頸椎后路椎板切除融合手術后相關并發癥的獨立風險因素

李國偉，李文霞，仝允輝，王樂樂

(1.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南洛陽 471000；2.洛陽市欒川縣人民醫院骨科，河南洛陽 471500)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是脊柱外科的常見病，患者以頸肩痛、頭暈嘔吐、上肢麻木無力乃至行走有踩棉花感等為主要表現[1]，導致其功能受限、生活能力明顯下降。在臨床上，CSM的治療方案有保守和手術治療，但多數患者保守治療效果較差，手術減壓是解除脊髓壓迫、緩解臨床癥狀的主要手段[2]。頸椎后路椎板切除融合術(posterior cervical laminectomy and fusion,PCLF)是治療多節段CSM的經典術式，患者術后的減壓效果較好，頸椎功能障礙可獲得良好改善，且重建了手術節段的穩定性。但據文獻報道，約12.5%-16.9%的CSM患者接受PCLF術后出現相關并發癥[3-5]。本研究試通過回顧性分析多節段CSM手術患者的相關資料，以確定PCLF術后30 d內出現并發癥的潛在風險因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

共納入2015年7月-2019年7月接受PCLF手術的多節段CSM患者196例，其納入標準如下：①有四肢麻木無力、下肢行走時出現踩棉花感、胸部束帶感等頸脊髓損害表現，X線片提示存在頸椎管前后徑狹窄、椎體后緣骨質增生，MRI提示頸脊髓受壓；②多節段CSM病變；③手術方式為PCLF；④臨床資料齊全，無重大缺失。排除標準：①非CSM患者，如頸椎腫瘤或急性椎體骨折等；②采用頸前路手術或其他術式者；③臨床和影像學資料缺失，圍手術期記錄不全者。

1.2 手術方法

患者全麻，俯臥于手術床上，以頭架釘做頭部固定后，常規行術野皮膚消毒和鋪巾，作后正中切口，沿棘突切開皮膚、皮下組織和筋膜后，電刀將項韌帶切開，加深切口并將椎板上肌肉剝離，向兩側牽開軟組織，以尖嘴鉗將擬減壓節段的頸椎棘突兩側椎板于反折處開槽，術中注意以冰生理鹽水沖洗以確保術野的脊髓處于低溫條件下。將減壓節段的黃韌帶切開，并切除椎板、棘突，剔除軟組織，將減壓切除的自體骨制備成顆粒狀備用。術野中可見病變節段的脊髓呈明顯受壓變細表現，脊髓搏動消失；減壓后可見脊髓恢復搏動，且向后膨隆，受壓解除。對神經根管作探查、擴大處理。將2根長度合適的鈦棒預彎成形后，于減壓節段兩側椎弓根各擰入螺釘，X線透視確認螺釘位置理想，將鈦棒與螺釘連接固定并作后外側植骨。確認釘棒固定穩固、無松動后，留置引流管，逐層縫合切口，術畢?；颊咝g后應臥床休息1～2周，并以頸圍保護1～3個月左右。

1.3 相關資料收集

(1)人口學資料：包括年齡，性別，吸煙狀況(吸煙，從不吸煙，既往吸煙者)、保險類型(商業保險，醫療保險或未參保)，以及是否為翻修手術，術前麻醉風險ASA分級。(2)神經功能：行走狀態(可獨立步行，需輔助步行，不能步行)，是否存在運動障礙。(3)術前合并癥情況：包括糖尿病，冠心病，精神障礙，慢性腎臟疾病，慢性肺部疾病。(4)術前用藥情況：肌松劑，抗抑郁藥、抗焦慮藥，以及阿片類鎮痛藥的使用情況。(5)手術情況：包括融合椎體數，術中失血量，手術時間等。

1.4 并發癥統計

統計患者術后30 d內的并發癥發生情況，內科并發癥包括：尿路感染、貧血、血栓事件、心律失常、心跳驟停、肺炎、敗血癥和死亡。外科并發癥包括：術后吞咽困難、硬膜撕裂、手術部位感染、血腫形成、新的神經功能缺損、植入物移位和30 d內手術翻修等。總體并發癥被定義為存在內科并發癥、外科并發癥或兩者兼而有之。

1.5 研究方法

采用單因素分析和多因素回歸分析確定術后并發癥的預測因素。其中，單因素分析中，采用例數和百分率表示分類資料，采用卡方檢驗和Fisher精確檢驗進行分析；采用“均數±標準差”表示定量資料，采用t檢驗進行分析。多因素分析采用Logistic回歸模型進行處理，得出其P值、OR值和95%CI范圍。統計學工具采用SPSS 20.0軟件，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

196例患者術后30 d內，共發生相關并發癥51例，占比26.0%。急性失血性貧血7例(3.6%)，尿路感染5例(2.6%)，心律失常4例(2.0%)，肺炎2例(1.0%)，心臟驟停1例(0.5%)，術后30 d內死亡1例(0.5%)；術后新發神經功能缺損16例(8.2%)、硬膜囊撕裂11例(5.6%)，切口感染7例(3.6%)，3例(1.5%)內植物移位、需30 d內行翻修手術，其中6例同時合并有兩種并發癥。

將51例術后30 d內出現并發癥者作為并發癥組，另145例作為無并發癥組。兩組患者的行走狀態、術前服用阿片類鎮痛藥和術中失血量、手術時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組的性別、年齡、吸煙、保險類型、翻修手術、術前ASA分級、合并癥、術前其他用藥情況和融合椎體數等資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

對單因素分析中具備統計學意義的四項相關性因素進行賦值：行走狀態(獨立行走=1，輔助行走=2，不能行走=3)，服用阿片類鎮痛藥(無=0，有=1)，失血量和手術時間為連續數值。賦值后，引入Logistic回歸模型進行多因素分析，表2提示：術前服用阿片類鎮痛藥(OR=5.150)、術中失血量(OR=4.872)、手術時間(OR=5.181)是術后30 d內出現并發癥的獨立風險因素；獨立行走(OR=0.216)則是一項獨立保護因素。

表1 術后并發癥的單因素分析

表2 Logistic回歸分析

3 討論

CSM是脊柱外科常見病，保守治療對患者臨床癥狀的緩解有限，當脊髓壓迫較重或癥狀呈進行性加重時，臨床一般建議盡早采取手術減壓治療[6-7]。PCLF是多節段CSM較為經典的后路手術方案，在確保多節段減壓效果的同時，通過植骨內固定對頸椎局部穩定性進行了重建，遠期療效較好[8]。但據研究報道，PCLF術后可出現軸性疼痛、C5神經根麻痹和硬膜撕裂、內植物移位、切口或其他部位感染、急性失血性貧血等并發癥[9-10]。本文中所見的總體發生率為26.0%，高于文獻報道[11-12]?？紤]原因為：作者將術后相關的急性失血性貧血、尿路感染、心律失常、肺炎等內科并發癥也計算在內，導致總發生率偏高。上述并發癥雖然為外科手術中的共有常見問題，然而PCLF術后亦無法避免，對患者的康復進程也存在明顯影響，因此將其納入探討范疇亦實屬必要。

本研究結果發現，術前服用阿片類鎮痛藥、術中失血量、手術時間均是獨立的風險因素；獨立行走則是一項獨立保護因素。其中，阿片類鎮痛藥的OR=5.150，引起術后并發癥的風險相對較高。Jain等[13]的研究證實，術前服用阿片類藥物可導致腰椎融合術后并發癥的風險增高8倍。同時研究認為，阿片類受體被激活可干擾血管生成，使中性粒細胞與巨噬細胞向手術部位募集的過程受到延遲和抑制，并影響切口愈合所必需的神經肽分泌[14-15]，這可能是阿片類鎮痛藥對PCLF術后并發癥產生獨立影響的潛在機制。術中大量失血是脊柱圍手術期并發癥的公認危險因素[16-17]，本研究中，術中失血量的OR=4.872，提示風險系數也相對較高。大量失血對術后并發癥的不良影響可能通過以下途徑實現：(1)影響心臟、肺和腎臟的供血狀態，乃至對免疫系統造成不良影響，從而增加內科感染或心血管不良事件的風險；(2)術中大量失血是引起術后急性失血性貧血的主因之一；(3)此外，術中大量失血也提示手術造成的創傷性較大，術中引起硬膜撕裂或神經損傷等風險也較高。手術時間(OR=5.181)對PCLF術后的不良影響在于：手術時間較久，則術野的暴露時間久，可增加術后切口深部或淺部感染的風險；此外，手術時間較長則術中出血也相對較多，與前述觀點中的術中失血量所致風險產生明顯關聯；另外，手術時間較長者，提示手術操作較復雜，增加了術中不當操作導致的相關并發癥。

在本文中，步行狀態是一項獨立的保護因素，術前能獨立步行則可使PCLF術后并發癥的風險降低至0.216倍。既往研究也支持這一觀點[18]，該研究發現，術前行走障礙將增加脊柱手術后靜脈血栓事件的發生風險；雖然行走功能障礙是CSM的一項典型癥狀，但也可能是患者體質虛弱的一項觀察指標，此類人群術后易出現感染等并發癥。另外，部分CSM導致行走障礙的患者常伴有神經源性膀胱功能障礙，雖然PCLF手術可減壓脊髓神經受壓，從而使膀胱功能得以恢復，但若術后不完全減壓可能導致殘留排便障礙，增加術后尿路感染的概率。

綜上所述，術前服用阿片類鎮痛藥和術中大量失血、手術時間較長，均是PCLF術后30 d內并發癥的風險因素；術前給予“阿片類藥物洗脫”，提高手術熟練度、盡量減少手術時間和注意降低出血量，將有助于減少并發癥的發生。此外，術前獨立步行是降低術后并發癥發生率的有利因素，對于術前存在步行功能障礙者，制定合理的術后康復計劃可能是一項有益措施。