椎間孔鏡BEIS與TESSYS入路治療腰椎間盤突出癥的療效對比

宋建民，王欽，李妍

(皖北煤電集團總醫院疼痛科，安徽宿州 234000)

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤的退變、纖維環破裂導致髓核突出、壓迫神經，主要癥狀為腰痛及下肢痛，臨床一般采用保守緩解和手術治療控制病情。其中，BEIS入路作為一種在TESSYS基礎上改良的椎間孔鏡新手術方式，穿刺的傾斜角增大，椎間孔的適應證更寬泛，外科手術視野更開闊[1]。本文選取本院收治的腰椎間盤突出癥患者，對椎間孔鏡BEIS與TESSYS入路的療效進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》，并已獲得本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①符合《外科學》中關于腰椎間盤突出癥的診斷標準；②單節段L4-5或L5-S1突出，而且一般資料完整，無其他合并癥；③自愿配合研究，住院時間>3 d。排除標準：①不符合納入標準，合并精神疾病者；②腰椎滑脫、感染等患者；③復發型和其他節段突出。手術指征：①經過保守治療6個月以上無效或者加重；②明顯的神經根壓迫癥狀。

本研究納入2017年5月～2019年4月在本院疼痛科住院的60例腰椎間盤突出癥患者，采用隨機數字表法均分為觀察組和對照組各30例，觀察組實施椎間孔鏡BEIS入路治療，而對照組采用椎間孔鏡TESSYS入路治療。觀察組患者的平均年齡、性別及突出類型與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，如表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 椎間孔鏡BEIS入路

患者取側臥位，標記棘突中線，C臂機透視定位L4-5、L5-S1間隙，對腰部穿刺側臥位進行體表定位，患側在上，L4-5、L5-S1向患側旁開后正中線10～12 cm，向頭側2-3 cm，標記穿刺點。穿刺點皮膚及深筋膜給予2%利多卡因60 mg逐層浸潤麻醉，麻醉成功后，術前再次核對患者信息，經C臂機透視確認穿刺針位于上關節突尖及下椎體后上角。確認穿刺針位置滿意后，在關節突周圍用0.75%的例多卡因麻醉，并將穿刺針緊貼上關節突前側置入椎間盤，部分患者用髓核造影劑對椎間盤進行染色，插入導桿，將導桿旋轉使導桿尖部對準上關節突，用五級骨鉆將上關節突上部前段逐步打磨，擴大椎間孔，直至套管足以進入椎間孔。關節突骨面磨平后，將工作套管置于C臂機透視下，正位見工作管尖端到達棘突線，側位見工作管尖端到達椎體后緣。

1.2.2 椎間孔鏡TESSYS入路

患者取側臥位，腰部后凸，使椎間隙后側充分打開，擴大穿刺三角區面積，在前后X線透視下用克氏針沿腰椎中點標定一條縱線，沿椎間隙中心標定一條橫線，兩條線的交點為椎間盤的中心點。在外側X線透視下，沿椎間盤傾斜方向標定椎間盤的一條側線，側線與椎橫線的交點為穿刺點，其中L4-5或L5-S1穿刺點位于棘突中線外約12 cm處。根據椎間孔的大小和形狀，椎間孔越小、身體越胖，穿刺點越外側。用0.75%利多卡因進行局部浸潤麻醉，在C臂機前后位置透視下，用18號穿刺針按術前標定椎間盤方向，配合腰部皮膚表面成30°角度穿刺，當穿刺觸及到達椎弓根內緣時，調整穿刺方向和角度，逐漸將穿刺針向前推入安全三角區的纖維環，穿刺尖突破纖維環時，能感覺到尖端有突破感。兩組患者術后給予抗炎，止痛，第1天臥床休息，第2天下地進行挺腰活動，10 d后手術切口拆線，1個月內活動需佩戴腰圍，指導患者康復訓練。

治療后第1個月每隔1周電話隨訪了解患者狀況，治療后6個月門診復查核磁共振，了解椎間盤情況；隨訪時間12個月。

1.3 統計學方法

2 結果

兩組患者手術后，VAS評分、ODI指數、JOA評分的組間、組內比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，如表2所示。觀察組的神經根痛、椎間盤炎、硬膜囊損傷、復發率等數據與對照組比較，總發生率的組間差異有統計學意義(P<0.05)，如表3所示。兩組患者的手術時間、椎間高度變化值、住院時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，如表4所示。觀察組患者的優良率96.67%略高于對照組的86.67%，差異有統計學意義(P<0.05)，如表5所示。

表2 兩組患者手術前后相關評分比較

表3 兩組患者兩種入路安全性評價比較[n(%)]

表4 兩組患者手術相關指標比較分析

表5 兩組患者臨床療效的評價分析[n(%)]

3 討論

YESS技術從安全三角區直接進入椎間盤通道，從內向外清除髓核，其優點是對腰椎管血管和神經根的損傷較小，但操作范圍較窄，局限性較大[1]。TESSYS提出的思路是通過擴大的椎間孔直接將突出的椎間盤切除，并能實現外傾和髓內核摘除，比YESS技術的適應證更廣泛[2]。最初，TESSYS技術中使用的鉸刀或圓鋸非常鋒利，易造成神經根損傷等。之后一些學者不斷更新和改進TESSYS，將環鋸等鋒利工具改為鈍頭安全骨鉆，并發明了一種新型定位針可以安全準確地定位，使技術更加成熟[3]。

在TESSYS的基礎上，BEIS入路為一種新的手術方式，穿刺的傾斜角增大，椎間孔的適應證更寬泛、外科手術視野更開闊[4]。其優勢在于：可隨時保持醫生與患者的交流，不損傷神經根，內鏡向尾側傾斜有利于尾側游離髓核的處理[5]。與TESSYS技術相比，BEIS技術具有以下優點：①上關節突起和下位椎體后緣線為基準線進行適當調整；②將上關節突起前外側緣部分骨質去除以擴大椎間孔，擴大至中線，進一步增加了可操作空間[6]。BEIS技術專利器械使用骨鉆、定位器等，降低了手術難度[7]。比較兩種術式，側路椎間孔鏡BEIS技術適應證更廣，術野擴張空間適合腰椎間盤突出癥合并黃韌帶鈣化等[8]。但目前有報道，在內鏡下切開去除黃韌帶可導致局部粘連或瘢痕組織形成；同時，椎間隙途徑引起較大風險神經根和硬膜損傷的是側路椎孔[9-10]。BEIS技術作為一種新手術入路，與傳統TESSYS技術相比，其最明顯的優點是具有優越的連續效果，在改善患者椎間盤方面更有效，可有效緩解患者癥狀且安全可靠，具有實際應用價值。在本研究中，椎間孔鏡BEIS與TESSYS入路均為腰椎間盤突出癥的有效術式，但BEIS入路療效較好且安全性較高。

本研究存在以下不足：首先，本研究未設置盲法，因此仍存在一定的偏倚風險；其次，本研究為單中心臨床研究，納入的樣本量較少，仍需后續加大樣本量并進行多中心臨床研究；最后，本研究的臨床隨訪時間較短，仍需臨床長期隨訪觀察。