俯臥位加壓CT定位像在無神經癥狀胸腰段骨折畸形愈合繼發后凸畸形矯形術中的意義

崔西龍，李貝貝，張偉，張旭，鄭國輝，于海洋，王宏亮

(1.阜陽市人民醫院骨科，安徽阜陽 236000；2.阜陽市第六人民醫院骨科，安徽阜陽 236000)

隨著社會發展和老齡化日趨嚴重，脊柱骨折發生率不斷升高[1]，如治療不及時或不恰當可導致脊柱畸形愈合并后凸畸形[2,3]，引起頑固性腰背部疼痛、神經損傷等并發癥[4]，嚴重影響患者生活質量。手術是治療胸腰段骨折畸形愈合并后凸畸形的有效方式，但如何制定手術方式尚存在爭議。近來年，脊柱后凸柔韌性(spinal flexibility,SF)已引起學者重視，本院采用俯臥位加壓CT定位像評估胸腰段骨折畸形愈合后凸畸形的嚴重程度，指導手術方案的選擇，以降低截骨級別、減少手術創傷[5]。但后凸畸形常合并神經壓迫，手術矯正畸形需同時解除神經壓迫，在統計截骨級別時若將減壓的操作納入截骨級別，不能準確地反映俯臥位加壓CT定位像對截骨級別的指導意義；另外，俯臥位加壓CT定位像對矯形效果的預測作用尚未見文獻報道。本研究回顧性分析無需神經減壓患者的臨床資料，進一步明確俯臥位加壓CT定位像對截骨級別的影響、臨床效果及對術后矯形效果的預測能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2016年12月～2018年7月本院收治的胸腰段骨折畸形愈合合并后凸畸形患者14例。納入標準：①既往有脊柱外傷病史，影像學檢查證實骨折畸形愈合；②影像學資料完整，包括術前站立位X線片、術前MRI、俯臥位加壓CT定位像、術后及末次隨訪時X線片；③頑固性腰背部疼痛，無神經性麻木、無力等神經損傷癥狀，MRI檢查排除神經壓迫。排除標準：①其他原因所致的脊柱后凸畸形，如退變性脊柱后凸、先天性脊柱后凸等；②既往有脊柱手術史；③合并其他內科疾病，不能耐受手術者；④伴有神經癥狀，MRI提示神經壓迫。14例中，男1例，女13例；年齡47～73歲，平均(65.6±7.2)歲。

1.2 影像學參數測量

俯臥位加壓CT定位像：根據張旭等[4]報道，行俯臥位脊柱全長CT定位像檢查。

局部后凸Cobb角(local kyphosis Cobb angle,LCKA)：在站立位側位片和俯臥位加壓CT位像上，上、下端椎為脊柱后凸傾斜度最大的椎體，于上端椎上終板和下端椎的下終板分別作一平行線，兩線夾角即為LKCA。

胸腰段后凸Cobb角(thoracolumbar kyphosis Cobb angle, TLK)：在站立位側位片和俯臥位加壓CT位像上，分別于T10上終板與L2下終板作平行線，兩線之間的夾角即為TLK。

SF值= (LKCA站立位-LKCACT定位) /LKCA站立位×100%。

矯正率=(LKCA站立位-LKCA末次隨訪)/LKCA站立位×100%。

1.3 統計處理

分析術前站立位、俯臥位加壓CT定位像，術后2周和末次隨訪的LKCA、TLK、截骨級別，術前、術后2周及末次隨訪的VAS評分、ODI指數等數據。術前、術后連續性數據的比較采用配對t檢驗，對術前站立位、俯臥位加壓CT定位像LKCA、SF與截骨級別行Pearson相關性分析；為進一步明確俯臥位加壓CT定位像判斷矯形效果的作用，對俯臥位加壓CT定位像LKCA、TLK、SF與末次隨訪LKCA、TLK、矯正率進行回歸分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均行矯形手術，其中未截骨2例，I級截骨1例，II級截骨4例，III級截骨3例，IV級截骨4例。術后隨訪時間23～42個月，平均(26.14±5.8)個月，LKCA、TLK等數據如表1。術后2周及末次隨訪時，VAS評分和ODI指數均較術前有顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

相關性分析顯示，術前站立位LKCA及俯臥位加壓CT定位像LKCA與截骨級別相關系數分別為0.73、0.88；SF與截骨級別(r=0.023;P>0.05)、畸形矯正率無關?；貧w分析顯示：俯臥位加壓CT定位像LKCA、TLK與末次隨訪時LKCA、TLK呈線性關系，線性方程分別為：LKCA末次隨訪=0.22×LKCACT定位+2.3(r=0.64;P<0.05)；TLK末次隨訪= 0.2268×TLKCT定位+1.8696(r=0.735;P<0.05)。

表1 14例患者基本資料

表2 14例患者手術前后的VAS評分和ODI指數變化

3 討論

隨著社會不斷發展，脊柱骨折發病率不斷增加，若處理不當可發生后凸畸形，導致腰背部疼痛、矢狀位失衡等，甚至引發神經損害，嚴重影響患者生活質量。手術矯形是緩解患者癥狀的主要方式。目前，手術指征尚存在爭議，鄭光彬等[6]認為后凸Cobb角>30°需手術治療；Gertzbein等[7]認為后凸Cobb>30°、腰背疼痛風險明顯增加，應手術干預；陳仲強等[8]認為，Cobb角>20°即有手術指征；而邱勇等[9]認為，TLK>30°、后凸畸形嚴重影響脊柱穩定性，可能出現神經損傷癥狀，應予以手術治療。目前多數學者主張綜合考慮患者癥狀及畸形狀態，徐文強等[3]認為應綜合考慮患者癥狀和畸形程度。本研究納入的14例患者術前均有頑固性腰背部疼痛，且保守治療無效，筆者認為患者臨床癥狀包括疼痛、神經損傷等，是手術治療的最主要適應證。

截骨是完成矯形的常用選擇，有Smith-Petersen截骨、Ponte 截骨、經椎弓根截骨(pedicle subtraction osteotomy,PSO)及全脊椎切除(vertebralcolumnresection,VCR)等。根據Schwab脊柱截骨矯形分級，截骨級別分為六級[10]：I級截骨為SP截骨；II級為Ponte截骨；III級為經椎弓根截骨；IV級為去除部分椎體及椎間盤；V級截骨為全脊椎切除；多節段全椎體截骨為VI級截骨。不同級別的截骨椎體范圍不同，矯形能力增強。單節段SP截骨可獲得10～15°矯正，Ponte截骨可獲得近30°的矯正，PSO可獲得30～45°的矯正。

目前，截骨級別的制定主要依據站立位X線片上測量的局部Cobb角。崔西龍等[11]認為，后凸畸形15°以下者，應采用SP截骨；15～25°者采用 Ponte截骨；25～40°者采用PSO截骨；VCR截骨因創傷大，出血多，且胸腰段骨折畸形愈合合并后凸畸形患者年齡大，基礎疾病多，因此較少應用。本研究采用俯臥位加壓CT定位像進行術前評估，患者俯臥位時，頂椎區加壓，后凸畸形獲得部分矯正，該部分矯正無需截骨。因此，與傳統站立位X線測量的角度相比，更能反映真正需截骨獲得的畸形矯正，從而降低截骨級別，本組有2例患者未截骨。

李貝貝等[5]認為，俯臥位加壓CT定位像制定的手術方案能降低截骨級別，但胸腰段骨折畸形愈合合并后凸畸形的手術目的除矯正畸形外，還應考慮解除神經壓迫，其納入的患者部分合并神經損傷，將解除神經壓迫的操作納入到截骨級別的制定中，不能真實反映俯臥位加壓CT定位像對截骨方案制定的影響。本研究通過MRI結合患者無神經損傷的臨床表現，排除了需要解除神經壓迫的手術操作，從而反映了俯臥位加壓CT定位像對截骨方案制定的影響。本研究14例患者的截骨級別與俯臥位加壓CT定位像測量的Cobb角相關性高于傳統站立位X線影像學參數，說明俯臥位加壓CT定位像能指導手術方案的制定。

黃嶺志等[12]研究認為，SF與矯正率有較強的相關性，回歸分析顯示呈線性關系，可預測矯正效果。周恒才等[13]研究認為，SF可預測老年退變性脊柱側彎的矯形效果。本研究表明柔韌性與矯正率無關，但俯臥位加壓CT定位像LKCA、TLK與末次隨訪LKCA、TLK具有明顯相關性，相關系數分別為0.64、0.735，回歸分析表明呈線性關系，線性方程分別為PLKCA=0.22×PCLKCA+2.3、PTLK=0.2268×PCTLK+1.8696。因此，術前CT定位像可準確預測術后LKCA及TLK。

總之，對于不伴有神經癥狀的胸腰段骨折畸形愈合合并后凸畸形患者，術前俯臥位加壓CT定位像可指導手術方案的制定，并能預測術后LKCA及TLK角。但本研究納入病例較少，隨訪時間短，納入的患者僅為無神經損傷患者，對于伴有神經損傷或其他類型后凸畸形，其臨床意義需進一步探討。本研究未將加壓定位像與站立位過伸、過屈位X線片進行對比，其對于全脊柱主要參數如矢狀位失衡、骨盆前后傾等的影響尚需進一步研究。