基于影像學(xué)的頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)療效影響因素分析

林金堆

(廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院脊柱外科，福建廈門(mén) 361000)

頸后路減壓內(nèi)固定術(shù)是治療脊髓型頸椎病的常用術(shù)式，后路單開(kāi)門(mén)擴(kuò)大成形術(shù)主要解除脊髓壓迫，緩解肢體癥狀，聯(lián)合微型鈦板固定可降低椎板成形術(shù)再關(guān)門(mén)的發(fā)生率，保持椎板開(kāi)門(mén)形態(tài)，維持近遠(yuǎn)期療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率[1]。但報(bào)道稱(chēng)，頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)優(yōu)良率為76.23%～96.12%，提示仍有少部分患者無(wú)法獲得滿(mǎn)意的臨床療效。既往報(bào)道指出，術(shù)前多種影像學(xué)參數(shù)均可能對(duì)該手術(shù)預(yù)后效果造成影響，例如脊髓漂移距離、脊髓橫截面積等[2-3]。本研究納入70例患者，以全面評(píng)估影像學(xué)參數(shù)對(duì)頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)療效的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月～2020年8月本院收治的70例脊髓型頸椎病患者，均采用頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；經(jīng)影像檢查確診為脊髓型頸椎病；肢體無(wú)力、麻木等典型癥狀明顯；患者自愿接受手術(shù)治療；手術(shù)方式為后路單開(kāi)門(mén)擴(kuò)大成形術(shù)聯(lián)合微型鈦板固定；影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)根型頸椎病或頸椎外傷患者；頸椎先天性發(fā)育畸形或既往有手術(shù)治療史；合并頸椎腫瘤、結(jié)核等其他疾病。其中男41例，女29例；年齡34～76歲，平均(58.31±8.12)歲；病程7～28個(gè)月，平均(12.99±3.81)個(gè)月；單節(jié)段患病4例，兩節(jié)段12例，多節(jié)段54例。

1.2 研究方法

手術(shù)方法以多節(jié)段患病為例：患者全麻后取俯臥位，雙肩部、雙髂前上棘墊空，頭低位，暴露全頸部，頭部固定。常規(guī)消毒、鋪巾，沿C2棘突下緣作直至C7下緣的縱形切口，分離皮下組織，直至暴露C3～C7椎板至兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。手術(shù)減壓各患病節(jié)段，以癥狀較重的一側(cè)作為開(kāi)門(mén)側(cè)，于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣、椎板外側(cè)緣采用高速磨鉆進(jìn)行開(kāi)槽標(biāo)記，將棘突突起部分小心磨除，磨透開(kāi)門(mén)側(cè)椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨并采用超薄型槍式咬骨鉗咬除，可見(jiàn)硬脊膜囊暴露。開(kāi)門(mén)側(cè)的對(duì)側(cè)作為鉸鏈側(cè)，骨皮質(zhì)采用高速磨鉆磨成“V”字骨槽，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)、松質(zhì)骨保留并作為門(mén)軸鉸鏈。向門(mén)軸側(cè)將各椎板逐個(gè)小心掀起，同時(shí)清除粘連，充分減壓后取長(zhǎng)度、規(guī)格適宜的微型鈦板，明確位置后采用自攻螺釘將兩端分別固定在側(cè)塊及突根部。透視明確固定位置良好后，沖洗切口、止血、負(fù)壓引流，清點(diǎn)器械、逐層縫合切口。

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用JOA評(píng)分(17分制)[4]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能變化。JOA評(píng)分改善率=手術(shù)前后差值/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%，>75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為可，<25%為差；優(yōu)和良者納入優(yōu)良組，可和差者納入可差組。測(cè)量?jī)山M患者各項(xiàng)影像學(xué)參數(shù)[5]：①術(shù)前Cobb角:作C2、C7下終板垂線，兩垂線夾角為Cobb角；②壓迫物最大徑：MRI T2加權(quán)橫斷面上進(jìn)行測(cè)量；③脊髓漂移距離：測(cè)量術(shù)前、術(shù)后椎體后緣、脊髓中點(diǎn)間距，脊髓漂移距離=術(shù)后距離-術(shù)前距離；④椎管侵占率：(壓迫節(jié)段各致壓物矢狀徑之和/相應(yīng)椎管矢狀徑之和)×100%；⑤有效椎管率：繼發(fā)性椎管矢狀徑與椎體矢狀徑的比值；⑥受壓節(jié)段；⑦脊髓橫截面積：MRI T2加權(quán)橫斷面圖上測(cè)得的實(shí)際脊髓面積。對(duì)優(yōu)良組和可差組之間進(jìn)行上述影像學(xué)參數(shù)的單因素分析后，再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

70例患者術(shù)后，療效優(yōu)32例，良26例，可10例，差2例；優(yōu)良組、可差組的術(shù)前Cobb角、壓迫物最大徑、脊髓漂移距離、椎管侵占率、有效椎管率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組受壓節(jié)段、脊髓橫截面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。二元Logistic回歸分析顯示，壓迫物最大徑、脊髓漂移距離、椎管侵占率是頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)療效的影響因素，見(jiàn)表2。

表1 不同療效患者影像參數(shù)的單因素分析

表2 不同療效患者影像參數(shù)的多因素分析

典型病例：

圖1 患者，男，56 歲，脊髓型頸椎病，接受頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)治療。a:術(shù)前側(cè)位X線片顯示頸椎生理曲度改變，骨質(zhì)增生；b:術(shù)前 MRI 顯示C3～C7椎間盤(pán)突出，后方脊髓受壓；術(shù)后6個(gè)月手術(shù)療效評(píng)價(jià)為可，JOA改善率48%。c:術(shù)后6個(gè)月側(cè)位X線片示內(nèi)固定在位，無(wú)斷裂、移動(dòng)；d:術(shù)后6個(gè)月MRI顯示C3～C5椎管獲得有效減壓，C5～C7脊髓漂移距離較短。

3 討論

脊髓型頸椎病是常見(jiàn)也是較為嚴(yán)重的一種頸椎病類(lèi)型，單開(kāi)門(mén)擴(kuò)大成形術(shù)能夠直接擴(kuò)大椎管體積，去除脊髓致壓物，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收以及神經(jīng)功能改善，但存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的不足，配合微型鈦板固定可達(dá)到降低椎板成形術(shù)再關(guān)門(mén)發(fā)生率的作用，有助于維持近遠(yuǎn)期療效[6-7]。本研究70例患者術(shù)后6個(gè)月獲得了82.86%的治療有效率，其中12例患者療效未達(dá)優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)，且單因素分析發(fā)現(xiàn)，優(yōu)良組、可差組的術(shù)前Cobb角、壓迫物最大徑、脊髓漂移距離、椎管侵占率、有效椎管率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示影像改變可能對(duì)術(shù)后近期療效產(chǎn)生顯著影響。

多因素二元Logistic回歸分析顯示，壓迫物最大徑、脊髓漂移距離、椎管侵占率是頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)療效的影響因素，說(shuō)明壓迫物越大、脊髓漂移距離越短、椎管侵占率越大，則術(shù)后療效不佳的風(fēng)險(xiǎn)更大。關(guān)于壓迫物對(duì)手術(shù)療效的影響，筆者認(rèn)為，致壓物直徑較大的受壓節(jié)段，往往是突出椎間盤(pán)、后骨化后縱韌帶最早突破脊髓代償能力的節(jié)段，這可能是其影響術(shù)后功能恢復(fù)的主要原因[8]。張立華等[9]進(jìn)一步對(duì)脊髓型頸椎病MRI矢狀位圖像的觀察顯示，最大致壓物壓迫的脊髓往往存在髓內(nèi)高信號(hào)表現(xiàn)，預(yù)示該節(jié)段脊髓可能存在水腫、軟化，甚至壞死、囊性改變等病理性變化，術(shù)后恢復(fù)能力更差。另外，椎管侵占率也是頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)療效的重要影響因素，其機(jī)制與上述觀點(diǎn)大致一致，椎管侵占率越大提示矢狀位上脊髓受壓程度越高，越容易導(dǎo)致受壓脊髓水腫、軟化甚至壞死等，影響術(shù)后恢復(fù)效果[10]。上述結(jié)果對(duì)為脊柱外科醫(yī)師提供了更加準(zhǔn)確及科學(xué)的指導(dǎo)，對(duì)于脊髓受壓程度過(guò)高、致壓物直徑較大的患者，可考慮前后路聯(lián)合手術(shù)，以獲得充分減壓；或考慮針對(duì)致壓物較大的1～2個(gè)節(jié)段進(jìn)行前路手術(shù)，但相關(guān)報(bào)道較少，有待進(jìn)一步探討。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為脊髓漂移距離在脊髓型頸椎病預(yù)后影響中扮演了重要角色，認(rèn)為脊髓有效的向后方漂移是獲得有效后路減壓的影像學(xué)基礎(chǔ)[11]。Tao等[12]的分析顯示，脊髓漂移距離≥3mm才能夠在單開(kāi)門(mén)擴(kuò)大成形術(shù)后有效地緩解脊髓壓迫，獲得滿(mǎn)意的臨床療效，本研究所得結(jié)論與之觀點(diǎn)大致相符。但也有學(xué)者認(rèn)為，脊髓漂移距離過(guò)大者的C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，關(guān)于脊髓漂移距離安全有效的上限、下限值，還有待增加樣本量、優(yōu)化實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，進(jìn)一步探討。