的手術方式。與動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)相比，PFNA具有操作簡單、術中出血量少及切口小等優點，是臨床廣泛應用的理想方法[9-10]。該法通過導針引導擴髓，可選擇長度和直徑適當的髓內釘插入髓腔，與股骨近端結構良好匹配，從而有效降低股骨劈裂風險，減少髓腔損傷[11]；此外，較強的抗剪切力及穩定性，還可有效分擔股骨粗隆內側負荷，但有時也會發生內固定失效，導致術后髖內翻、醫源性假性動脈瘤等并發癥的發生[12-13]。

髓內釘雖然是目前治療股骨轉子間骨折的主要方式，尤其在不穩定型的治療中顯示了較好的效果[14]，但越來越多的研究[15-17]表明，當股骨骨折累及外側壁時，髓內釘治療的失敗率及并發癥發生率均明顯增加，加之外側壁缺失導致的骨折不穩定性，還會影響手術效果。張世民[18]也發現，沒有損傷的外側壁可以支撐股骨頭頸的骨塊，防止其內翻和旋轉，并可有效減少頭頸螺釘的退出，而外側壁有粉碎時，如不進行有效的治療，則會增加術后并發癥的發生率。有研究[19-20]指出，PFNA治療時，可在股骨外側壁放置縱向小鋼板以增強側壁的支撐，并讓患者及早負重和活動，從而加快骨折愈合，降低并發癥和死亡率。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間和術中出血量高于對照組(P<0.05)；負重時間和骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)；術后3個月及6個月髖關節Harris 評分高于對照組(P<0.05)，表明PFNA聯合鎖定重建鋼板治療雖然手術時間延長，出血量增加，但因增強了側壁的支撐力，縮短了負重和骨折愈合時間，加快了患者術后關節功能的恢復。另外，股骨粗隆間骨折發生后，血液高凝及創傷后誘發炎癥應激反應是導致靜脈血栓等不良事件的重要因素。本研究發現，手術后3周，兩組患者炎癥因子IL-1、IL-6和TNF-α及氧化應激因子NA、丙二醛及3-NT水平均降低(P<0.05)，且觀察組IL-1、IL-6和TNF-α水平低于對照組(P<0.05)；觀察組患者術后不良事件總發生率低于對照組(P<0.05)，表明PFNA聯合鎖定重建鋼板治療股骨粗隆間骨折患者可有效降低機體炎癥反應，減少不良事件的發生，可能與其能更好促進骨折愈合，加快患者康復有關。

綜上，PFNA聯合鎖定重建鋼板治療能更快促進骨折愈合，改善關節功能，且能有效減輕炎癥反應，降低不良事件的發生率，值得臨床推廣。